1、原发型肺结核原发型肺结核 Primary Pulmonary Tuberculosis 定义定义 病理病理 临床表现临床表现 诊断诊断 治疗治疗 原发型肺结核是指结核菌初次侵入原发型肺结核是指结核菌初次侵入肺部后发生的原发感染，是小儿肺结核肺部后发生的原发感染，是小儿肺结核的主要类型，占儿童各型肺结核总数的的主要类型，占儿童各型肺结核总数的85.3%85.3%。包括原发综合症和支气管淋巴结结包括原发综合症和支气管淋巴结结核核.定义定义 原发综合症包括肺内原发病灶、引流淋原发综合症包括肺内原发病灶、引流淋巴管炎、肺门淋巴结肿大巴管炎、肺门淋巴结肿大 肺部原发病灶多位于右侧，肺上叶底部肺部原发病灶
2、多位于右侧，肺上叶底部和下叶上部。和下叶上部。支气管淋巴结结核以胸腔内肿大淋巴结支气管淋巴结结核以胸腔内肿大淋巴结为主。它的原发病灶可以范围小、被纵为主。它的原发病灶可以范围小、被纵膈掩盖、已经吸收。膈掩盖、已经吸收。定义定义 结核菌 肺 原发病灶原发病灶 淋巴管 肺门、纵隔淋巴结 渗出 增殖 结核结节 干酪性坏死 纤维包膜原发综合症原发综合症 淋巴管炎或淋巴结炎 支气管淋巴结结核支气管淋巴结结核 原发性肺结核 儿童期肺结核特点儿童期肺结核特点 机体对结核菌的高度敏感性：机体对结核菌的高度敏感性：病灶周围炎；常伴病灶周围炎；常伴发多发性浆膜炎、多发性关节炎、疱疹性结膜角发多发性浆膜炎、多发性关
3、节炎、疱疹性结膜角膜炎、结节性红斑；结核菌素多呈强阳性。膜炎、结节性红斑；结核菌素多呈强阳性。淋巴系统广泛受累淋巴系统广泛受累：全身淋巴结肿大，以颈淋巴：全身淋巴结肿大，以颈淋巴结及纵膈淋巴结肿大最多见。结及纵膈淋巴结肿大最多见。早期血行播散：早期血行播散：第一次血行播散发生在机体未产第一次血行播散发生在机体未产生特异性免疫力之前，故婴幼儿易发生粟粒性肺生特异性免疫力之前，故婴幼儿易发生粟粒性肺结核及结核性脑膜炎。结核及结核性脑膜炎。愈合方式为钙化愈合方式为钙化 分期（四期）分期（四期）浸润进展期浸润进展期 溶解播散期溶解播散期 吸收好转期吸收好转期 结节硬化期结节硬化期 定义定义 病理病理
4、临床表现临床表现 诊断诊断 治疗治疗 基础病理改变基础病理改变 渗出渗出 增殖（结核结节、结核性肉芽肿）增殖（结核结节、结核性肉芽肿）坏死（干酪性坏死）坏死（干酪性坏死）结核性炎症主要特征结核性炎症主要特征 形成上皮样细胞结节及郎格汉斯细胞形成上皮样细胞结节及郎格汉斯细胞 病理病理 病理转归病理转归 吸收好转吸收好转 进展进展 恶化恶化 原发性肺结核的病理转归：原发性肺结核的病理转归：1、吸收好转吸收好转 病变完全吸收，钙化或硬结（隐伏或痊愈）。此种转归最常见，出现钙化表示病变至少已有6-12个月。2、进展进展 原发病灶扩大，产生空洞；支气管淋巴结周围炎，形成淋巴结支气管瘘，导致支气管内膜结核
5、或干酪性肺炎；支气管淋巴结肿大，造成肺不张或阻塞性肺气肿；结核性胸膜炎。3、恶化恶化 血行播散，导致急性粟粒性肺结核或全身性粟粒性结核病。定义定义 病理病理 临床表现临床表现 诊断诊断 治疗治疗 儿童结核病的临床表现变化多样、轻重不一儿童结核病的临床表现变化多样、轻重不一 起病常隐匿；起病常隐匿；婴幼儿及症状较重者可急性起病，高婴幼儿及症状较重者可急性起病，高热，热，无症状病例占无症状病例占 80%，只是在，只是在X线检查下才被线检查下才被发现发现 呼吸道感染症状；呼吸道感染症状；结核中毒症状：结核中毒症状：不规则低热、食欲不振、消瘦、盗不规则低热、食欲不振、消瘦、盗汗、疲乏等，多见于年龄较大
6、儿童；婴儿可表现汗、疲乏等，多见于年龄较大儿童；婴儿可表现为体重不增或生长发育迟缓为体重不增或生长发育迟缓 临床表现临床表现 超敏反应超敏反应；出现在部分高度过敏状态的小儿出现在部分高度过敏状态的小儿 皮肤结节性红斑皮肤结节性红斑 疱疹性眼结膜炎疱疹性眼结膜炎 多发性一过性关节炎多发性一过性关节炎 临床表现临床表现 临床表现临床表现 如支气管淋巴结高度肿大，可出现压迫症状：如支气管淋巴结高度肿大，可出现压迫症状：1 1、支气管交叉处、支气管交叉处-类似百日咳的痉挛性咳嗽类似百日咳的痉挛性咳嗽 2 2、压迫支气管使其部分阻塞或支气管穿孔、压迫支气管使其部分阻塞或支气管穿孔-哮喘，甚至窒息哮喘，甚
