1、阻塞型睡眠呼吸暂停低通气阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治进展综合征诊治进展 北京大学人民医院北京大学人民医院 何权瀛何权瀛 一、概述一、概述 睡眠相关呼吸障碍疾病分类睡眠相关呼吸障碍疾病分类(1)CSAS Primary central sleep apnea Central sleep apnea due to Cheyne Strokes breathing patten Central sleep apnea due to High-Altritude periodic breathing Central sleep apnea due to Medical Condition nor
2、 Cheyne Strokes Primary sleep apnea of infancy (2)OSAS(3)Sleep related hypoventilation/hypoxemic syndrome Sleep related nonobstructive alveolar hypoventilation,Idiopathic Congenital central alveolar hypoventilation syndrome (4)Sleep related hypoventilation/hypoxemic syndrome due to medical condition
3、 Sleep related hypoventilation/hypoxemic due to pulmonary parenchymal or vascular pathology Sleep related hypoventilation/hypoxemic due to lower airways obstruction Sleep related hypoventilation/hypoxemic due to neuromuscular&chest wall disorders (5)Other sleep related breathing disorder Sleep apnea
4、/sleep related breathing disorder,unspecified 一、概述一、概述 OSAHS主要表现：主要表现：打鼾伴呼吸暂停和呼吸表浅打鼾伴呼吸暂停和呼吸表浅 夜间反复低氧血症、高碳酸血症和睡眠结构紊夜间反复低氧血症、高碳酸血症和睡眠结构紊乱，致白天嗜睡、心脑肺血管并发症乃至多脏乱，致白天嗜睡、心脑肺血管并发症乃至多脏器损害，严重影响生活质量和寿命器损害，严重影响生活质量和寿命 OSAHS在成年人中的患病率为在成年人中的患病率为4%左右左右 是多种全身疾患的独立危险因素是多种全身疾患的独立危险因素 对其缺乏足够的认识对其缺乏足够的认识。临床诊治不规范临床诊治不规范
5、 OSAHS相关术语定义相关术语定义 1、睡眠呼吸暂停睡眠呼吸暂停(SA)：睡眠过程中口鼻呼吸气：睡眠过程中口鼻呼吸气流均停止流均停止10秒以上；秒以上；2、低通气：睡眠过程中呼吸气流强度低通气：睡眠过程中呼吸气流强度（幅度幅度）较基础水平降低较基础水平降低50%以上并伴有血氧饱和度以上并伴有血氧饱和度（SaO2）较基础水平下降较基础水平下降4%；3、OSAHS：每夜七小时睡眠过程中呼吸暂停：每夜七小时睡眠过程中呼吸暂停及低通气反复发作在及低通气反复发作在30次以上次以上，或睡眠呼吸暂停或睡眠呼吸暂停低通气指数低通气指数（AHI，）5次次/小时；小时；4、觉醒反应：睡眠过程中由于呼吸障碍导致的
