1、脊柱四肢骨折脊柱四肢骨折 Fractures of Spine and LimbsFractures of Spine and Limbs 湖南师范大学附属湘东医院湖南师范大学附属湘东医院 骨外科骨外科 脊柱骨折和脊髓损伤脊柱骨折和脊髓损伤 骨盆骨折及急救骨盆骨折及急救 四肢常见骨折四肢常见骨折 筋膜间室综合征筋膜间室综合征 内容 脊柱损伤和脊柱损伤和脊髓神经损伤脊髓神经损伤 以胸腰段脊柱损伤多见以胸腰段脊柱损伤多见 可并发脊髓或马尾神经损伤可并发脊髓或马尾神经损伤 特别是颈椎骨折特别是颈椎骨折-脱位合并有脱位合并有脊髓损伤者，能严重致残甚至脊髓损伤者，能严重致残甚至危急生命。危急生命。气管切
2、开插管 病因病因 暴力因素暴力因素 是主要原因。暴力的方向可以通过是主要原因。暴力的方向可以通过X X、Y Y、Z Z轴。轴。X X轴：屈、伸和侧方移动轴：屈、伸和侧方移动 Y Y轴：压缩、牵拉和旋转轴：压缩、牵拉和旋转 Z Z轴：侧屈和前后方向移动轴：侧屈和前后方向移动 脊柱三柱理论脊柱三柱理论 按损伤类型分类按损伤类型分类 单纯压缩骨折单纯压缩骨折 爆裂性骨折爆裂性骨折 Chance骨折骨折 屈曲屈曲-拉伸型骨折拉伸型骨折 脊柱骨折脱位脊柱骨折脱位 脊柱骨折分类脊柱骨折分类 单纯压缩骨折单纯压缩骨折 前柱损伤前柱损伤 脊柱骨折分类脊柱骨折分类 前柱损伤前柱损伤注意注意MRI表现表现 单纯压
3、缩骨折单纯压缩骨折 脊柱骨折分类脊柱骨折分类 稳定性爆裂骨折稳定性爆裂骨折 前柱、中柱损伤前柱、中柱损伤 脊柱骨折分类脊柱骨折分类 Chance骨折骨折 前柱、中柱、后柱损伤前柱、中柱、后柱损伤 脊柱骨折分类脊柱骨折分类 Chance骨折骨折 前柱、中柱、前柱、中柱、后柱损伤后柱损伤 脊柱骨折分类脊柱骨折分类 屈曲屈曲-拉伸型骨折拉伸型骨折 前柱、中柱、后柱损伤前柱、中柱、后柱损伤 脊柱骨折分类脊柱骨折分类 骨折脱位骨折脱位 前柱、中柱、后柱损伤前柱、中柱、后柱损伤 脊柱骨折分类脊柱骨折分类 骨折脱位骨折脱位 前柱、中柱、后柱损伤前柱、中柱、后柱损伤 按骨折部位分类 上颈椎、下颈椎、胸椎、胸腰
4、椎、腰椎、骶椎 C1骨折骨折 C1解剖解剖 C1骨折 C12脱位 C12旋转脱位 C2骨折 C2骨折 椎体骨折 C2骨折 齿状突骨折 C2骨折 Hangman骨折 上颈椎骨折损伤特点 局部疼痛较剧局部疼痛较剧 容易漏诊容易漏诊 原因：病情重的患者多原因：病情重的患者多在受伤当时即已经死亡在受伤当时即已经死亡 下颈椎解剖 下颈椎损伤 C34不稳不稳 下颈椎损伤 颈椎椎体骨折 下颈椎损伤 颈椎骨折脱位 下颈椎损伤 颈椎椎体及附件骨折 胸腰椎损伤 胸腰椎骨折脱位 脊髓损伤分类脊髓损伤分类 完全性损伤：完全性损伤：损伤平面以下感觉运动反射完全消失损伤平面以下感觉运动反射完全消失 不完全性损伤不完全性损
