1、第九章、骨骼肌肉系统第九章、骨骼肌肉系统 延安大学医学院医学技术系延安大学医学院医学技术系 shenjuan 2014.05.16 第八节 骨关节化脓性感染 骨感染的教学要求骨感染的教学要求 掌握急、慢性化脓性骨髓炎的X线、CT表现及演变过程。掌握骨结核的X线、CT表现，重点掌握脊椎结核的影像学诊断。定义及包括范围定义及包括范围 化脓性骨髓炎化脓性骨髓炎（purulent osteomyelitis）涉及骨髓、骨和骨膜的化脓性炎症。化脓性关节炎化脓性关节炎（pyogenic arthritis)涉及关节滑膜的化脓性炎症化脓性关节炎。二者统称骨关节化脓性感染。二者统称骨关节化脓性感染。概概 述述
2、 可发生于任何年龄,多见于2-10岁儿童。金葡菌是最常见致病菌。肠道杆菌、链球菌、伤寒杆菌、布氏杆菌偶见。感染途径感染途径 多数通过血行播散至骨、骨髓及关节滑膜。少数通过邻近组织感染扩散，或开放性骨折使细菌直接侵及骨髓。一、急性化脓性骨髓炎一、急性化脓性骨髓炎(acute pyogenic osteomyelitis)致病菌：金黄色葡萄球菌致病菌：金黄色葡萄球菌 感染途径：血行感染感染途径：血行感染 附近软组织或关节感染直接侵入 开放性骨折或火器伤进入 病理改变病理改变 血行感染，细菌栓子经滋养动脉到达骨髓腔内。停留在血供相对丰富、血流速度相对缓慢干干骺端骺端的骨松质区域，形成局限性化脓性炎症
3、。早期病灶小，充血、渗出及中性粒细胞浸润。细菌毒力弱、人体抵抗力强，感染控制 痊愈。病理改变病理改变 骨髓腔 整个骨干 病灶如蔓延 穿过骨皮质 软组织脓肿 瘘管 鼓膜掀起、血栓性动脉炎 骨质血供障碍 骨质坏死 死骨 甚至整个骨干坏死 死骨内存细菌，抗生素不易渗入，病变不易 痊愈，病变转为慢性。骨膜下脓肿形成 病理改变病理改变 骨髓炎发病约10天后开始修复，死骨吸收、新生骨形成。死骨与新生骨相连处吸收最快。松质骨吸收形成空腔，纤维组织填充；皮质吸收慢。死骨与新生肉芽组织分离，则永久存在。存活的骨外膜、骨内膜受炎症刺激逐渐增生骨化增厚，将死骨包在其内并使骨髓腔闭塞形成骨包壳。病理改变病理改变 2
4、2岁内小儿岁内小儿，骨皮质薄易于在骨膜下形成脓肿而减压。骨膜反应快，新生骨形成多，修复快。骺板的屏障作用，感染一般不会进入关节。病理改变病理改变 成人，成人，骨皮质厚，病变多位于髓腔内。如骨皮质被穿透，则病变穿过骨膜，在软组织内形成脓肿，并可形成瘘管。干骺愈合，炎症易侵入关节形成化脓性关节炎。病变好发部位病变好发部位 可侵犯任何骨 好发于长骨，胫骨、股骨、肱骨、桡骨为著。化化 脓脓 性性 骨骨 髓髓 炎炎 的的 蔓蔓 延延 途途 径径 临床表现临床表现 发病急、高热、寒战等明显中毒症状 血白细胞数明显增多 患肢活动障碍和深部疼痛 局部红肿和压痛 成人表现比儿童轻 比较影像学比较影像学 X线空间
5、分辨率高，在显示骨的细微结构方面优于CT&MRI。CT的优势是能发现小的骨质破坏和小的死骨。对破坏区边缘的骨硬化和骨膜反应显示也较好，有利于诊断，也能很好的显示急性骨髓炎的软组织肿胀、积液、骨膜下脓肿和骨髓内炎症。MRI在软显示组织病变方面更为优越，能够显示早期髓腔充血、水肿和渗出。比较影像学比较影像学 影像学表现影像学表现 线线/CT表现表现（10天以内）骨骼无明显改变，如周围软组织显影良好，则可见软组织改变。肌肉间隙模糊或消失 软组织改变软组织改变 皮下组织与肌肉间的分界模糊 皮下脂肪层内出现致密条纹影 线线/CT表现表现（10天后）骨质破坏：局限性骨质疏松(干骺端骨松质中)分散不规则的骨
6、质破坏区，骨小梁模糊、消失，破坏区边缘模糊(髓腔内)骨质破坏向骨干延伸，范围扩大，到达骨干2/3或全骨干 骨皮质破坏 骨质不规则破坏、沿骨干延伸 病理性骨折。线线/CT表现表现 死骨：由于骨膜掀起和血栓动脉炎，使骨皮质血供发生障碍而出现骨质坏死，沿骨长轴形成长条形死骨，与周围骨质分界清楚，且密度甚高，亦可见不同程度骨膜增生。死骨形成死骨形成 死骨与包壳 线线/CT表现表现 骨膜增生：由于骨膜下脓肿的剌激，骨皮质周围出现骨膜增生，表现为一层密度不高的新生骨与骨干平行，病程越长，则新生骨越明显。新生骨广泛则形成包壳。骨膜增生一般同骨的病变范围一致。破坏区周围骨质密度增高。急性化脓性急性化脓性 骨髓
