1、 胸部X线基础病变诊断思路 成县人民医院 放射科 苏美灵 2018.04.16（北京呼吸影像学习班有感及总结）呼吸器官大部呼吸器官大部分位于胸部，分位于胸部，是全身自然对是全身自然对比最好的部位比最好的部位之一，因此胸之一，因此胸部部X线检查应线检查应用最多用最多 熟悉正常解剖辨别异常熟悉正常解剖辨别异常 从一张胸片出发 肺门 肺纹理 心脏 第一节第一节 检查技术检查技术 X线检查线检查 CT检查检查 MRI检查检查 PET检查检查 超声检查超声检查 一、一、X线检查线检查胸部透视胸部透视 Chest fluoroscopy 优点（优点（advantages）任意转动病人从不同方向观察 动态观
2、察心脏膈和两肺等的运动功能 方法简便经济 适宜于体检或普查 缺点（缺点（disadvantages）不易发现细微病变 不能作永久记录 一、一、X线检查线检查胸部摄影胸部摄影 常用体位常用体位：后前位后前位 侧位侧位 特殊体位特殊体位 前弓位前弓位 后前位后前位 前后位胸片前后位胸片 适用不能站立者适用不能站立者 后前位后前位 方法 照片质量要求：包括全部胸廓 两侧胸锁关节间隙对称 两侧肩胛骨不与肺野重迭 透过气管能看清1-4胸椎 肺的对比度、密度、清晰度良好，能清晰显示肺纹理的细微结构 照片号码、左右标志齐全 正常男性胸片正常男性胸片 正常女性胸片正常女性胸片 右位心 侧位侧位 方法要点：患侧
3、靠胶片方法要点：患侧靠胶片 用于全面观察病变形态与病变定位用于全面观察病变形态与病变定位 右侧位右侧位 侧位帮助病变定位侧位帮助病变定位 前弓位前弓位 主要适用于肺尖、锁骨重叠区、右中叶病主要适用于肺尖、锁骨重叠区、右中叶病变等的观察变等的观察 优点：优点：能显示较细小的肺部病变能显示较细小的肺部病变 照片可作永久记录照片可作永久记录 缺点缺点 不能观察胸部器官的活动功能不能观察胸部器官的活动功能 也不能观察有无肺门舞蹈、纵也不能观察有无肺门舞蹈、纵 隔摆动等病理情况隔摆动等病理情况 不能任意转动病人观察不能任意转动病人观察 费用较大费用较大 胸部摄影优缺点胸部摄影优缺点 一、一、X线检查线检
4、查特殊检查特殊检查 体层摄影：体层摄影：气管、支气管 高千伏摄影：高千伏摄影：100kv以上的电压摄片 可减少胸壁软组织及肋骨等对肺内病变的干扰，对气管大支气管病变、纵隔病变、尘肺及被胸壁与纵隔组织遮盖的肺部病变显示较清楚 一、一、X线检查线检查造影检查造影检查 支气管造影支气管造影 肺动脉造影肺动脉造影 主动脉造影主动脉造影 支气管动脉造影支气管动脉造影 平片平片VS支气管造影支气管造影 肺动脉造影肺动脉造影 主动脉造影主动脉造影 支气管动脉造影支气管动脉造影 第二节第二节 正常影像学表现 （一）胸廓：（一）胸廓：软组织：软组织：胸锁乳突肌（胸锁乳突肌（sterno-mastoid musc
5、le）、锁骨上皮肤皱褶）、锁骨上皮肤皱褶（skin reflection over the clavicle）、胸）、胸大肌（大肌（pectoral muscle major）、）、女性乳房及乳头（女性乳房及乳头（female breast and nipple）骨骨 胳：肋骨（胳：肋骨（ribs）、肩胛骨）、肩胛骨（scapula）、锁骨（）、锁骨（clavicle）、胸骨、）、胸骨、胸椎（胸椎（thoracic spine）一、正常X线表现 肋骨先天变异肋骨先天变异 颈肋（颈肋（cervical rib）叉状肋（叉状肋（bifurcation of rib）肋骨联合（肋骨联合（fusion
6、 of rib）（二）（二）气管气管 60-85 支气管支气管 由气管分出的各级分枝，一级支气管，即左、右主支气管。右主支气管：较短而粗，长约2.5cm，直径约1.42.3cm，与气管纵轴的延长线约成2030角；约在第5胸椎下缘进入肺门，分为三支进入各相应的肺叶，即上叶、中叶和下叶支气管.左主支气管：较细而长，长约5cm，直径约1.01.5cm，与气管纵轴成4045角，左侧支气管约在第6胸椎处进入肺门，分为上、下叶支气管。左主支气管与右主支气管相比较，前者较细长，走向倾斜；后者较粗短，走向较前者略直，所以异物多进入右侧。解剖分级 人的支气管（第1级）至肺泡约有24级分支。支气管经肺门入肺，分为