7、至窒息 3 3、压迫喉返神经、压迫喉返神经-声音嘶哑声音嘶哑 4 4、压迫静脉、压迫静脉-一侧或双侧静脉怒张一侧或双侧静脉怒张 浅表淋巴结肿大浅表淋巴结肿大 肺部体征肺部体征 多无明显体征，与肺内病变不一致多无明显体征，与肺内病变不一致 叩诊可为浊音叩诊可为浊音 触诊语颤可下降触诊语颤可下降 听诊呼吸音减低、少许湿罗音听诊呼吸音减低、少许湿罗音 体征体征 定义定义 病理病理 临床表现临床表现 诊断诊断 治疗治疗 诊断诊断 病史病史 结核接触史、卡介苗接种史、急结核接触史、卡介苗接种史、急性传染病史性传染病史 临床表现临床表现 结核中毒症状、呼吸道症状、结核中毒症状、呼吸道症状、压迫症状、结核过
8、敏症状压迫症状、结核过敏症状 体征体征 浅表淋巴结肿大、肺部体征浅表淋巴结肿大、肺部体征 诊断诊断 免疫学检查免疫学检查 结核菌素皮肤试验结核菌素皮肤试验 /ELISA/etc.血象检查血象检查 白细胞计数可增加，核左移，血沉加速白细胞计数可增加，核左移，血沉加速 细菌学检查细菌学检查 痰找抗酸杆菌阳性痰找抗酸杆菌阳性 胃灌洗液找到结核杆菌（约胃灌洗液找到结核杆菌（约10%10%小儿）小儿）诊断诊断 纤维支气管镜检查：纤维支气管镜检查：1 1、肿大淋巴结压迫支气管致管腔狭窄、肿大淋巴结压迫支气管致管腔狭窄 2 2、肿大淋巴结与支气管壁粘连固定、肿大淋巴结与支气管壁粘连固定,以致活动以致活动受限
9、受限 3 3、支气管粘膜可正常或充血、水肿、溃疡、肉、支气管粘膜可正常或充血、水肿、溃疡、肉芽肿芽肿 4 4、在淋巴结穿孔前期，可见突入支气管腔的肿、在淋巴结穿孔前期，可见突入支气管腔的肿块块 5 5、淋巴结穿孔致淋巴结、淋巴结穿孔致淋巴结-支气管瘘支气管瘘 胸部胸部X X线检查线检查 原发综合征原发综合征 原发病灶原发病灶 淋巴管炎淋巴管炎 淋巴结炎淋巴结炎 诊断诊断 呈典型呈典型“哑铃状双极影哑铃状双极影”原发综合征：哑铃状双极影原发综合征：哑铃状双极影 支气管淋巴结结核支气管淋巴结结核 诊断诊断 表现为：肺门影增浓表现为：肺门影增浓 胸部胸部X X线检查线检查 支气管淋巴结结核分三型支气
10、管淋巴结结核分三型 炎症型：呈现从肺门向外扩展的密度增高炎症型：呈现从肺门向外扩展的密度增高阴影，边缘模糊，此为肺门肿大淋巴结阴阴影，边缘模糊，此为肺门肿大淋巴结阴影影 结节型：表现为肺门区域圆形或卵圆形致结节型：表现为肺门区域圆形或卵圆形致密阴影，边缘清楚，突向肺野密阴影，边缘清楚，突向肺野 微小型：表现为肺纹理紊乱，肺门形态异微小型：表现为肺纹理紊乱，肺门形态异常，肺门周围呈小结节状及小点片状模糊常，肺门周围呈小结节状及小点片状模糊阴影阴影 支气管淋巴结结核支气管淋巴结结核 鉴别诊断鉴别诊断 在在X X线检查前线检查前 病情轻者：上感、流感病情轻者：上感、流感 病情重者：伤寒、风湿热病情重
11、者：伤寒、风湿热 在在X X线检查后线检查后 原发综合症：各种肺炎、支气管扩张原发综合症：各种肺炎、支气管扩张 支气管淋巴结结核：急性支气管淋巴支气管淋巴结结核：急性支气管淋巴 结炎结炎 无细菌培养条件下小儿肺结核的诊断标准无细菌培养条件下小儿肺结核的诊断标准 有与成人结核有与成人结核、尤其开放结核接触史尤其开放结核接触史 持续两周以上的咳嗽持续两周以上的咳嗽，抗生素治疗无效抗生素治疗无效 结核菌素试验阳性：无卡介苗接种史者结核菌素试验阳性：无卡介苗接种史者10mm 有卡介苗接种史者有卡介苗接种史者15mm 符合肺结核诊断的符合肺结核诊断的X线征象线征象 抗结核治疗有效抗结核治疗有效（两个月后
