1、神经病学神经病学 王炅王炅 广州医学院附属武警医院内科教研室广州医学院附属武警医院内科教研室 脑血管疾病脑血管疾病 概述概述 脑血管疾病脑血管疾病 由各种原因导致的急慢性脑血管由各种原因导致的急慢性脑血管病变。病变。脑卒中脑卒中 由于急性脑循环所致的局限或全面性由于急性脑循环所致的局限或全面性脑功能缺损综合征或称急性脑血管病事件。脑功能缺损综合征或称急性脑血管病事件。19951995年脑血管疾病分类（简表）年脑血管疾病分类（简表）短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 （6 6）其他）其他 1 1颈动脉系统颈动脉系统 （7 7）原因未明）原因未明 2 2椎椎-基底动脉系统基底动脉系统 椎椎-基底动脉
2、供血不足基底动脉供血不足 脑卒中脑卒中 脑血管性痴呆脑血管性痴呆 1 1蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 高血压脑病高血压脑病 2 2脑出血脑出血 颅内动脉瘤颅内动脉瘤 3 3脑梗死脑梗死 颅内血管畸形颅内血管畸形 （1 1）动脉粥样硬化性血栓性脑梗死）动脉粥样硬化性血栓性脑梗死 脑动脉炎脑动脉炎 （2 2）脑栓塞）脑栓塞 其他动脉疾病其他动脉疾病 （3 3）腔隙性梗死）腔隙性梗死 颅内静脉病、静脉窦及脑部静脉颅内静脉病、静脉窦及脑部静脉血栓形成血栓形成 （4 4）出血性梗死）出血性梗死 颅外段动脉疾病颅外段动脉疾病 （5 5）无症状性梗死）无症状性梗死 脑血管应用解剖 脑血管的特点脑血管的特点
3、脑的动脉来自脑的动脉来自颈内动脉颈内动脉和和椎动脉椎动脉，两者在脑底吻合，两者在脑底吻合成成Willis环。环。行程极弯曲，是无搏动的主要原因。行程极弯曲，是无搏动的主要原因。脑动脉壁很薄，类似颅外同等大小的静脉。脑动脉壁很薄，类似颅外同等大小的静脉。WillisWillis环环 大脑前动脉、颈内动脉、大脑后动脉、前交通大脑前动脉、颈内动脉、大脑后动脉、前交通动脉、和后交通动脉组成；动脉、和后交通动脉组成；前交通动脉沟通双侧大脑前动脉；前交通动脉沟通双侧大脑前动脉；后交通动脉使颈内动脉或大脑中动脉与大脑后后交通动脉使颈内动脉或大脑中动脉与大脑后动脉沟通；动脉沟通；对颈内动脉与椎对颈内动脉与椎-
4、基底动脉系统之间，特别是基底动脉系统之间，特别是两侧大脑半球的血液供应有重要的调节和代偿两侧大脑半球的血液供应有重要的调节和代偿作用。作用。WillisWillis环示意图环示意图 组成组成 大脑后动脉大脑后动脉 后交通动脉后交通动脉 颈内动脉颈内动脉 大脑前动脉大脑前动脉 前交通动脉前交通动脉 脑的静脉和硬脑膜窦无静脉瓣。脑的静脉和硬脑膜窦无静脉瓣。脑毛细血管的内皮为紧密连结，无窗孔，周脑毛细血管的内皮为紧密连结，无窗孔，周围被胶质细胞的足板包绕，构成血脑屏障，除围被胶质细胞的足板包绕，构成血脑屏障，除在松果体、下丘脑的正中隆起、垂体后叶、延在松果体、下丘脑的正中隆起、垂体后叶、延髓极后区、
