1、欢迎光临欢迎光临 2 上消化道出血的诊断和处理上消化道出血的诊断和处理 重庆医科大学附属第一医院普外科重庆医科大学附属第一医院普外科 王严庆王严庆 3 一、概念一、概念 1 1、上消化道：、上消化道：包括（口腔）食管、胃包括（口腔）食管、胃 十二指肠、空肠上段和胆道。十二指肠、空肠上段和胆道。2 2、上消化道病变引起的大量出血：、上消化道病变引起的大量出血：一次出血量一次出血量800ml800ml，占循环血量，占循环血量的的20%20%以上，休克。以上，休克。4 5 6 7 8 3 3、诊断、治疗重点、诊断、治疗重点 1 1）把握出血情况的严重程度；把握出血情况的严重程度；2 2）保持循环动力
2、学的稳定；保持循环动力学的稳定；3 3）正确诊断出血来源；正确诊断出血来源；4 4）及时正确的处理。及时正确的处理。9 二、临床表现二、临床表现 取决于出血速度、出血量、出取决于出血速度、出血量、出血部位。血部位。10 1 1、呕血、呕血（hematemesis）有此表现者必有黑粪或血便。有此表现者必有黑粪或血便。1 1）食管、胃底静脉曲张破裂出血：）食管、胃底静脉曲张破裂出血：部位高、出血急、量大；部位高、出血急、量大；2 2）胃内病变：胃溃疡、胃癌等；）胃内病变：胃溃疡、胃癌等；3 3）十二指肠球部出血：溃疡。）十二指肠球部出血：溃疡。11 2 2、黑便、黑便（melena）或称柏油样便或
3、称柏油样便（tarry stool）血红蛋白中的铁与肠道硫化物结血红蛋白中的铁与肠道硫化物结合成硫化铁，并被细菌分解有恶合成硫化铁，并被细菌分解有恶臭。臭。12 3 3、血便（、血便（hematochezia）如果出血很急、量大，便如果出血很急、量大，便出的血可呈暗红甚至鲜红色。出的血可呈暗红甚至鲜红色。13 三、病因学及三、病因学及 各种疾病的出血特点各种疾病的出血特点 14（一）常见原因：（一）常见原因：1 1、胃、十二指肠球部溃疡、胃、十二指肠球部溃疡 我国约占我国约占505060%60%；十二指肠球后溃疡：出血率可高达十二指肠球后溃疡：出血率可高达404070%70%，为球部溃疡的，为
4、球部溃疡的2 24 4倍。倍。出血特点：急，但一次出血量出血特点：急，但一次出血量常常500ml500ml，较少发生休克，多可，较少发生休克，多可自行停止。自行停止。15 胃溃疡内镜像胃溃疡内镜像 左左:胃溃疡活动胃溃疡活动(A1(A1期期)右右:胃溃疡活动胃溃疡活动(A2)(A2)期期 16 胃溃疡内镜像胃溃疡内镜像 胃溃疡愈合胃溃疡愈合(H1)(H1)期期 17 胃溃疡内镜像胃溃疡内镜像 胃溃疡愈合胃溃疡愈合(H2)(H2)期期 十二指肠溃疡十二指肠溃疡 19 十二指肠十二指肠 球部溃疡球部溃疡 出血之一出血之一 20 十二指肠 球部溃疡 出血之二 21 2 2、门脉高压症、门脉高压症 约
5、占约占25%25%（文献报道（文献报道5.95.924.7%24.7%）出血特点：来势凶猛、出血速度出血特点：来势凶猛、出血速度快、量大，迅速发生休克。常难以快、量大，迅速发生休克。常难以自止。自止。左侧门脉高压症：少见，脾静脉闭塞左侧门脉高压症：少见，脾静脉闭塞导致脾脏肿大、肝脏及肝功能正常、胰导致脾脏肿大、肝脏及肝功能正常、胰腺炎病史。腺炎病史。门静脉系统 23 胃胃 的的 静静 脉脉 回回 流流 之之 一一 中结肠V 胰十二指肠前下V 胃左V和食管支 胃短V 胃网膜左V 24 胃胃 的的 静静 脉脉 回回 流流 之之 二二 胃冠状V 胃右V 门静脉与腔静脉的侧支吻合 27 大节结性肝硬化
6、大节结性肝硬化 28 肝硬化脾大肝硬化脾大 食道静脉曲张之一：白色静脉曲张 食道静脉曲张之二：兰色静脉曲张及红色征 食道静脉曲张食道静脉曲张 之三：将出血之三：将出血 食道静脉曲张之三：血泡征，极易出血 食道静脉曲张之四：静脉破裂大出血 34 3 3、急性胃粘膜病变、急性胃粘膜病变 （acute gastric mucosal lesion）又称应激性溃疡或糜烂性胃炎，又称应激性溃疡或糜烂性胃炎，约占约占5%5%。35 病因：病因：中枢神经病变：中枢神经病变：CushingCushing溃疡；溃疡；大面积烧伤：大面积烧伤：CurlingCurling溃疡；溃疡；服用水杨酸制剂阿斯匹林或其它、服