7、叶支气管（第2级），右肺3支，左肺2支。叶支气管分为段支气管（第34级），左、右肺各10支。段支气管反复分支为小支气管（第510级）继而再分支为细支气管（第1113级），细支气管又分支为终末细支气管（第1416级）。从叶支气管至终末细支气管为肺内的导气部。终末细支气管以下的分支为肺的呼吸部，包括呼吸细支气管（第1719级）、肺泡管（第2022级）、肺泡囊（第23级）和肺泡（第24级）。？（三）肺 1.肺野（肺野（lung field）：概念：含空气的肺在胸片上所显示的透明区域，两肺概念：含空气的肺在胸片上所显示的透明区域，两肺野透明度相同，吸气时透明度增高；影像学术语，不野透明度相同，吸气时透
8、明度增高；影像学术语，不同于肺叶。同于肺叶。三带：内、中、外带三带：内、中、外带 三野：上、中、下野三野：上、中、下野 2.肺叶 肺叶（肺叶（lobe）：）：右肺三叶，水平裂与斜裂分隔右肺三叶，水平裂与斜裂分隔 左肺二叶，斜裂分隔左肺二叶，斜裂分隔(左侧略高左侧略高)X线表现线表现 叶间裂走向及叶间裂走向及X线表现线表现 斜裂：斜裂：右侧 起第五后肋 向前下 止前肋膈角后23cm 左侧 起第四后肋 向前下 止前肋膈角后23cm 横裂：横裂：由右肺外缘向肺门水平行走 约位于第四前肋间水平？副叶副叶-奇叶奇叶 在胚胎血管发育过程中，奇静脉未移向正中，奇静脉弓位置特别低，把右肺尖压向下方并进入右上肺
9、内，于是肺组织沿奇静脉周围发育；同时奇静脉压迫胸膜，形成一条往下较深的皱襞，称奇裂，奇裂将肺尖变成分叉状形成奇叶 奇叶奇叶-下副叶下副叶 由下副裂将内基底段分隔成独立的肺叶而成，以右侧多见，而左下副叶因心影遮盖常不易发现。后前位胸片下副裂自膈面内侧向内上斜行达肺门，呈一弧线状影，下副裂的内侧为下副叶。下副叶是先天性肺囊肿和支气管扩张的好发部位。其他副叶其他副叶 后副叶：由后副裂在下叶背段下缘呈水平方向深入，把下叶背段分隔为独立的肺叶而成。左中副叶：由左横副裂把左肺舌叶分隔为独立的肺叶而成。后副叶后副叶 由后副裂把下叶背段分隔为独立的肺叶而成 3.肺段（segment）肺叶由肺叶由2-5个肺段组
10、成个肺段组成 肺段间有肺段静脉和结缔组织隔开肺段间有肺段静脉和结缔组织隔开 正常时正常时X线不能显示肺段界限线不能显示肺段界限 单独某肺段病变时可见肺段轮廓，呈园锥单独某肺段病变时可见肺段轮廓，呈园锥形，形，尖端朝肺门尖端朝肺门 肺段名称与相应支气管一致肺段名称与相应支气管一致 右侧 上叶 1 尖支 2后支 3前支 中间支气管 中叶 4 外支 5 内支 下叶 6背支 7内基底支 8 前基底支 9外基底支 10后基底支 左侧 上叶 上部支气管12尖后支 3前支 下部支气管4上舌支 （舌部）5下舌支 下叶 6背支 78内前基底支 9外基底支 10后基底支 两侧支气管分支及差异两侧支气管分支及差异
11、3.肺段 右肺上叶尖段右肺上叶尖段 外段外段 内段内段 背段背段 内基底段内基底段 前基底段前基底段 外基底段外基底段 后基底段后基底段 尖后段尖后段 前段前段 上舌段上舌段 下舌段下舌段 背段背段 前内基底段前内基底段 外基底段外基底段 后基底段后基底段 后基底段？肺小叶肺小叶 每个细支气管连同它的各级分支和肺泡构成的底朝表面，尖指肺门的锥体形结构称之，每肺约有5080个 肺实质与肺间质肺实质与肺间质 肺实质：指肺内各级支气管及其终端的肺泡结构，即与肺内空气接 触的腔隙和管壁。肺间质：为肺泡间、终末气道上皮以外的支持组织。包括结缔组织及血管、淋巴管、神经等。4.肺门（hilum）4.肺门（h