5、后连合、终板和脉络丛等处例外。髓极后区、后连合、终板和脉络丛等处例外。脑血管变异甚多，尤其脑底动脉环。脑血管变异甚多，尤其脑底动脉环。脑的血液供应脑的血液供应 来自颈内动脉系统和椎来自颈内动脉系统和椎-基底动脉系统，脑动基底动脉系统，脑动脉在脑实质中反复分支直至毛细血管，然后逐脉在脑实质中反复分支直至毛细血管，然后逐渐汇集成静脉。脑的深、浅静脉先回流至硬膜渐汇集成静脉。脑的深、浅静脉先回流至硬膜窦，再经颈内静脉等回心。窦，再经颈内静脉等回心。颈颈内内动动脉脉 椎椎动动脉脉 脑的动脉系统 基基底底动动脉脉 脑部各动脉分支脑部各动脉分支 脑的动脉系统脑的动脉系统 顶枕沟为界或以小脑幕为界顶枕沟为界
6、或以小脑幕为界 颈内动脉系统颈内动脉系统 约于甲状软骨上缘或平对第四颈椎起自颈总动约于甲状软骨上缘或平对第四颈椎起自颈总动脉。沿咽侧壁上升至颅底，经颈静脉管至颅腔，脉。沿咽侧壁上升至颅底，经颈静脉管至颅腔，通过海绵窦进入蛛网膜下腔。通过海绵窦进入蛛网膜下腔。供应眼部和大脑半球前供应眼部和大脑半球前3/53/5部分（额叶、颞叶部分（额叶、颞叶、顶叶和基底节）的血液。、顶叶和基底节）的血液。主要分支主要分支 眼动脉（供应眼部血液）眼动脉（供应眼部血液）脉络膜前动脉（供应苍白球和内囊后肢、大脑脚、脉络膜前动脉（供应苍白球和内囊后肢、大脑脚、海马结构、视束和外侧膝状体等处）海马结构、视束和外侧膝状体等
7、处）后交通动脉后交通动脉 大脑前动脉大脑前动脉 大脑中动脉大脑中动脉 颈 内 动 脉 的 分 支 眼动脉眼动脉 颈内动脉的海绵窦部颈内动脉的海绵窦部 颈内动脉的脑部颈内动脉的脑部 大脑前动脉大脑前动脉 大脑中动脉大脑中动脉 后交通动脉后交通动脉 颈内动脉颈内动脉 大 脑 前 动 脉 的 分 段 及 其 分 支 额极动脉额极动脉 眶额内侧动脉眶额内侧动脉 胼胝体缘动脉胼胝体缘动脉 旁中央动脉旁中央动脉 楔前动脉楔前动脉 胼周动脉胼周动脉 Callosomarginal artery 大大脑脑前前动动脉脉供供血血区区的的断断层层表表现现 大脑前动脉供血区大脑前动脉供血区 皮层支皮层支 供应大脑半球
8、内侧面前供应大脑半球内侧面前3/43/4和额顶叶和额顶叶背侧面上背侧面上1/41/4部皮质及皮质下白质；部皮质及皮质下白质；深穿支深穿支 供应内囊前肢、尾状核、豆状核前部供应内囊前肢、尾状核、豆状核前部和下丘脑和下丘脑 大 脑 中 动 脉 分 支 眶额外侧动脉眶额外侧动脉 额升动脉额升动脉 中央沟动脉中央沟动脉 中央前沟动脉中央前沟动脉 中央后沟动脉中央后沟动脉 顶后动脉顶后动脉 角回动脉角回动脉 颞前动脉颞前动脉 颞中动脉颞中动脉 颞后动脉颞后动脉 大大脑脑中中动动脉脉供供血血区区的的断断层层表表现现 大脑中动脉供血区大脑中动脉供血区 皮层支皮层支 供应大脑半球背外侧面的前供应大脑半球背外侧