6、觉觉醒反应：睡眠过程中由于呼吸障碍导致的觉醒醒，它可以是较长的觉醒而使睡眠总时间缩短它可以是较长的觉醒而使睡眠总时间缩短，也也可以引起频繁而短暂的微觉醒但是目前尚未将其计可以引起频繁而短暂的微觉醒但是目前尚未将其计入总的醒觉时间入总的醒觉时间，但可导致白天嗜睡加重；但可导致白天嗜睡加重；5、微觉醒：睡眠过程中持续微觉醒：睡眠过程中持续3秒以上的秒以上的EEG频率频率改变改变，包括包括波波、波和波和/或频率大于或频率大于16Hz的脑电波的脑电波（不包括纺锤波不包括纺锤波）；6、睡眠片断：反复醒觉导致的睡眠不连续睡眠片断：反复醒觉导致的睡眠不连续。二、二、病因和主要危险因素病因和主要危险因素 1、
7、肥胖：体重超过标准体重的肥胖：体重超过标准体重的20%或以上或以上，体重指数体重指数（Body mass index,BMI）25kg/；（体重体重（kg）/身高身高2(m2)2、年龄：成年后随年龄增长患病率增加；年龄：成年后随年龄增长患病率增加；女性绝经期后患病者增多女性绝经期后患病者增多，70岁以后患岁以后患病率趋于稳定；病率趋于稳定；3、性别：男性患病者明显多于女性；性别：男性患病者明显多于女性；4、上气道解剖异常：包括鼻腔阻塞上气道解剖异常：包括鼻腔阻塞（鼻中鼻中隔偏曲隔偏曲、鼻甲肥大鼻甲肥大、鼻息肉鼻息肉、鼻部肿瘤鼻部肿瘤等等）、以上扁桃体肥大以上扁桃体肥大、软腭松弛软腭松弛、悬雍垂
8、过长悬雍垂过长、过粗过粗、咽腔狭窄咽腔狭窄、咽部肿咽部肿瘤瘤、咽腔粘膜肥厚咽腔粘膜肥厚、舌体肥大舌体肥大、舌根后舌根后坠坠、下颌后缩下颌后缩、颞颌关节功能障碍及小颞颌关节功能障碍及小颌畸形等；颌畸形等；5、家族史；家族史；6、长期大量饮酒和长期大量饮酒和/或服用镇静催眠药物或服用镇静催眠药物 7、长期重度吸烟；长期重度吸烟；8、其它相关疾病：包括甲状腺功能低下其它相关疾病：包括甲状腺功能低下、肢肢端肥大症端肥大症、垂体功能减退垂体功能减退、淀粉样变性淀粉样变性、声声带麻痹带麻痹、其他神经肌肉疾患其他神经肌肉疾患（如帕金森氏如帕金森氏病病）、长期胃食管返流等长期胃食管返流等。肥胖（肥胖（标准体重
9、标准体重20%）颈短粗）颈短粗 软腭下垂软腭下垂 重度扁桃体肥大重度扁桃体肥大 腺样体肥大腺样体肥大 悬雍垂过长、增粗悬雍垂过长、增粗 咽腔狭小咽腔狭小 小颌畸形、小颌畸形、下颌退缩下颌退缩 甲状腺功能低下甲状腺功能低下 舌体肥大舌体肥大 舌根后坠舌根后坠 咽部肿瘤咽部肿瘤 鼻中隔偏曲鼻中隔偏曲 鼻息肉鼻息肉 鼻甲肥大鼻甲肥大 鼻腔肿瘤鼻腔肿瘤 肢端肥大肢端肥大 垂体功能减退垂体功能减退 胃食管返流胃食管返流 三、发病机制三、发病机制 上气道解剖结构异常上气道解剖结构异常 上气道任何部位均可发生阻塞上气道任何部位均可发生阻塞,咽部是上咽部是上气道阻塞的好发部位气道阻塞的好发部位.OSAHAS患
10、者咽部口径和容积均小于对患者咽部口径和容积均小于对照组。上气道解剖结构的狭窄是发生机照组。上气道解剖结构的狭窄是发生机械性狭窄的病理学基础。械性狭窄的病理学基础。上气道塌陷部位会随睡眠的体位不同而上气道塌陷部位会随睡眠的体位不同而发生变化。发生变化。上气道呼吸力学的改变上气道呼吸力学的改变：管腔内压：决定于吸气肌收缩力管腔内压：决定于吸气肌收缩力 管腔外压力：由颌面部器官和组织的重管腔外压力：由颌面部器官和组织的重力与围绕在气道周围的脂肪沉积构成力与围绕在气道周围的脂肪沉积构成 跨壁压：管腔外压力与管腔内压力之差跨壁压：管腔外压力与管腔内压力之差 管腔开放状态决定于管腔内压、管腔外管腔开放状态
11、决定于管腔内压、管腔外压及跨壁压和管壁顺应性等。压及跨壁压和管壁顺应性等。上气道顺应性的作用上气道顺应性的作用 咽部是一个缺乏骨和软骨性支持的管腔咽部是一个缺乏骨和软骨性支持的管腔型器官型器官，很容易塌陷很容易塌陷。清醒状态下上气清醒状态下上气道顺应性正常或低于正常水平道顺应性正常或低于正常水平，睡眠状睡眠状态时上气道顺应性增加态时上气道顺应性增加，在高的跨壁压在高的跨壁压和吸气负压作用下极易闭合和发生呼吸和吸气负压作用下极易闭合和发生呼吸暂停暂停。睡眠对上气道的影响睡眠对上气道的影响 睡眠时睡眠时OSAHAS患者上气道扩张肌对于胸腔负患者上气道扩张肌对于胸腔负压和气道阻力增加的反射减弱或消失