5、伤（1）脊髓前部损伤：以运动损伤为主）脊髓前部损伤：以运动损伤为主（2）脊髓中央损伤：上肢运动重于下肢，以手内）脊髓中央损伤：上肢运动重于下肢，以手内 肌损害最为明显，多发生于颈椎损伤时肌损害最为明显，多发生于颈椎损伤时（3）脊髓后部损伤：临床很少见，精细感觉障碍）脊髓后部损伤：临床很少见，精细感觉障碍（4）脊髓半横贯损伤：）脊髓半横贯损伤：Brown-Sequard Syndrome 同侧运动，对侧感觉障碍同侧运动，对侧感觉障碍 马尾神经损伤：马尾神经损伤：多为不完全性损伤多为不完全性损伤 圆锥损伤：圆锥损伤：大小便功能障碍大小便功能障碍 脊髓损伤病理脊髓损伤病理 脊髓震荡：脊髓震荡：无实质
6、性神经结构损伤无实质性神经结构损伤 脊髓挫伤：脊髓挫伤：脊髓神经结构损伤脊髓神经结构损伤 脊髓断裂：脊髓断裂：严重的挫伤，严重的挫伤，MRI示脊髓连续性中断示脊髓连续性中断 脊髓受压：脊髓受压：部分神经结构损伤消失（大多为慢性）部分神经结构损伤消失（大多为慢性）脊髓水肿：脊髓水肿：受伤早期，受伤早期，MRI示髓内高信号示髓内高信号 临床表现临床表现 疼痛，活动受限疼痛，活动受限 骨折椎棘突压痛骨折椎棘突压痛 后突畸形（压缩性骨折或脱位）后突畸形（压缩性骨折或脱位）棘突间隙加宽并压痛（棘韧带撕裂）棘突间隙加宽并压痛（棘韧带撕裂）椎前压痛椎前压痛 脊髓损伤症状脊髓损伤症状 脊髓损伤脊髓损伤 脊髓半
7、切征（脊髓半切征（BrownBrown-S Squardquard征）征）脊髓圆椎损伤脊髓圆椎损伤 马尾神经损伤马尾神经损伤 截瘫指数截瘫指数 “0 0”：功能完全正常或接近正常：功能完全正常或接近正常 “1 1”：功能部分丧失：功能部分丧失 “2 2”：功能完全丧失或接近完全丧失：功能完全丧失或接近完全丧失 确定脊柱损伤部位、性质和程度确定脊柱损伤部位、性质和程度 确定脊髓损伤的平面、性质和程度确定脊髓损伤的平面、性质和程度 诊断诊断 注意多节段脊柱骨折 注意无影像学异常的脊髓神经损伤 可能 原因 1.拍摄部位遗漏脱位（非骨折）可能 原因 2.读片水平不够 可能 原因 3.摄片质量不高 可能
8、 原因 4.非骨折-脊髓神经损伤并非一定合并骨折 注意无骨折脱位的脊髓损伤 不要轻易下出阴性结论尤其在战时 注意合并伤（截瘫）及时纠正自己的诊断 对同事的诊断？预防漏诊的方法：查体，动态观察 诊断诊断 辅助检查辅助检查 X X线：首选，正侧位，不能显示椎管内受压情线：首选，正侧位，不能显示椎管内受压情况，况，颈胸交界区及胸椎容易漏诊，老年人有时颈胸交界区及胸椎容易漏诊，老年人有时难以鉴别新鲜骨折与陈旧骨折难以鉴别新鲜骨折与陈旧骨折。CTCT：可显示椎体骨折情况、有无碎骨片突出：可显示椎体骨折情况、有无碎骨片突出 MRIMRI：可见脊髓损伤、水肿及软组织损伤改变：可见脊髓损伤、水肿及软组织损伤改