9、面的前2/32/3，包，包括额叶、顶叶、颞叶和岛叶；括额叶、顶叶、颞叶和岛叶；深穿支深穿支 供应内囊膝部和后肢前供应内囊膝部和后肢前2/32/3，壳核、，壳核、苍白球及尾状核的血液。苍白球及尾状核的血液。脑脑 动动 脉脉 的的 分分 支支 皮质支：营养大脑皮质及其皮质下的髓质。中央支：营养基底核、内囊和间脑。行程行程 锁骨下动脉第一段发出，向上穿第锁骨下动脉第一段发出，向上穿第61颈椎横颈椎横突孔、寰枕后膜和枕骨大孔入颅，至延髓脑桥沟处突孔、寰枕后膜和枕骨大孔入颅，至延髓脑桥沟处与对侧同名动脉合成基底动脉。与对侧同名动脉合成基底动脉。椎椎-基底动脉系统基底动脉系统 椎-基底动脉的分支 小脑后下
10、动脉小脑后下动脉 小脑前下动脉小脑前下动脉 小脑上动脉小脑上动脉 迷路动脉迷路动脉 基底动脉基底动脉 脑桥动脉脑桥动脉 大脑后动脉大脑后动脉 椎动脉的主要分支椎动脉的主要分支 脊髓前、后动脉脊髓前、后动脉 延髓支延髓支 小脑后下动脉小脑后下动脉 起自椎动脉或基起自椎动脉或基底动脉下底动脉下1/31/3段，供应延髓背外侧段，供应延髓背外侧、小脑蚓部和小脑半球下部的血、小脑蚓部和小脑半球下部的血液。液。基底动脉主要分支基底动脉主要分支 旁正中动脉旁正中动脉 供应脑桥基底部中线两旁供应脑桥基底部中线两旁的楔形区域；的楔形区域；短旋动脉短旋动脉 供应脑桥基底部外侧区和小供应脑桥基底部外侧区和小脑中、上
11、脚；脑中、上脚；长旋动脉长旋动脉 如小脑前下动脉、小脑上动如小脑前下动脉、小脑上动脉，供应脑干及小脑半球。脉，供应脑干及小脑半球。（5）大脑后动脉大脑后动脉：绕大脑脚后行跨至小脑幕上经胼：绕大脑脚后行跨至小脑幕上经胼胝体压部下方进入距状沟分为距状沟动脉和顶枕动胝体压部下方进入距状沟分为距状沟动脉和顶枕动脉。脉。大大脑脑后后动动脉脉供供血血区区的的断断层层表表现现 大脑后动脉供血区大脑后动脉供血区 皮层支皮层支 供应大脑半球后部包括枕叶和颞叶底部；供应大脑半球后部包括枕叶和颞叶底部；深穿支深穿支 供应脑干、丘脑、海马和膝状体等；供应脑干、丘脑、海马和膝状体等；脉络丛动脉脉络丛动脉 供应第三脑室和
12、侧脑室的脉络丛；供应第三脑室和侧脑室的脉络丛；脑静脉系统脑静脉系统 浅静脉浅静脉 大脑上静脉大脑上静脉 上矢状窦上矢状窦 大脑中静脉大脑中静脉 海绵窦海绵窦 大脑下静脉大脑下静脉 海绵窦海绵窦 深静脉深静脉 大脑大静脉大脑大静脉(GalenGalen静脉静脉)大脑内静脉大脑内静脉 基底静脉基底静脉 收集大脑半球收集大脑半球 静脉血液静脉血液 引流大脑半球深部引流大脑半球深部结构、脑室脉络丛结构、脑室脉络丛和间脑的静脉血和间脑的静脉血 大脑浅静脉大脑浅静脉 基底静脉（基底静脉（Rosenthal静脉）静脉）大脑前静脉和大脑中深静脉在前大脑前静脉和大脑中深静脉在前穿质处合成，行向后内，沿视束穿质处