7、用水杨酸制剂阿斯匹林或其它、保泰松、消炎痛；保泰松、消炎痛；长期应用肾上腺皮质激素；长期应用肾上腺皮质激素；酗酒酗酒 36 病理：病理：多发浅表溃疡或糜烂，胃粘膜可有多发浅表溃疡或糜烂，胃粘膜可有弥漫性充血、水肿，少数溃疡可深而小，弥漫性充血、水肿，少数溃疡可深而小，常同时累及十二指肠，除出血外还可导常同时累及十二指肠，除出血外还可导致穿孔。致穿孔。出血特点：出血特点：弥漫性小量渗出性出血，弥漫性小量渗出性出血，较少发生大量出血，去除病因和药物治较少发生大量出血，去除病因和药物治疗后迅速痊愈。疗后迅速痊愈。急性胃粘膜病变之一：弥漫性发红，糜烂、黑苔 急性胃粘膜病变之二：腐蚀性药物引起，浅表性溃
8、疡、白苔 39 4 4、胃肠道肿瘤、胃肠道肿瘤 胃癌胃癌：最常见，溃疡型胃癌出血多见；：最常见，溃疡型胃癌出血多见；胃滑肌瘤和平滑肌肉瘤；胃滑肌瘤和平滑肌肉瘤；胃恶性淋巴瘤；胃恶性淋巴瘤；出血特点：少量出血导致贫血，大出血出血特点：少量出血导致贫血，大出血较少见；较少见；食管癌食管癌：很少引起呕血，除非很晚期，：很少引起呕血，除非很晚期，持续大出血几乎没有。持续大出血几乎没有。溃疡型胃癌溃疡型胃癌 41 胃体上部胃体上部 平滑肌肉瘤平滑肌肉瘤 42 43 5 5、十二指肠憩室、十二指肠憩室 好发于降段内侧，乳头附近，好发于降段内侧，乳头附近，憩室炎引起出血。憩室炎引起出血。十二指肠憩室之一十二
9、指肠憩室之一 十二指肠憩室之二十二指肠憩室之二 十二指肠憩室之三：食物残渣十二指肠憩室之三：食物残渣 47 贺贺,女女,66岁岁,入院入院:04-3-29 No:443287 31摄片摄片 十二指肠十二指肠 降段憩室降段憩室-1 48 贺贺,女女,66岁岁,入院入院:04-3-29 No:443287 31摄片摄片 十二指肠十二指肠 降段憩室降段憩室-2 49 贺贺,女女,66岁岁,入院入院:04-3-29 No:443287 31摄片摄片 十二指肠十二指肠 降段憩室降段憩室-3 贺贺,女女,66岁岁,入院入院:04-3-29 No:443287 31摄片摄片 十二指肠十二指肠 降段憩室降段憩
10、室-4 51 6 6、胆道大出血、胆道大出血 胆道回虫、肝内胆管结石所至胆道回虫、肝内胆管结石所至肝内胆管局限性化脓性胆管炎；肝内胆管局限性化脓性胆管炎；肿瘤或动脉瘤；外伤。肿瘤或动脉瘤；外伤。52 球部以下部位出血特点：以球部以下部位出血特点：以便血为主便血为主，一次出血量常约一次出血量常约200200300300mlml，一 般 无 呕 血；一 般 无 呕 血；胆道出血常呈周期性发作胆道出血常呈周期性发作，1 12 2周出血一次；很少发生休周出血一次；很少发生休克克。53 （二）少见原因：（二）少见原因：1 1、Mallory-Weiss综合征综合征：为：为剧烈恶心、呕吐致食管、胃交剧烈恶
11、心、呕吐致食管、胃交界处附近粘膜撕裂伤出血。界处附近粘膜撕裂伤出血。54 55 Mallory-Weiss综合征综合征 19291929年年MalloryMallory和和WeissWeiss对对4 4例死于上消化道出血患者尸检时发现，例死于上消化道出血患者尸检时发现，主要指单纯贲门主要指单纯贲门/食管下段撕裂或者联合撕裂，系因剧烈呕吐和腹食管下段撕裂或者联合撕裂，系因剧烈呕吐和腹内压骤然增高致贲门或贲门内压骤然增高致贲门或贲门-食管接合处粘膜和粘膜下纵行撕裂。食管接合处粘膜和粘膜下纵行撕裂。近年来，由于胃镜应用，近年来，由于胃镜应用，MalloryMallory-WeissWeiss综合征诊