12、ilum）肺门组成：肺门组成：主要为肺动脉与静脉主要为肺动脉与静脉 肺门阴影（hilar shadow）：肺动、静肺动、静脉、支气管和淋巴组织等的复合投影，脉、支气管和淋巴组织等的复合投影，X X线表现：线表现：纵隔两侧的高密度阴影（左侧略高）纵隔两侧的高密度阴影（左侧略高）1：气管：气管 2：右主支气管：右主支气管 3：右肺动脉：右肺动脉 4：上肺静脉下后干：上肺静脉下后干 5：右下肺动脉干：右下肺动脉干 6：肺门角：肺门角 7：中间段支气管：中间段支气管 8：右上肺静脉：右上肺静脉 9：右下肺静脉：右下肺静脉 10：左肺动脉弓：左肺动脉弓 11：舌叶动脉：舌叶动脉 12：左下肺动脉：左下肺
13、动脉 13：左上肺静脉：左上肺静脉 14：左下肺静脉：左下肺静脉 Angiographie pulmonaire 动脉期动脉期 静脉期静脉期 肺门肺门（hilum hilum）肺门肺门（hilum hilum）5.肺纹理 定义：在充满气体的肺野，可见自肺门向外放射分布的树枝状影，称为肺纹理。组成：主要为肺动脉主要为肺动脉 粗到细，有分支，粗到细，有分支，树枝状分布，树枝状分布，外带细少外带细少 肺纹理肺纹理(lung markings)（四）纵隔：范围与组成 范围范围 位于胸骨之后，胸椎之前，两肺之间位于胸骨之后，胸椎之前，两肺之间 组成组成 心脏、大血管、气管、支气管、心脏、大血管、气管、支
14、气管、淋巴组织、胸腺、神经、脂肪等淋巴组织、胸腺、神经、脂肪等 纵隔分区 意义：在于判断纵隔肿瘤定位意义：在于判断纵隔肿瘤定位 分区：常用九分法、六分法、四分法分区：常用九分法、六分法、四分法 四分法四分法 上纵隔 下纵隔：前纵隔 中纵隔 后纵隔 此种分法临床及放射诊断学家最常用，即在胸骨角与第此种分法临床及放射诊断学家最常用，即在胸骨角与第4胸椎间盘间连一虚线，此线以上为上纵隔区，此区较狭窄，胸椎间盘间连一虚线，此线以上为上纵隔区，此区较狭窄，许多临床学家不再将其进一步划分。此虚线以下为纵隔区。许多临床学家不再将其进一步划分。此虚线以下为纵隔区。下纵隔以心包为界。进一步将下纵隔分为三个区。心
15、包前下纵隔以心包为界。进一步将下纵隔分为三个区。心包前缘为（下）前纵隔区，心包后缘以后为（下）后纵隔区，缘为（下）前纵隔区，心包后缘以后为（下）后纵隔区，心包前后缘之间则为（下）中纵隔区。心包前后缘之间则为（下）中纵隔区。五分法五分法 纵隔的五区分法也为常用分区方法之一。在纵隔四分区方法基础上，以气管为界，气管前为前上纵隔区，气管后为后上纵隔区。心胸比值（率）：正心胸比值（率）：正常心胸比率等于或小于常心胸比率等于或小于0.5（50%），最大不），最大不超过超过0.52。心脏增大分。心脏增大分度为度为0.510.55轻度，轻度，0.560.60中度，中度，0.60以上重度。以上重度。左心室 影
16、响心脏大血管影响心脏大血管 形态形态、大小的生理因素大小的生理因素 1根据体型分为（生理分型）：横位心：矮胖体格，心纵轴与水平面夹角0.5 斜位心：适中体型，夹角约450，心胸比率0.5 垂位心：夹角450，心胸比率0.5 2年龄：如婴幼儿心影呈球形，老人呈横位 3呼吸：如深吸气心影趋垂位，深呼气趋横位 4体位：如立位心影伸长，仰卧位横径加大 （五）胸膜（五）胸膜（五）胸膜（五）胸膜 壁层壁层 脏层脏层 胸膜腔胸膜腔 肺尖帽肺尖帽 肺尖帽为肺尖部的帽状病变，常由肺或胸膜纤维化向下牵拉胸膜外脂肪所致，也可能是慢性缺血导致的脏层胸膜透明斑形成的结果。其发生率随年龄增大而升高。也曾见于主动脉破裂所致血肿或其他位于壁层胸膜外或胸膜腔内的并发感染或肿瘤的积液者。X 线表现：常呈密度均匀的软组织影，覆盖于肺尖上面（一侧或两侧），下缘锐利或不规则，厚度不一，可厚达30 mm。膈膈 膈为一向上隆凸的薄肌，位于胸、腹腔之间，封闭胸廓下口。膈穹窿右高左低，最高点分别位于右第4，左第5肋间隙，膈上面覆以隔胸膜筋膜、壁胸膜或心包壁层，隔着胸膜与肺底相邻，中央部与心包愈着。膈下面右半与右半肝在内叶，膈下面左半与