1、第六章 常见各系统急症 全国高职高专护理专业规划教材全国高职高专护理专业规划教材 急危重症护理学急危重症护理学 刘晓红刘晓红 一、呼吸困难一、呼吸困难 一、呼吸困难 第一节第一节 呼吸系统急症呼吸系统急症 【定义定义】指患者感到空气不足、呼吸费力指患者感到空气不足、呼吸费力，客观表现呼吸活动用力（重者，客观表现呼吸活动用力（重者辅助呼吸肌也参与活动，甚至出辅助呼吸肌也参与活动，甚至出现紫绀）并有呼吸频率、深度与现紫绀）并有呼吸频率、深度与节律的异常。节律的异常。一、呼吸困难一、呼吸困难 1 1、肺源性、肺源性 1 1）上呼吸道疾病）上呼吸道疾病 2 2）支气管疾病）支气管疾病 3 3）胸廓与胸
2、膜疾病）胸廓与胸膜疾病 4 4）纵膈疾病）纵膈疾病 2 2、心源性、心源性 3 3、中毒、中毒 4 4、血源性、血源性 5 5、神经、精神因素、神经、精神因素 (一一)病因和发病机制病因和发病机制 1、病史与诱因、病史与诱因 病史：病史：循环系统病史 心源性呼吸困难 呼吸系统病史 肺源性呼吸困难 诱因：诱因：过敏原接触、用力屏气、毒物接触史 深静脉血栓的高危因素 (二)病情评估 2、临床表现、临床表现 端坐呼吸 有时表现为夜间阵发性呼吸困难 伴随症状：1 1）呼吸困难伴发热）呼吸困难伴发热 2 2）呼吸困难伴一侧胸痛）呼吸困难伴一侧胸痛 3 3）呼吸困难伴咳痰咯血）呼吸困难伴咳痰咯血 通过血氧
3、饱和度、血压、心率、有无异常呼吸音、体位、皮肤颜色判断呼吸困难的严重程度。(三)病情判断 1、救治原则：、救治原则：保持呼吸道通畅 纠正缺氧和（或）二氧化碳潴留 给氧，保证重要脏器的供氧 纠正酸碱失调(四)救治与护理 2、护理措施：（1）即刻护理 保持呼吸道通畅，给予氧导管或面罩给氧 随时做好建立人工气道的准备（2）体位 坐位或半坐位 减少疲劳（3）病情观察 血压、心率、血流动力学 血氧饱和度、缺氧程度 （4）用药护理 伴呼吸道感染：广谱抗生素 静脉给药 伴呼吸道痉挛：解痉药物、平喘 雾化吸入（5）心理护理 二、窒息 指气流进入肺脏受阻或吸入气缺氧导致的呼吸停止或衰指气流进入肺脏受阻或吸入气缺
4、氧导致的呼吸停止或衰竭状态。一旦发生窒息，呼吸暂停竭状态。一旦发生窒息，呼吸暂停1 1分钟后，心跳就会停止，分钟后，心跳就会停止，危及生命，需立即采取相应措施，积极抢救危及生命，需立即采取相应措施，积极抢救。第一节第一节 呼吸系统急症呼吸系统急症 (一)病因和发病机制 1.1.机械性窒息机械性窒息 因机械作用引起呼吸障碍，如自缢、异物堵塞呼吸道、急性喉头水肿等造成的窒息。2.2.中毒性窒息中毒性窒息 如一氧化碳中毒等。3.3.病理性窒息病理性窒息 如脑循环障碍引起的中枢性呼吸停止；新生儿缺氧窒息；溺水和肺炎引起的窒息等。1.1.气道阻塞的判断气道阻塞的判断 患者可通过病史、胸部平片或者纤 维支
5、气管镜判定引起窒息的不同原因。2.2.临床表现临床表现 窒息时，患者表现为吸气性呼吸困难，烦 躁不安、呼吸急促或者不能呼吸、严重发绀，吸气时 可出现“四凹症”（锁骨上窝、胸骨上窝、肋间窝及 剑突下软组织）、呼吸音减弱或消失严重时可失去知 觉。(二)病情评估与判断 2.2.临床表现临床表现 根据气道是否完全阻塞分为:（1 1）气道不完全阻塞：）气道不完全阻塞：患者可有咳嗽或者喘息无力，呼 吸困难，面色、口唇发绀。（2 2）气道完全阻塞：）气道完全阻塞：患者面色可呈青紫或者暗灰色，不 能说话及呼吸，很快呼吸停止，失去知觉。如不快速 解除窒息，将很快导致脑死亡。(二)病情评估与判断 1.1.救治原则
6、救治原则 保持呼吸道通畅是关键。气道不完全阻塞患者，应积极对症治疗，尽早解除呼吸道阻塞。气道完全阻塞的患者，要立即解除窒息，做好紧急情况下环甲膜穿刺或气管切开的准备。(三)救治与护理 2.2.护理措施护理措施 （1）即刻护理：迅速解除窒息因素，保持呼吸道通畅。给氧，必要时立即建立人工气道，给予人工呼吸或者机械通气。备好急救物品：吸引器、喉镜、呼吸机、气管切开等。（2）颈部受扼的救护：应立即松解或剪开颈部的扼制物或绳索。呼吸停止立即进行人工呼吸，如患者有微弱呼吸可给予高浓度吸氧。(三)救治与护理 （3）气管异物的处理：对于呼吸道异物引起窒息患者可采取heimlich手法或者经内镜（纤维支气管镜、