12、断率显著提高，综合征诊断率显著提高，占上消化道出血的占上消化道出血的3%3%15%15%，成为较常见原因。凡有频繁呕吐，或，成为较常见原因。凡有频繁呕吐，或腹压突然增加的诱因，继之发生呕血者，应高度疑及本病。行紧腹压突然增加的诱因，继之发生呕血者，应高度疑及本病。行紧急胃镜检查可确诊，内镜下常见活动性出血，约急胃镜检查可确诊，内镜下常见活动性出血，约25%25%的患者内镜检的患者内镜检查时出血已停，裂口多数在查时出血已停，裂口多数在72h72h愈合。确诊后，应用洛赛克，愈合。确诊后，应用洛赛克，H2H2受受体阻滞剂、脑垂体后叶素、善得定等药，也可内镜下治疗、止吐。体阻滞剂、脑垂体后叶素、善得定
13、等药，也可内镜下治疗、止吐。内科治疗多数能治愈，无效者应及时手术治疗。内科治疗多数能治愈，无效者应及时手术治疗。文献：尹朝礼文献：尹朝礼.上消化道出血的少见病因及其诊断方法上消化道出血的少见病因及其诊断方法A A.见梁扩寰，主编见梁扩寰，主编.内科医师进修必读内科医师进修必读.第第2 2版版.北京：北京：人民军医出版社，人民军医出版社，19981998：289289293.293.56 2 2、Zollinger-Ellison综合征（三综合征（三联征）：联征）：暴发性消化性溃疡，手术切除后反暴发性消化性溃疡，手术切除后反复发作；复发作；高胃液分泌；高胃液分泌；胰岛细胞瘤，非胰岛细胞瘤，非细胞
14、性。胃内存细胞性。胃内存在顽固性溃疡导致出血。在顽固性溃疡导致出血。57 19551955年年ZollingerZollinger-EllisonEllison二氏首先报二氏首先报道；道；19561956年年EisemanEiseman和和MaynardMaynard正式命名正式命名为为Z Z-E E（卓（卓-艾）综合征艾）综合征;19601960年年GregoryGregory从该综合征患者的胰腺从该综合征患者的胰腺肿瘤组织中分离出肿瘤组织中分离出gastringastrin样物质，以后样物质，以后判定为判定为gastringastrin，而将这一综合征称为胃，而将这一综合征称为胃泌素瘤（泌
15、素瘤（gastrinomagastrinoma）。）。58 3、Dieulafoy（杜氏）溃疡：（杜氏）溃疡：约占上消化道出血的约占上消化道出血的0.20.22%2%。18981898年年Dieulafory首先报道；多发生于首先报道；多发生于胃体中、上部，溃疡浅而小，周围粘膜胃体中、上部，溃疡浅而小，周围粘膜无显著病变；溃疡底部可见到小、细动无显著病变；溃疡底部可见到小、细动脉显露，可突然大出血。其原因为异常脉显露，可突然大出血。其原因为异常粗大的动脉走行于粘膜下，因系动脉出粗大的动脉走行于粘膜下，因系动脉出血，出血突然、量大、常致休克血，出血突然、量大、常致休克。胃体中上部后壁胃体中上部后
16、壁Dieulafoy溃疡溃疡 胃胃 底底 杜杜 氏氏 溃溃 疡疡 杜杜 氏氏 溃溃 疡疡 出出 血血 62 4 4、消化道血管畸形、消化道血管畸形 粘膜下血管瘤：海绵状、蜿粘膜下血管瘤：海绵状、蜿蜒状。破裂：突发性大量出血，蜒状。破裂：突发性大量出血，常致休克。常致休克。63 四、诊断四、诊断 1 1、出血严重程度的推断、出血严重程度的推断 1 1）综合判断：）综合判断：生命体征血压、脉生命体征血压、脉率、呼吸，尿量，中心静脉压，率、呼吸，尿量，中心静脉压，红细胞比积值，血红蛋白量，及红细胞比积值，血红蛋白量，及其变化。其变化。64 2 2）5 P5 P表现表现：苍白（苍白（pallorpallor）虚脱（虚脱（prostrationprostration）冷汗（冷汗（perspirationperspiration）脉搏扪不到（脉搏扪不到（pulselessnesspulselessness）呼吸功能不全（呼吸功能不全（pulmonary pulmonary deficiencydeficiency）65 3 3）休克指数）休克指数：休克指数休克指数=脉率脉率收缩压（收缩压（mmHg