1、 产后出血产后出血 及羊水栓塞及羊水栓塞 北京大学人民医院产科北京大学人民医院产科 王山米王山米 2007.11.292007.11.2912.812.8 孕产妇死亡死因顺位孕产妇死亡死因顺位 （2005年年 47.7/1047.7/10万万）农农 村村 53.8/1053.8/10万万 产科出血产科出血 49.2%49.2%合并心脏病合并心脏病 9.2%9.2%羊水栓塞羊水栓塞 9.2%9.2%妊高妊高 8.7%8.7%城城 市市 25.0/1025.0/10万万 产科出血产科出血 27.5%合并心脏病合并心脏病 13.7%妊高妊高 11.8%羊水栓塞羊水栓塞 7.8%农村地区孕产妇死亡率是
2、城市的农村地区孕产妇死亡率是城市的2.2倍倍 识 别 关 1 出血量的准确测量出血量的准确测量 2 加强第四产程的观察记录加强第四产程的观察记录 产后出血量产后出血量 监监 测测 产后出血量评估产后出血量评估(一）一）1 1、称重法：、称重法：失血失血ml =ml =总量（称重）总量（称重）-原纱布原纱布量量/1.05(/1.05(血液比重血液比重)产后出血量评估（二）产后出血量评估（二）2、面积法面积法:双层单双层单:16cmx17cm/10ml16cmx17cm/10ml 单层单单层单:17cmx18cm/10ml17cmx18cm/10ml 四层纱布垫四层纱布垫:11cmx12cm/10
3、ml 11cmx12cm/10ml 10cmx10cm/10ml10cmx10cm/10ml 15cmx15cm/15ml15cmx15cm/15ml 事先测算！事先测算！3、血红蛋白、红细胞压积测定血红蛋白、红细胞压积测定 HCTHCT30%30%以下以下 或或 Hb Hb 5050-70g/L 70g/L 出血出血 估计估计1000ml1000ml 下降下降1g1g约失血约失血 400ml400ml-500ml500ml 产后出血量评估（三）产后出血量评估（三）产后出血量评估（四）产后出血量评估（四）4、休克指数休克指数:脉搏脉搏/收缩压收缩压（mmHg)mmHg)SI=0,5 SI=0,
4、5 无休克无休克 SI=0,5SI=0,5-1.0 20%1.0 20%（500500-750ml)750ml)SI=1.0 20SI=1.0 20-30%(100030%(1000-1500ml)1500ml)SI=1.5 30SI=1.5 30-50%(150050%(1500-2500ml)2500ml)SI=2.0 50SI=2.0 50-70%(2500ml 70%(2500ml 3500ml)3500ml)轻度失血轻度失血 失血量失血量 20%2000ml 产后出血量评估（五）产后出血量评估（五）5、羊水压积法羊水压积法:羊水与血液瓶中羊水与血液瓶中 放入肝素放入肝素12500u1
5、2500u（1 1支）支）测定羊水及血的测定羊水及血的HCTHCT 公式换算公式换算:羊水中血量羊水中血量=总羊水和血混合量总羊水和血混合量 x x 羊水中羊水中HCTHCT 产前血产前血HCT X 100%产后出血量评估（六）产后出血量评估（六）6 中心静脉压中心静脉压（CVPCVP）的监测的监测 CVPCVP的正常值为的正常值为6 61212cmHcmH2 2OO；CVPCVPCVP1515 cmcm HH2 2OO 水潴留水潴留 防止过多补液加重心肺负担防止过多补液加重心肺负担。目测法与客观测定比较目测法与客观测定比较 目测法比客观测定少目测法比客观测定少48%48%正常人群出血量正常人
6、群出血量 小于小于20%20%（800ml800ml）可处于休克可处于休克 实验证实：实验证实：产妇出血可以在产妇出血可以在1000ml1000ml左右代偿左右代偿 适当补充晶体液体即可！适当补充晶体液体即可！加强第四产程的观察记录加强第四产程的观察记录 1 1 生命体征的观察：生命体征的观察：血压、脉搏血压、脉搏-休克指数！休克指数！2 2 膀胱和尿量的观察：膀胱和尿量的观察：尿潴留？容量不足？尿潴留？容量不足？3 3 子宫高度监测：子宫高度监测：宫腔积血？宫腔积血？4 4 阴道出血：阴道出血：2 2-1 1-1 1（200200-100100-100ml)100ml)如果产后出血超过如果产