7、支气管镜、喉镜）取出异物。（4）严密观察病情变化：随时注意患者咳嗽、呼吸等全身情况的改变。给与心电、血压、呼吸、血氧饱和度监护，遵医嘱采取动脉血做血气分析。（5）心理护理：安慰患者，避免紧张情绪的刺激。嘱患者安静休息，避免剧烈活动。(三)救治与护理 三、重症哮喘 由多种细胞及细胞组分参与的慢性气道炎症性病变，气由多种细胞及细胞组分参与的慢性气道炎症性病变，气道反应性增高，从而导致反复发作的喘息、气促，胸闷和道反应性增高，从而导致反复发作的喘息、气促，胸闷和(或或)咳嗽等症状，多伴有广泛而多变的气流阻塞，常发生在咳嗽等症状，多伴有广泛而多变的气流阻塞，常发生在夜间和夜间和(或或)凌晨。凌晨。第一
8、节第一节 呼吸系统急症呼吸系统急症 (一)病因和诱因 哮喘的病因还不十分清楚，患者个体过敏体质及外界环境的影响是发病的危险因素。1 1遗传因素（过敏体质）遗传因素（过敏体质）哮喘多在遗传基础上受体内外某些因素激发。2 2环境因素（激发因素）环境因素（激发因素）（1）吸入：吸入过敏原（2）感染因素（3）食物：如鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等。（4）气候：气温、湿度、气压等改变。（5）药物：如镇静消炎药、普萘洛尔等。（6）精神、心理因素 1.临床表现 重度哮喘：重度哮喘：休息状态下也存在呼吸困难，端坐呼吸；说话受限，只能说字，不能成句。常有烦躁、焦虑、紫绀、大汗淋漓。危重度哮喘：危重度哮喘：除上述重度哮
9、喘的表现外，患者常不能讲话，呼吸音减弱或消失，严重低氧血症和呼吸性酸中毒。(二)病情评估 心动过速或过缓心动过速或过缓 120 100-120 100 脉搏脉搏/分分 减弱、乃至无减弱、乃至无 响亮，弥漫响亮，弥漫 响亮，弥漫响亮，弥漫 散在，呼散在，呼吸末期吸末期 哮鸣音哮鸣音 胸腹矛盾呼吸胸腹矛盾呼吸 常有常有 可有可有 多无多无 辅助呼吸肌和三凹症辅助呼吸肌和三凹症 常常30/分分 增快增快 轻度增快轻度增快 呼吸频率呼吸频率 嗜睡或意识模糊嗜睡或意识模糊 经常出现烦躁经常出现烦躁 时有烦躁时有烦躁 可有烦躁可有烦躁 精神状态精神状态 单字单字 成短语成短语 能成句能成句 讲话方式讲话方
10、式 休息时休息时 稍事活动稍事活动 步行或上楼 呼吸急促呼吸急促 危重危重 重度重度 中度中度 轻度轻度 临床特点临床特点 可平卧可平卧 喜坐位喜坐位 端坐呼吸端坐呼吸 2.2.病情判断病情判断 哮喘急性发作严重度分级哮喘急性发作严重度分级 体位体位 不能讲话不能讲话 1.1.救治原则救治原则 尽快纠正低氧血症，改善组织供氧；解除支气管痉挛；控制呼吸道感染；重症哮喘患者对上述治疗无效者，应及时建立人工气道，进行呼吸机辅助呼吸。(三)救治与护理 2.2.护理措施护理措施 （1）即刻护理 脱离过敏源，解除呼吸道痉挛，保持呼吸道通畅。给氧，改善低氧血症。迅速建立静脉通道，遵医嘱用药。（2）病情观察
11、观察生命体征、临床表现、呼吸困难程度、以及血气分析的结果，同时观察呼吸音的改变，有无哮鸣音不明显甚至消失。（3）用药护理：抗胆碱药、茶碱类等解痉药物和糖皮质激素。痰液粘稠者，可选用溴己新、-糜蛋白酶等药物祛痰。(4)心理护理：关心和体贴患者及其家属，消除恐惧感，稳定情绪。（5）饮食护理：给予易消化、富有营养的高热量、高蛋白、高维生素饮食，特别强调新鲜水果、蔬菜的摄入。（6）做好夜间哮喘发作的抢救准备。第二节第二节 循环系统急症循环系统急症 一、急性胸痛 某种疾病引起的突发性胸部疼痛，严重的突发性胸痛某种疾病引起的突发性胸部疼痛，严重的突发性胸痛会威胁到患者生命安全。其中，急性非创伤性胸痛和急性