12、体重增加两个月后体重增加10%以上以上，症状好转症状好转）-具有以上两点或两点以上条件具有以上两点或两点以上条件（供参考）（供参考）判断小儿结核病具有活动性的参考指标判断小儿结核病具有活动性的参考指标 结核菌素试验结核菌素试验2020mmmm 3 3岁岁、尤尤 1 1岁未种卡介苗结素试验阳性岁未种卡介苗结素试验阳性 有发热及其他结核中毒症状有发热及其他结核中毒症状 找到结核菌找到结核菌 胸片显示活动性原发性肺结核改变者胸片显示活动性原发性肺结核改变者 血沉增快而无其他原因可解释者血沉增快而无其他原因可解释者 纤维支气管镜检显示明显支气管结核病变纤维支气管镜检显示明显支气管结核病变 定义定义 病
13、理病理 临床表现临床表现 诊断诊断 治疗治疗 World TB Day 24 March 2001 DOTS-TB cure for All DOTS:un traitement antituberculeux pour tous DOTS Directly Observed Treatment,Short-course 直接督导下的短程化疗直接督导下的短程化疗 为对非住院肺结核患者实行全面监督化学为对非住院肺结核患者实行全面监督化学治疗，从而可保证患者规律用药，提高治治疗，从而可保证患者规律用药，提高治愈率愈率 DOTSDOTS包括包括5 5个基本要素个基本要素 政府对结核病规划的承诺政府对
14、结核病规划的承诺 通过痰涂片镜检发现病人通过痰涂片镜检发现病人 在正确的管理下，给予标准的短程化疗在正确的管理下，给予标准的短程化疗 建立正规的药物供应系统建立正规的药物供应系统 建立对规划执行的监督、评价系统建立对规划执行的监督、评价系统 原发性肺结核直接督导下的短程化疗原发性肺结核直接督导下的短程化疗 2HRZ/4HR or 9HR 最差的治疗是单一用药最差的治疗是单一用药 标准化疗方案：标准化疗方案：2HRZ/4HR 推荐日剂量顿服推荐日剂量顿服 提倡直接督导下服药提倡直接督导下服药（DOTS）原发性肺结核治疗的注意点：原发性肺结核治疗的注意点：肾上腺皮质激素治疗肾上腺皮质激素治疗 高度
15、过敏状态高度过敏状态 发生大片肺实变或肺不张发生大片肺实变或肺不张 潜伏结核感染潜伏结核感染 Latent tuberculosis infection 由结核杆菌感染引起的结核菌素由结核杆菌感染引起的结核菌素试验阳性（除外卡介苗接种后反应），试验阳性（除外卡介苗接种后反应），X X线胸片或临床无活动性结核病证据线胸片或临床无活动性结核病证据者，称为者，称为潜伏结核感染潜伏结核感染。儿童无症状性结核感染诊断要点儿童无症状性结核感染诊断要点 多有结核病接触史多有结核病接触史 结核菌素试验阳性结核菌素试验阳性 胸部影像学检查正常胸部影像学检查正常 无明显阳性体征无明显阳性体征 有或无结核中毒症状有
16、或无结核中毒症状 以下情况按潜伏结核感染治疗以下情况按潜伏结核感染治疗 接种过接种过BCGBCG，但结素最近，但结素最近2 2年内硬结直径增大年内硬结直径增大10mm10mm者可认定自然感染者可认定自然感染 新近结素反应由阴性变为阳性的自然感染儿新近结素反应由阴性变为阳性的自然感染儿 结素呈强阳性反应的婴幼儿和少年结素呈强阳性反应的婴幼儿和少年 结素呈阳性反应，而同时因其他疾病需用肾上腺结素呈阳性反应，而同时因其他疾病需用肾上腺皮质激素或免疫抑制剂治疗者皮质激素或免疫抑制剂治疗者 结素阳性的小儿，患麻疹和百日咳后结素阳性的小儿，患麻疹和百日咳后 结素阳性艾滋病感染者及艾滋病患儿结素阳性艾滋病感染者及艾滋病患儿 结素阳性并有早期结核中毒症状者结素阳性并有早期结核中毒症状者 化学预防化学预防 异烟肼异烟肼10mg/kg.d10mg/kg.d，总量不超过，总量不超过300mg/d300mg/d，疗程，疗程9 9个月个月 结核性脑膜炎结核性脑膜炎 Tuberculous Meningitis 定义定义 病原病原 发病机制和病理改变发病机制和病理改变 临床表现临床表现 诊断诊断 治疗治疗 预后预