7、后出血超过2:1:12:1:1 即接产时即接产时 200ml200ml，产后产后2 2小时内小时内 100ml100ml，产后产后2 2小时小时-2424小时小时 100ml 100ml 积极寻找出血原因！积极寻找出血原因！产后产后2 2小时的观察记录表小时的观察记录表 时间时间 产后产后时间时间 血压血压 脉搏脉搏 宫底宫底 阴道阴道出血出血量量 排尿排尿情况情况 新生新生儿情儿情况况 签签 名名 1515分分 3030分分 1 1小时小时 2 2小时小时 休克的早期识别休克的早期识别 1 1 正常脉压差在正常脉压差在 3030-40mmHg40mmHg 出血量出血量800ml800ml 脉
8、压差脉压差 20mmHg20mmHg 或收缩压或收缩压 80mmHg80mmHg 或既往血压高时，或既往血压高时，收缩压降低收缩压降低2020-30mmHg30mmHg 休克的早期识别休克的早期识别 2 2 伴随的其它症状和体症：伴随的其它症状和体症：苍白（特别是内眼睑、手掌和口周）；苍白（特别是内眼睑、手掌和口周）；皮肤湿冷；皮肤湿冷；呼吸急促（呼吸急促（3030次次/分）；分）；焦虑、意识模糊或昏迷；焦虑、意识模糊或昏迷；尿量少：尿量少：25ml/hs 30%30%（1500ml)1500ml)产后出血致休克的程度产后出血致休克的程度 代偿代偿 轻度轻度 中度中度 重度重度 失血量失血量m
9、lml%5005001000 1000 101015%15%10001000 1500 1500 151525%25%15001500 2000 2000 252535%35%200020003000 3000 353545%45%收缩压收缩压 变化变化 无无 轻度下降轻度下降 8080-100mmHg100mmHg 明显下降明显下降 7070-80mmHg80mmHg 极度下降极度下降 5050-70mmHg70mmHg 临床表临床表现现 心悸、心悸、头晕、头晕、心率加速心率加速 乏力、乏力、出冷汗、出冷汗、心率加速心率加速 无力、无力、少尿少尿 晕厥、晕厥、无尿、无尿、呼吸困难呼吸困难 处
10、处 理理 关关 1 抗休克抗休克 2 迅速寻找出血原因迅速寻找出血原因 1 1 抗休克抗休克 积极补充血容量积极补充血容量 补充血容量补充血容量 原则上应该用原则上应该用全全血血-补充血容量，补充血容量，至少补充总失血量的至少补充总失血量的1/21/2-2/32/3 尽量维持尽量维持收缩压收缩压在在8080-90mmHg90mmHg以上、以上、尿量尿量在在30ml/30ml/小时以上小时以上 补充血容量时需要注意的问题补充血容量时需要注意的问题 快速快速补充血容量！补充血容量！积极补充积极补充血液成分血液成分！，！，保证组织细胞的正常功能保证组织细胞的正常功能 在产后出血患者注意补充在产后出血
11、患者注意补充凝血因子凝血因子，以防以防DICDIC的发生的发生 补充血容量种类补充血容量种类 晶体溶液晶体溶液 胶体溶液胶体溶液 血液血液 生理盐水、乳酸林格氏液、生理盐水、乳酸林格氏液、碳酸氢钠林格氏液、高张盐水碳酸氢钠林格氏液、高张盐水 低或中分子右旋糖酐、白蛋白、低或中分子右旋糖酐、白蛋白、血浆、代血浆制品血浆、代血浆制品,贺斯等贺斯等 1000ml1000ml液体输入液体输入 在体内的分布情况在体内的分布情况mlml 细胞内细胞内 细胞间细胞间 血管内血管内 5%5%葡萄糖葡萄糖 600 255 85600 255 85 盐水、林格氏液盐水、林格氏液 -100 875 225100 8