13、合成，行向后内，沿视束腹侧，绕大脑脚，经内、外侧膝腹侧，绕大脑脚，经内、外侧膝状体之间，汇入大脑大静脉。状体之间，汇入大脑大静脉。脑血流量的调节脑血流量的调节 脑质量占体重的脑质量占体重的2%2%-3%3%；脑流量为脑流量为800800-1000ml/min1000ml/min，占每分心搏出量的，占每分心搏出量的20%20%；葡萄糖和氧耗量占全身供给量的葡萄糖和氧耗量占全身供给量的2020-50%50%；脑血流量与脑灌注压成正比，与脑血管阻力成反比；脑血流量与脑灌注压成正比，与脑血管阻力成反比；当平均动脉压介于当平均动脉压介于6060-160mmHg160mmHg之间时，脑血管平滑肌之间时，脑
14、血管平滑肌可以随着血压的变化相应地收缩或舒张，从而维持脑可以随着血压的变化相应地收缩或舒张，从而维持脑血流量的稳定，这就是脑血流量的自动调节作用血流量的稳定，这就是脑血流量的自动调节作用（BaylissBayliss效应效应）；）；高血压患者自动调节范围的上、下限均上移，对低血高血压患者自动调节范围的上、下限均上移，对低血压耐受能力减弱。压耐受能力减弱。脑血液供应的特点脑血液供应的特点 脑血流量大，耗氧量多 脑血流量自动调节机制 血流量分布不均 灰质白质 不同部位组织对缺血、缺氧损害 敏感性不同 阻断血流30秒后，脑代谢即会发生改变 1分钟后，神经元功能活动停止 脑动脉闭塞导致供血区缺血超过5
15、分钟后，即可 出现梗死 脑组织对缺血、缺氧损伤非常敏感脑组织对缺血、缺氧损伤非常敏感 血管壁病变血管壁病变 动脉粥样硬化 高血压性动脉硬化 动脉炎、先天性血管病 心脏及血液动力学改变心脏及血液动力学改变 血液成分改变及血液流变学异常血液成分改变及血液流变学异常 其他其他 血管外因素血管外因素 颅外栓子颅外栓子 脑血管病的病因脑血管病的病因 心绞痛心绞痛:稳定性稳定性 不稳定性不稳定性 心心肌肌梗梗塞塞 外周动脉疾病外周动脉疾病:间歇性跛行间歇性跛行 静息痛静息痛 坏疽坏疽 坏死坏死 卒中和卒中和 TIA 血栓形成血栓形成 示意图示意图 脑血管疾病的危险因素及其预防脑血管疾病的危险因素及其预防
16、高血压高血压 心脏病心脏病 糖尿病糖尿病 TIATIA和脑卒中史和脑卒中史 吸烟、酗酒吸烟、酗酒 高脂血症高脂血症 积极治疗原发病积极治疗原发病 良好的生活方式良好的生活方式 无法干预因素无法干预因素 高龄、性别、种族、高龄、性别、种族、气候、卒中家族史气候、卒中家族史 脑血管疾病的预防脑血管疾病的预防 一级预防：又称病因性预防或根本性预防，针对没有一级预防：又称病因性预防或根本性预防，针对没有发生过脑血管意外的人群，预防或治疗可干预的危险发生过脑血管意外的人群，预防或治疗可干预的危险因素。因素。通过早期改变不健康的生活方式，积极控制各种可控通过早期改变不健康的生活方式，积极控制各种可控危险因素，达到使脑血管病不发生或推迟发生的目的。危险因素，达到使脑血管病不发生或推迟发生的目的。脑血管病一级预防脑血管病一级预防 高血压高血压 措施：限盐、减少脂肪摄入、减轻体重、适当运动、减少饮酒、坚持降压治疗。目标 控制在140/90mmHg以下，合并糖尿病或肾病者，在130/80mmHg以下。吸烟吸烟 高脂血症高脂血症 糖尿病糖尿病 心房纤颤心房纤颤 合并高血压、左心功能不全或年龄超过合并高血压、