12、会威胁到患者生命安全。其中，急性非创伤性胸痛和急性冠状动脉综合征（冠状动脉综合征（acute coronary syndromes,ACSacute coronary syndromes,ACS）的发）的发病率和死亡率在我国逐年增加，且呈现年轻化趋势。病率和死亡率在我国逐年增加，且呈现年轻化趋势。(一)病因与发病机制病因与发病机制 1.1.胸腔内组织病变胸腔内组织病变 （1 1）心源性）心源性 心脏器质性病变引起心脏器质性病变引起 （2 2）非心脏原因引起的）非心脏原因引起的 包括肺脏、气管、大血管、食管等包括肺脏、气管、大血管、食管等 2.2.胸壁组织病变胸壁组织病变 3.3.膈下脏器病变膈
13、下脏器病变 4.4.功能性胸痛功能性胸痛 (二)病情评估 1.1.胸痛的部位胸痛的部位 很多疾病引起的胸痛，常有一定的部位，胸痛部位有助于病因判断。如胸壁疾病所致的胸痛常固定于病变部位，且局部多有明显压痛；胸膜炎所致胸痛在胸侧部或胸廓前部较明显；心绞痛常在胸骨后或心前区。2.2.胸痛的性质胸痛的性质 胸痛的性质随多种疾病而有差异，疼痛程度有利于了解病情危急情况。如肋间神经痛呈阵发性灼痛或刀割样痛；心绞痛常呈压榨性痛，并伴有压迫感或窒息感；原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。3.3.病情判断病情判断 心肌缺血心肌缺血 无心肌缺血无心肌缺血 性质性质 缩窄性、压榨性、烧缩窄性、压榨性、烧灼性灼性 隐
14、痛性，刀割样、锐痛、隐痛性，刀割样、锐痛、刺痛刺痛 部位部位 胸骨后、胸部正中双胸骨后、胸部正中双肩、双臂、前臂肩胛肩、双臂、前臂肩胛区间区间 左乳房下区心尖部左半胸左乳房下区心尖部左半胸 诱因诱因 运动、情绪激动、寒运动、情绪激动、寒冷冷 运动后疼痛、特殊的身体运动后疼痛、特殊的身体动作后诱发动作后诱发 辅助检查辅助检查 4.4.辅助检查辅助检查 X X线胸片线胸片 凡胸痛病因不清楚者常规摄胸片，对鉴别肺、纵隔、胸膜、心脏和腹腔疾患有帮助，必要时可行肺部CT平扫或MRI检查。心电图心电图 凡疑有心脏疾病者，都应作心电图检查，心电图对心绞痛及 心肌梗死有及时准确的诊断作用。实验室检查实验室检查
15、 辅助检查辅助检查 超声检查超声检查 可行胸部肿块及胸水的B超检查，怀疑心包积液，主动脉 夹层动脉瘤者应行超声心动图检查及血管数字减影或MRI 检查。其他其他 纤维支气管镜、食管镜、胃镜等检查有助于肺肿瘤和食 管胃疾病的诊断。(三)救治与护理 1.1.救治原则救治原则 对于ACS的患者，减少急性心肌梗死后心肌的坏死程度和范围，防止左心衰竭的发生，并积极配合溶栓治疗。对主动脉夹层的患者，应采取镇静和镇痛治疗，控制血压，给与负性心肌收缩力的药物，必要时外科手术治疗。对急性肺栓塞的患者，在循环支持基础上，以抗凝治疗为主，若为大面积肺栓塞患者，溶栓或行外科手术取栓治疗。2.2.护理措施护理措施 （1）
16、即刻护理 卧床休息，减少活动。若为心源性胸痛，应绝对卧 床休息。建立静脉通道，保持给药途径通畅。密切监测心电、血压、呼吸和血氧饱和度（2）减轻疼痛 可根据医嘱给予镇痛药物。（3）饮食护理 宜食清淡、易消化饮食，少食多餐，减少盐分的摄入。禁烟酒。（4）密切观察病情 加强对生命体征、胸痛变化的观察，一旦脉搏、呼吸、血压发生变化，出现呼吸困难、循环衰竭症状，要立即采取抢救措施，以挽救患者生命。二、急性心衰二、急性心衰 急性心脏病变引起心排血量在短时间内急剧下降，急性心脏病变引起心排血量在短时间内急剧下降，甚至完全丧失了心排血功能，导致组织、器官灌注不足甚至完全丧失了心排血功能，导致组织、器官灌注不足和急性瘀血的综合征。和急性瘀血的综合征。第二节第二节 循环系统急症循环系统急症 思考：最常见的急性心衰是左心衰还是右心衰？(一一)病因和发病机制病因和发病机制 1.1.病因病因 （1）原发性心肌损害 缺血性心肌损害 心肌疾病等（2）心脏负荷过重 前负荷过重 后负荷过重（3）诱因：呼吸道感染；心律失常；身心过劳；循环血量锐 减；治疗不当 2.2.发病机制发病机制 心排血量急剧下降 肺毛细血管压力突然