7、炎早期骨髓炎早期 男，6岁。右股部肿痛,发热4天。右股骨中上部软组织肿胀,增粗。可见粗大网状结构。局部软组织密度增高,肌间隙模糊。急性化脓性骨髓炎后期急性化脓性骨髓炎后期 右侧股骨中下段呈不规则骨破坏,沿整个股骨广泛骨膜反应,股骨中段有透亮区.骨髓腔消失.股骨中段骨包壳形成,下段有大量死骨。急性化脓性骨髓炎急性化脓性骨髓炎 女,14岁,发病半月 发病40天，开窗引流 MRI表现（1）诊断早期骨髓炎早期骨髓炎优于线和CT。软组织肿胀呈长1、长2信号。增强见脓肿壁强化。（2）骨破坏区骨破坏区也呈长1和长2信号，早期与正常骨髓分界不清，待骨破坏形成后，边界变清楚。（3）死骨及钙化骨膜死骨及钙化骨膜呈
8、长1和短2信号。死腔伴骨硬化 急性化急性化 脓脓 性性 骨骨 髓髓 炎炎 左股骨急性化脓性骨髓炎 （1）左膝侧位：正常（2）矢状位脂肪抑制FSE T2WI：髓腔内、周围软组织弥散斑点状高信号（弯箭头），骨膜呈高信息（空箭）（3）矢状位强化脂肪抑制FSE T1WI：骨膜（空箭），髓腔及骨骺强化（箭头），髓腔内不强化区内积脓（箭）。USG表现表现（1）软组织增厚，脓肿为无或低回声。（2）骨膜增厚为强回声。（3）骨膜下脓肿为低回声或呈液性暗区。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 临床表现结合骨破坏、骨膜增生、死骨和软组织肿胀，一般不难诊断。应注意与骨结核、骨肉瘤和尤文肉瘤区别。二、慢性化脓性骨髓炎二、慢性
9、化脓性骨髓炎(chronic pyogenic osteomyelitis)病因病因 大多为急性化脓性骨髓炎未得到及时而充分治疗的结果。临床表现临床表现 时轻时重，慢性迁延不愈。排脓瘘管经久不愈或时愈时发。患区反复流脓、形成死骨和患肢畸形等。因有骨硬化，常需用过度曝光片或体层摄影才能显示。X线：线：（1）骨质破坏（2）死骨形成（3）骨质增生硬化（4）骨膜反应与骨包壳（5）软组织肿胀（6）骨质疏松（7）骨干增粗变形 影像学表现影像学表现 慢性化脓性骨髓炎慢性化脓性骨髓炎 女，12岁。右下肢破溃流浓两年。股骨广泛溶骨性破坏。局部骨皮质增生硬化。广泛骨膜反应及骨包壳形成。股骨两端均有大块死骨。慢性化
10、脓性骨髓炎慢性化脓性骨髓炎 右肱骨广泛骨质破坏，骨质增生及骨膜反应，骨包壳形成。骨增粗变形。骨膜反应明显而广泛,骨质破坏伴增生硬化 AP radiograph of the right humerus demonstrating periosteal new bone formation throughout the humeral shaft,a bone within bone appearance,and a mixed lucent sclerotic pattern to the proximal humeral shaft.In this case the epiphyses ar
11、e spared.影像学表现影像学表现 ：表现为与线相似。但更易发现死骨和骨内脓肿。MRI:骨质增生、硬化、死骨和骨膜化骨在T1 1WI和T2 2WI均为低信号。肉芽组织和脓液在T1 1WI上为低或略高信号而在T2 2WI上均为高信号。可以很好显示炎症组织，脓肿、窦道或瘘管。有助于帮助区分不典型骨髓炎与肿瘤。影像学表现影像学表现 由于抗生素的广泛应用,临床上典型、严重、长期不愈的慢性骨髓炎已很少见。相反，却常见多种不典型的X线表现。如感染仅限于骨膜下，则表现为骨膜增生，而无明显破坏，少数病例甚至与恶性骨肿瘤或其他骨疾病相似，应注意分析鉴别。慢性骨髓炎的愈合 骨破坏区修复，死骨消失，骨质增生硬化