9、变 脑脊液检查、脊髓造影、血生化检查、电生脑脊液检查、脊髓造影、血生化检查、电生理检查理检查 急救 急救急救 防止错误姿势防止错误姿势 迅速脱离险境 急救急救 正确搬运正确搬运 姿势姿势:平卧平卧 器械器械:常用担架常用担架 防压伤，防烫伤防压伤，防烫伤 落水伤员的救治落水伤员的救治 急救急救 正确搬运正确搬运 姿势姿势:平卧平卧 器械器械:常用担架常用担架 防压伤，防烫伤防压伤，防烫伤 落水伤员的救治落水伤员的救治 急救急救 脊髓损伤早期药物治疗：脊髓损伤早期药物治疗：大剂量甲基强地松龙大剂量甲基强地松龙 为了明确为了明确甲基强地松龙甲基强地松龙的临床效果美国曾组织了三的临床效果美国曾组织了
10、三次全国脊髓损伤研究次全国脊髓损伤研究 目前国际已将大剂量强的松龙作为目前国际已将大剂量强的松龙作为8 8小时以内急性脊小时以内急性脊髓损伤的常规治疗髓损伤的常规治疗 机理：改善微循环、抑制脂质过氧化、减少细胞钙机理：改善微循环、抑制脂质过氧化、减少细胞钙内流及维持神经元兴奋等内流及维持神经元兴奋等 NASCIS(1997NASCIS(1997年年)甲基强地松龙甲基强地松龙 所有患者在损伤后所有患者在损伤后3 3-8h8h内接受治疗内接受治疗 30mg/kg 30mg/kg 静脉静脉1515分钟内滴注。间隔分钟内滴注。间隔4545分钟后，分钟后，5.4mg/kg5.4mg/kg维持维持2323
11、小时。小时。急救急救 战时的分级 救治 来自于传统陆战经验 海战伤的救治特色 海战伤的救治 现代战争经验有待积累 恐怖袭击的救治有待积累 团救护所团救护所:禁食、水，破伤风抗禁食、水，破伤风抗毒素，毒素，防休克，感染，留置尿管防休克，感染，留置尿管 师医院师医院:如有开放伤如有开放伤清创术清创术 后方专科医院后方专科医院:专科治疗专科治疗 战时分级救治（经典陆战）战时分级救治（经典陆战）后送 手术 急救急救 海战伤员的救治 搜救伤员 下颈椎损伤 无骨折脱位颈髓损伤 海战伤员救治 自救，打捞伤员自救，打捞伤员 溺水救治溺水救治 现场救治现场救治 转运转运 医疗船救护医疗船救护 后送后送 海战伤员
12、救治 自救，打捞伤员 溺水救治 现场救治 后送 医疗船救护 后送 治疗治疗 非手术治疗非手术治疗 手术治疗手术治疗 治疗治疗 牵引牵引 防止过牵 手术治疗手术治疗 骨盆骨折骨盆骨折 Fracture of PelvisFracture of Pelvis 主要由于压砸、轧碾、撞挤或高出坠落等损伤所至，主要由于压砸、轧碾、撞挤或高出坠落等损伤所至，多系闭合伤。亦可因肌肉剧烈收缩发生撕脱骨折。多系闭合伤。亦可因肌肉剧烈收缩发生撕脱骨折。枪弹枪弹、弹片等火器伤所致者为开放性骨盆骨折弹片等火器伤所致者为开放性骨盆骨折，常合常合并有腹腔脏器损伤并有腹腔脏器损伤。盆壁的血管及静脉丛很多盆壁的血管及静脉丛很
