1、东阳镇卫生院慢病管理实施方案 东阳镇卫生院慢病管理工作方案 随着经济的开展、生活方式的改变和老龄化的加速，高血压病、糖尿病等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率致死率高，严重影响患者的身心健康，给个人、家庭和社会带来沉重的负担，因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病防治的中心在基层，基层慢病防治的工作好坏直接关系到慢病制度的效果。为此，我院将慢病防治工作纳入重点管理工程，根据上级要求，特制定今年的慢病管理工作方案。 一、工作目标 1.建立慢病根底信息系统，利用现有网络对高血压、糖尿病患者进行摸底登记建档工作，制度慢病管理工作制度，由副院长分管此项工作责任落实到人，配备专职人员具体执行
2、。 2.加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，首先在全镇成立一个“两病自我管理小组，乡医为指导医生，经过培训学习进行自我管理、提高防治效果及生活质量，每年进行4次面对面随访、指导。 3.加强健康教育和健康促进，定期开展高血压糖尿病专题知识讲座及群众宣传，普及居民高血压糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。 4.建立高血压糖尿病档案管理系统。 二、建档目标工作 1.建立居民健康档案，建档率要到达95%。 2.建立高血压、糖尿病患者的健康档案，高危人群的管理登记，应有随访记录，治疗记录及健康教育记录。 三、.培训 按照高血压防治基层实用标准、中国高血压防治指南、中国糖尿病防治指南对村卫生室医生进行培训，提高对高血压糖尿病的管理质量。 四、过程评估、效果评估 高血压、糖尿病建档动态管理情况、随访管理、双向转诊执行情况、35岁以上患者首诊测血压开展情况，就诊患者的满意度等。高血压糖尿病防治知识知晓率，相关危险行为改变率，血压、血糖的控制情况和药物标准治疗情况等进行评估。 五、督导考核 1.我院对村卫生室督导考核，及时反响考核意义及时改进工作。 2.各村卫生室要制定工作制度、工作流程质量控制等规章制度加强自我检查。 东阳卫生院公共卫生科
