1、糖糖 尿尿 病病 Diabetes Mellitus 西南医科大学附属医院内分泌科西南医科大学附属医院内分泌科 王小洁王小洁 糖尿病糖尿病定义定义 糖尿病糖尿病（DM）是一组由遗传和环）是一组由遗传和环境因素共同引起的以糖代谢紊乱境因素共同引起的以糖代谢紊乱为主要临床表现的临床综合征。为主要临床表现的临床综合征。胰岛素分泌和胰岛素分泌和/或作用缺陷或作用缺陷而引起而引起的，的，以慢性高血糖为特征以慢性高血糖为特征的代谢的代谢紊乱综合征紊乱综合征。长期高血糖导致全身器官损害，尤其是长期高血糖导致全身器官损害，尤其是眼、肾、神经、血管和心脏，导致其眼、肾、神经、血管和心脏，导致其机能障碍和功能衰竭
2、机能障碍和功能衰竭。病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱，如如糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态、糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态、乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒。糖尿病具有毁灭性和致死性 每每6秒钟就有秒钟就有1人因糖尿病死亡人因糖尿病死亡 成年失明的主要因素成年失明的主要因素10 x 截肢截肢 15 15-40 x40 x 心血管疾病心血管疾病 和卒中和卒中 2 2-4x4x 晚期肾脏疾病的晚期肾脏疾病的 主要因素主要因素 糖尿病分类糖尿病分类 1型糖尿病型糖尿病 INS绝对缺乏绝对缺乏 免疫介导：占免疫介导：占90%成人隐匿性自身免疫性糖尿病成人隐匿性自身免疫性糖
3、尿病（latent autoimmune diabetes in adult LADA）特发性：占特发性：占10%，无自身免疫证据，无自身免疫证据 2型糖尿病型糖尿病 IR为主为主+INS不足；不足；INS分泌不足为主分泌不足为主/（+）（-）IR 糖尿病分类糖尿病分类 特殊类型糖尿病特殊类型糖尿病 8个亚型个亚型 包括包括:胰岛胰岛细胞功能遗传性缺陷；胰岛细胞功能遗传性缺陷；胰岛素作用遗传性缺陷；胰腺外分泌疾病；素作用遗传性缺陷；胰腺外分泌疾病；内分泌病；药物或化学品所致；感染；内分泌病；药物或化学品所致；感染；不常见的免疫介导糖尿病；其他伴糖尿不常见的免疫介导糖尿病；其他伴糖尿病先天性（遗
4、传）综合征；病先天性（遗传）综合征；妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病(GDM)：妊娠过程中初次：妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常。发现的任何程度的糖耐量异常。分娩分娩6周后行周后行OGTT，并重新分类，并重新分类 病因和发病机制病因和发病机制 病因不明确，是遗传与环境共同作用的结果。病因不明确，是遗传与环境共同作用的结果。DM1可能与可能与免疫损伤免疫损伤关系更密切关系更密切 DM2可能与可能与遗传遗传关系更密切关系更密切 病理生理基本特征：病理生理基本特征：免疫性或特发性免疫性或特发性细胞破坏，胰岛素绝对缺乏。细胞破坏，胰岛素绝对缺乏。1、免疫介导：多种胰岛细胞自身抗体的存在、免疫介导：多种
5、胰岛细胞自身抗体的存在 ICA、IAA、ICSA、IA-2、IA-2、GADT细胞介导的细胞免疫更重要细胞介导的细胞免疫更重要 2、特发性：原因不明。、特发性：原因不明。1型糖尿病病因和发病机制型糖尿病病因和发病机制 1 1型糖尿病的自然病程型糖尿病的自然病程 进行性B细胞功能丧失 自身免疫异常(ICA,IAA,GAD65,IA2Ab,环境因素启动自身免疫 临床糖尿病 时间-细胞数量 糖尿病 糖尿病前期 遗传易感性 胰岛炎-细胞损伤 100%0%1 2 3 4 5 6 二）二）2型糖尿病型糖尿病 病理生理基本特征：病理生理基本特征：胰岛素抵抗和分泌缺陷。胰岛素抵抗和分泌缺陷。遗传学证据：遗传学
6、证据：孪生子发病共显孪生子发病共显 家族丛聚家族丛聚 高患病人群患病调查高患病人群患病调查 相同环境不同种族患病情况相同环境不同种族患病情况 环境因素对环境因素对2型糖尿病发病的影响型糖尿病发病的影响 肥胖、运动少、热量摄入过多，膳食结构不肥胖、运动少、热量摄入过多，膳食结构不良良 环境改变基因：环境改变基因：“节约基因”学说“节约基因”学说。机制机制:环境因素环境因素 易感者易感者 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 IGT DM 并发症并发症 暴饮暴食、缺乏锻炼、环境因素.2型型糖尿病糖尿病病因和发病机制病因和发病机制 高胰岛素血症和高胰岛素血症和（或或）胰岛素抵抗胰岛素抵抗(IR)IR(Insulin