12、逐渐吸收，髓腔再通。如骨髓腔硬化不消失，虽经长期观察病变停止，但当机体抵抗力降低时仍可突然复发。诊断与鉴别诊断 明确的病史及遗留的急性化脓性骨髓炎的影像学特点容易诊断。骨皮质或骨膜感染引起的局限性不典型骨髓炎应与骨样骨瘤、硬化型骨肉瘤鉴别。骨皮质感染的破坏灶在T2 2WI上呈明显高信号，而骨样骨瘤一般为中等信号。特殊类型的骨髓炎 硬化型骨髓炎（Garre骨髓炎）：少见。特点为仅见骨质增生硬化，骨皮质增厚，髓腔变窄，基本看不到骨破坏。慢性骨脓肿（Brodie脓肿）：为慢性局限性骨髓炎，多位于干骺端松质骨内。三、慢性硬化性骨髓炎三、慢性硬化性骨髓炎（Garre骨髓炎）病理 病因：常与外伤有关，挫伤
13、后骨膜下 出血为主要因素。演变：轻度的炎性骨质硬化。临床表现 可有轻度外伤史 患肢局部软组织肿胀 皮下静脉曲张 硬化型骨髓炎硬化型骨髓炎 骨膜及骨内膜增生 皮质增厚 髓腔狭窄或消失 骨干增粗 软组织肿胀 线线/表现表现:硬化型骨髓炎硬化型骨髓炎 胫骨上、中段大范围骨硬化。骨干变粗，轮廓不规整。皮质与髓质界限不清，受累髓腔消失。上干骺端有一圆形破坏区。硬化型骨髓炎硬化型骨髓炎 胫骨上、中段大范围骨硬化。骨干变粗，轮廓不规整。皮质与髓质界限不清，受累髓腔消失。上干骺端有一圆形破坏区。MRIMRI表现表现:病变区T1WI呈低信号，T2WI呈低或高信号。硬化型骨髓炎硬化型骨髓炎(1)矢状位FSE T1
14、WI：硬化区呈低信号，其内有点状稍高信号(2)矢状位FSE T2WI：硬化区内点状高信号(3)冠状位脂肪抑制T2WI：硬化区内有小脓腔、周围髓腔水肿及骨膜高信号。硬化性骨髓炎MRI 四、慢性骨脓肿四、慢性骨脓肿 (Brodie(Brodie脓肿脓肿)慢性骨脓肿又称Brodie脓肿。它是慢性局限性低毒性化脓性骨感染。慢性骨脓肿慢性骨脓肿 病因 系慢性局限性骨髓炎。病理演变 化脓菌经血管进入骨内，局限于松质骨的局部，造成圆形或分叶状破坏区。慢性骨脓肿慢性骨脓肿 临床表现 疼痛局部肿胀 好发部位 大都限于长骨干骺端骨松质中。以胫骨上下端和桡骨下端为常见。好发于长骨干骺端如胫骨上、下端和桡骨下端等。影
15、像学表现影像学表现 线/表现:长骨干骺中心部，圆形、椭圆形骨破坏透亮区 边缘较整齐 周围绕以骨硬化带 多无骨膜反应及死骨 也无软组织肿胀或瘘管。骨脓肿骨脓肿 男，15岁。右小腿肿胀3个月，内侧压痛明显。右侧胫骨下干骺端局限性3.5cm*2cm椭圆形透亮区，周边骨增生硬化。慢性骨脓肿慢性骨脓肿 女，30岁。右膝肿痛60天。压痛，浮髌试验阳性。右股骨下端骨髓腔内示一低密度影，边缘清楚，光滑，周边骨皮质示轻度膨胀。内侧可见骨膜反应。Brodie脓肿MRI(4)(5)(6)矢状位冠状位FSE T1WI：脓腔及窦道与肌肉相比呈等信号，脓腔壁呈环形稍高信号(肉芽组织)，周围硬化呈低信号。(7)冠状位脂肪抑
16、制FSE T2WI：脓腔呈明显高信号，脓腔壁稍高信号，周边硬化呈低信号。五、化脓性关节炎五、化脓性关节炎 化脓性关节炎（Pyogenic arthritis）是较为严重的急性关节病，常由金黄色葡萄球菌经血液到滑膜而发病，也可因骨髓炎继发侵犯关节而致。多见于承受体重关节，如髋和膝关节，常单发。感染自滑膜开始，引起关节软组织肿胀和关节腔积液。（一）致病菌（一）致病菌 多为金黄色葡萄球菌。（二）感染途径（二）感染途径 致病菌经血行、邻近软组织炎症或骨髓炎、外伤而达关节、引起化脓性关节炎。（三）病理（三）病理 关节滑膜水肿、渗液、充血、关节软骨破坏，骨性关节面及其下骨松质破坏等。最终愈合，常为骨性强直。（四）临床表现（四）临床表现 (1)多见于婴幼儿。常单关节受累。多侵及承重的大关节如膝、髋关节等。(2)发病急，全身高热，局部红肿热痛和关节活动受限等。白细胞总数和中性粒细胞增多。（五）影像学表现（五）影像学表现 线表现：线表现：(1)早期：关节肿胀，关节间隙增宽，局部骨质疏松。早期因缺乏特异性，怀疑时可行穿刺助诊。有利于患者早期诊治。(2)急性期：关节囊肿胀和关节间隙增宽。此时化脓病变极易破坏