12、，压和气道阻力增加的反射减弱或消失，REM期更为明显。上气道扩张肌肉张力减低、上气期更为明显。上气道扩张肌肉张力减低、上气道腔内径减小，咽腔侧壁顺应性增加。道腔内径减小，咽腔侧壁顺应性增加。发生睡眠呼吸低通气和呼吸暂停时，气道阻力发生睡眠呼吸低通气和呼吸暂停时，气道阻力升高、低氧和高二氧化碳的刺激使呼吸肌缩力升高、低氧和高二氧化碳的刺激使呼吸肌缩力明显增强，大幅度增加胸内压和上气道的腔内明显增强，大幅度增加胸内压和上气道的腔内负压，促成上气道塌陷。睡眠呼吸暂停的发生负压，促成上气道塌陷。睡眠呼吸暂停的发生还与咽腔扩张肌与膈肌收缩不同步和配合不协还与咽腔扩张肌与膈肌收缩不同步和配合不协调有关。调
13、有关。OSAHS发病过程中的炎性机制：发病过程中的炎性机制：TNF、IL6、CRP、ET1 氧化氧化/抗氧化失衡，氧化负荷明显增加。抗氧化失衡，氧化负荷明显增加。四、四、睡眠呼吸障碍的主要病理睡眠呼吸障碍的主要病理生理变化生理变化 长时间反复发生呼吸暂停可导致间断低氧长时间反复发生呼吸暂停可导致间断低氧血症，严重低氧可引起儿茶酚胺、肾素血症，严重低氧可引起儿茶酚胺、肾素血管紧张素和内皮素分泌增加，微血管收血管紧张素和内皮素分泌增加，微血管收缩，血管内皮受损，内分泌功能紊乱，神缩，血管内皮受损，内分泌功能紊乱，神经调节功能失调，血液动力学和流变学改经调节功能失调，血液动力学和流变学改变，微循环异
14、常，使组织器官缺血、缺氧变，微循环异常，使组织器官缺血、缺氧加重而导致多系统器官损害。加重而导致多系统器官损害。反复发生重度呼吸暂停也会引起反复发生重度呼吸暂停也会引起CO2潴留和潴留和呼吸性酸中毒。呼吸性酸中毒。睡眠过程中不断出现睡眠中断，睡眠质睡眠过程中不断出现睡眠中断，睡眠质量下降，因而白天嗜睡，严重时出现各量下降，因而白天嗜睡，严重时出现各种神经、精神症状。种神经、精神症状。睡眠重度打鼾，上气道阻力增加，患者睡眠重度打鼾，上气道阻力增加，患者张口呼吸，会引起咽喉部慢性感染。张口呼吸，会引起咽喉部慢性感染。呼吸暂停时胸膜腔内负压增加，引起或呼吸暂停时胸膜腔内负压增加，引起或加重胃食管反流
15、。加重胃食管反流。五、五、临床表现临床表现 夜间睡眠过程中，打鼾且鼾声不规律，呼吸及夜间睡眠过程中，打鼾且鼾声不规律，呼吸及睡眠节律紊乱，反复出现呼吸暂停及觉醒，自睡眠节律紊乱，反复出现呼吸暂停及觉醒，自觉憋气。觉憋气。夜尿增多，夜尿增多，晨起头痛，白天嗜睡明显，记忆力下降；晨起头痛，白天嗜睡明显，记忆力下降；可能合并高血压、冠心病、肺心病、中风等心可能合并高血压、冠心病、肺心病、中风等心脑血管病变。脑血管病变。进行性体重增加。进行性体重增加。严重者出现心理、智能、行为异常。严重者出现心理、智能、行为异常。六、体检及常规检查项目六、体检及常规检查项目 1、体重指数体重指数BMI=体重体重(kg
16、)/身高身高2()；2、体格检查：包括颈围体格检查：包括颈围、血压血压、评定颌评定颌面形态面形态、鼻腔鼻腔、咽喉部的检查；心咽喉部的检查；心、肺肺、脑脑、神经系统检查等；神经系统检查等；3、红细胞计数红细胞计数、HB、HCT、MCV、MCHC；4、动脉血气分析；动脉血气分析；5、肺功能检查；肺功能检查；6、X线头影测量线头影测量（包括咽喉部测量包括咽喉部测量）及及X线胸片；线胸片；7、心电图心电图、UCG；8、其它相关疾病的临床表现；其它相关疾病的临床表现；9、可能发生的靶器官损害；可能发生的靶器官损害；10、部分患者应检查甲状腺功能部分患者应检查甲状腺功能、垂体垂体功能；功能；1、初筛诊断仪检查、初筛诊断仪检查 2、多导睡眠图（、多导睡眠图（PSG）监测）监测 3、嗜睡程度的评价、嗜睡程度的评价 七、主要实验室检测方法七、主要实验室检测方法 多导睡眠图（多导睡眠图（PSG）监测）监测 整夜整夜PSG监测：是诊断监测：是诊断OSAHS的最佳方法，不少的最佳方法，不少于于7小时的睡眠小时的睡眠。适用指证：适用指证：1、临床上怀疑为、临床上怀疑为OSAHS者；者；2、临床上其它症状体征支持