12、75 225 血浆血浆 500 500500 500 血血 0 0 10000 0 1000 补充血容量输液速度补充血容量输液速度 晶体溶液晶体溶液 最初最初1515-2020minmin 输入输入10001000mlml，第一小时至少第一小时至少2 2L L。半小时后评价半小时后评价:休克症状改善休克症状改善,继续继续1 1L L/6/6-8h8h滴注；滴注；休克症状无改善，休克症状无改善，输血。输血。胶体溶液胶体溶液 输晶体溶液输晶体溶液1 1-2 2L L 胶体溶液胶体溶液0.50.5-1 1L L。血液血液 原则上原则上HbHb5050-70g/L70g/L、HCT24%HCT24%时
13、输血。时输血。HCTHCT达到达到30%30%时效果较好时效果较好。失血量失血量 晶体晶体 胶体胶体 血液血液 41%3 1 1.5 3000ml 补充补充80%的血的血 补充血容量的溶液比例补充血容量的溶液比例 全血全血500500mlml 提升提升血液指标值血液指标值 HCT3HCT3-4%4%RBCRBC250ml250ml 血浆血浆250250ml ml 纤维蛋白原纤维蛋白原150150mgmg 血小板血小板5050mlml 输血注意事项输血注意事项 3u3u库血库血+1u+1u新鲜血；新鲜血；4 4-5u5u库血库血+1u+1u新鲜冰冻血浆，新鲜冰冻血浆，800ml800ml血血 +
14、10%10%葡萄酸钙葡萄酸钙10ml10ml +地塞米松地塞米松10mg10mg。无新鲜血时：无新鲜血时：库血库血 +凝血酶原复合物凝血酶原复合物400400-800u800u （400u/400u/瓶）瓶）+纤维蛋白原纤维蛋白原3 3-6g iv6g iv。浓缩红细胞血浆全血浓缩红细胞血浆全血 2 2 积极寻找出血原因积极寻找出血原因 针对病因针对病因 有效止血！有效止血！胎儿娩出后出血胎儿娩出后出血 胎盘因素？胎盘因素？立即取出胎盘，立即取出胎盘，查胎盘查胎盘 宫缩乏力宫缩乏力 产道损伤产道损伤 凝血功能凝血功能 1 1 病史病史 2 2 体征体征 3 3 宫缩剂应用宫缩剂应用 认真检查软
15、产道认真检查软产道子宫下段、宫颈子宫下段、宫颈穹窿及阴道穹窿及阴道 1 1 病史病史 2 2 凝血状况凝血状况 始终警惕：血压与出血量始终警惕：血压与出血量 不成比例的休克不成比例的休克 羊水栓塞？腹腔内出血羊水栓塞？腹腔内出血？宫缩乏力出血加强宫缩 1 1 1 按摩按摩 宫缩乏力出血加强宫缩2 2 2 药物止血药物止血:（1 1）缩宫素）缩宫素:60U:60U 过量过量催产素受体饱和催产素受体饱和抗利尿作用抗利尿作用 促宫缩作用没有相应增加促宫缩作用没有相应增加 催产素催产素10U im10U im（3 3-55起效），经腹子宫底注！起效），经腹子宫底注！持续持续3030-6060分钟分钟
16、催产素催产素 20u20u-40u+40u+平衡液平衡液500500-1000ml iv1000ml iv 4040-6060滴滴/min/min，立即起效，立即起效，1515-60 60 渐加强；滴完后渐加强；滴完后2020，渐减效。，渐减效。半衰期半衰期1 1-6 6分钟分钟 。宫缩乏力出血加强宫缩3 2 2 药物止血药物止血:（2)2)麦角新碱麦角新碱 ：作用于宫颈与宫体：作用于宫颈与宫体 0.2mg/0.2mg/次次 2 2-5 5小时重复小时重复 iv iv 慢推慢推 或或 im im 最多最多 2 2次次 1010秒起作用，维持秒起作用，维持4 4小时小时 妊高病、心肺并发症、过敏者禁用！妊高病、心肺并发症、过敏者禁用！宫缩乏力出血加强宫缩4 2 2 药物止血药物止血:（3 3）前列腺素制剂：）前列腺素制剂：卡孕拴卡孕拴 (PGF(PGF2 2)0.50.5-1mg 1mg 肛门用药肛门用药 米索前列醇米索前列醇 (PGE(PGE1 1)200200-600600gg 口服、阴道、肛门用药口服、阴道、肛门用药 副反应副反应 短暂短暂发抖和发热发抖和发热 米索含服与麦角新碱肌