13、多，骨盆骨折常合并有大量出骨盆骨折常合并有大量出血血，休克发生率很高休克发生率很高，属严重损伤属严重损伤。珍稀烈性动物碾踏撞击伤珍稀烈性动物碾踏撞击伤 骨盆骨折骨盆骨折 骨盆解剖骨盆解剖 髋骨髋骨 （1 1）髂骨）髂骨 （2 2）耻骨）耻骨 （3 3）坐骨）坐骨 骶骨骶骨 尾骨尾骨 盆腔脏器盆腔脏器 盆后坠静脉网盆后坠静脉网 骨盆骨折骨盆骨折 骨盆组成骨盆组成 两侧髂骨和骶尾骨两侧髂骨和骶尾骨骨盆环骨盆环 各骨借骶髂关节及耻骨联合连接各骨借骶髂关节及耻骨联合连接 前部前部 联结弓联结弓 稳定和支持作用稳定和支持作用 后部后部主弓主弓支撑体重支撑体重 骨盆骨折骨盆骨折 骨盆环的稳定性骨盆环的稳定
14、性 骨盆骨折骨盆骨折 骨盆骨折骨盆骨折 骨盆骨折的特点骨盆骨折的特点 骨盆骨折常常引起严重的并发症，比骨骨盆骨折常常引起严重的并发症，比骨折本身更为严重折本身更为严重 大出血大出血 膀胱及尿道损伤膀胱及尿道损伤 神经损伤神经损伤 直肠损伤直肠损伤 骨盆骨折往往合并大出血骨盆骨折往往合并大出血 休克休克 骨盆骨折骨盆骨折 骨盆骨折的特点骨盆骨折的特点 创伤后全身反应严重，伤情变化迅速创伤后全身反应严重，伤情变化迅速 复杂全身应激反应复杂全身应激反应 严重的生理紊乱和病理生理变严重的生理紊乱和病理生理变化化（创伤性休克低氧血症创伤性休克低氧血症、肝肾功能不全肝肾功能不全、急性呼吸急性呼吸窘迫窘迫）
15、代偿能力很小的伤员身上代偿能力很小的伤员身上伤情变化伤情变化快快，几分钟内决定生与死几分钟内决定生与死 骨盆骨折骨盆骨折 骨盆骨折的特点骨盆骨折的特点 较易发生漏诊现象较易发生漏诊现象 严重的骨盆骨折常合并有其他部位严重的骨盆骨折常合并有其他部位的创伤的创伤 闭合性损伤与开放性损伤同时存在闭合性损伤与开放性损伤同时存在 明显外伤与明显外伤与隐蔽性外伤隐蔽性外伤同时存在同时存在 多部位多系统创伤同时存在多部位多系统创伤同时存在 大多数伤员不能诉说伤情大多数伤员不能诉说伤情 文献报告骨盆骨折漏诊率可达文献报告骨盆骨折漏诊率可达1212%骨盆骨折骨盆骨折 骨盆骨折的特点骨盆骨折的特点 创伤处理的重点
16、易发生矛盾创伤处理的重点易发生矛盾 对危及生命的创伤的处理重点和先对危及生命的创伤的处理重点和先 后次序往往成为抢救成功与否的关键后次序往往成为抢救成功与否的关键 伤后并发症发生率高伤后并发症发生率高 骨盆骨折骨盆骨折 骨盆骨折分类骨盆骨折分类 （Title,Title,19981998）骨盆骨折骨盆骨折 骨盆骨折治疗骨盆骨折治疗 保守治疗保守治疗 手术治疗手术治疗 骨盆骨折骨盆骨折 骨盆骨折骨盆骨折 骨盆骨折骨盆骨折 早期救治中需注意的问题早期救治中需注意的问题 首先判断是否合并内脏及其他部位的严重损首先判断是否合并内脏及其他部位的严重损伤伤 禁食水禁食水 抗休克的同时，立即手术处理，不应等待休抗休克的同时，立即手术处理，不应等待休克纠正。克纠正。严重骨盆骨折应常规保留导尿，既可了解有严重骨盆骨折应常规保留导尿，既可了解有无泌尿系统损伤，又可动态观察和指导抗休克无泌尿系统损伤，又可动态观察和指导抗休克治疗。治疗。开放伤口及时清创，防止气性坏疽等发生开放伤口及时清创，防止气性坏疽等发生 骨盆骨折骨盆骨折 早期救治中需注意的问题早期救治中需注意的问题 骨盆大出血的处理：处理是否得当常为患