7、 Resistence)指机体对一定量指机体对一定量Ins的生物学反应低于预计正常水平的现象的生物学反应低于预计正常水平的现象 Ins分泌缺陷：分泌缺陷：第第1相分泌缺乏或减弱相分泌缺乏或减弱，第第2个高峰延迟个高峰延迟 糖耐量减低糖耐量减低（IGT、IFG）临床糖尿病临床糖尿病 病理生理病理生理 胰岛素效应绝对或胰岛素效应绝对或相对不足相对不足 肝、肌肉、脂肪利用肝、肌肉、脂肪利用G、肝肝糖输出糖输出 高血糖高血糖 脂肪摄取脂肪摄取G 、移除血浆移除血浆TG 脂肪合成脂肪合成 脂蛋白酯酶活性脂蛋白酯酶活性 血血FFA、TG 胰岛素胰岛素 脂肪分解脂肪分解 酮体产生酮体产生 酮症酸中毒酮症酸中
8、毒 蛋白质合成蛋白质合成、分解分解 氮负氮负平衡平衡 胰岛素生理作用胰岛素生理作用 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 胰岛素分泌胰岛素分泌 餐后血糖 空腹血糖 IGT Clinical Diabetes Volume 18,Number 2,2000 Over diabetes 2 2型糖尿病发生、发展过程中各种病理生理异常的演变型糖尿病发生、发展过程中各种病理生理异常的演变 糖尿病发生糖尿病发生 NGT DM临床表现临床表现起病起病 DM是一种慢性进行性疾病是一种慢性进行性疾病，分为分为 无症状期无症状期及及症状期症状期二个阶段二个阶段，部分部分 患者以典型症状出现患者以典型症状出现，也有部分以也有部分
9、以 并发症表现为主并发症表现为主。1型型起病起病急急 2型型起病起病较缓较缓。DM典型症状典型症状 “三多一少三多一少”血糖血糖多尿多尿 口渴口渴多饮多饮 糖原储存糖原储存 、尿排除、尿排除G 、G利用利用 饥饿感饥饿感多食多食 脂肪分解脂肪分解、蛋白质负氮平衡、蛋白质负氮平衡消瘦消瘦 G利用利用 、蛋白质负氮平衡、蛋白质负氮平衡疲乏疲乏、无力无力 血糖血糖 皮肤瘙痒、屈光改变皮肤瘙痒、屈光改变 临临 床床 表表 现现 多多饮饮 多多食食 多多尿尿 体体重重 减减轻轻 典型症状 三三 多多 一一 少少 临床表现临床表现 1、代谢紊乱症候群：三多一少代谢紊乱症候群：三多一少 2、并发症和并发症和
10、（或或）伴发病伴发病 3、反应性低血糖反应性低血糖 4、因各种疾病需手术治疗因各种疾病需手术治疗，在围手术在围手术期发现高血糖期发现高血糖 5、无明显症状，健康检查时发现高血糖、无明显症状，健康检查时发现高血糖 糖尿病并发症糖尿病并发症 急性并发症急性并发症 酮症酸中毒、高血糖高渗状态酮症酸中毒、高血糖高渗状态 感染合并症感染合并症 慢性并发症慢性并发症 1.1.大血管大血管 主主A A、冠状、冠状A A、脑、脑A A、肢体、肢体A A 肾肾A A（动脉硬化）（动脉硬化）2.2.微血管微血管 肾病、视网膜病变、肾病、视网膜病变、心肌病心肌病 （微循环障碍、微血管基底膜增厚）（微循环障碍、微血管
11、基底膜增厚）3.神经病变神经病变 4.眼的其他病变眼的其他病变、糖尿病足糖尿病足、皮肤病变皮肤病变 糖尿病糖尿病感染合并症感染合并症 皮肤疖、痈等化脓感染皮肤疖、痈等化脓感染 真菌感染，如足癣常见真菌感染，如足癣常见 女性真菌性阴道炎和巴氏腺炎，多为白色念珠女性真菌性阴道炎和巴氏腺炎，多为白色念珠菌感染菌感染 肺结核发生率较高，易扩散，易形成空洞，肺结核发生率较高，易扩散，易形成空洞，下下叶叶较多见较多见 肾盂肾炎和膀胱炎常见，肾乳头坏死表现为高肾盂肾炎和膀胱炎常见，肾乳头坏死表现为高热、肾绞痛、血尿、尿中排出坏死肾组织，病热、肾绞痛、血尿、尿中排出坏死肾组织，病死率高死率高 Pathogen
12、esis of Complications 大血管并发症大血管并发症 主动脉（高血压）主动脉（高血压）冠状动脉（冠心病）冠状动脉（冠心病）脑动脉（多发性腔隙性脑梗塞）脑动脉（多发性腔隙性脑梗塞）肢体外周动脉（糖尿病足）肢体外周动脉（糖尿病足）DMDM血血管管并并发发症症的的病病理理生生理理机机制制 多元醇通路多元醇通路 氧化应激氧化应激 蛋白质非酶糖化蛋白质非酶糖化 蛋白激酶蛋白激酶C激活激活 遗传易感性遗传易感性 多元醇旁路多元醇旁路 冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化 糖尿病冠心病临床特点糖尿病冠心病临床特点 无症状心肌缺血无症状心肌缺血 不典型心绞痛不典型心绞痛 无痛性无痛性心肌梗死心肌梗
13、死 非非Q波性心梗波性心梗 造影造影多支病变多支病变 介入治疗预后差介入治疗预后差 寿命为同龄人寿命为同龄人2/3 心梗心衰高心梗心衰高2倍，倍，心梗死亡率增加心梗死亡率增加6倍倍 脑动脉粥样硬化及梗死脑动脉粥样硬化及梗死 脑血管病变临床特点脑血管病变临床特点 人种差异：东方人种脑血管病更突出人种差异：东方人种脑血管病更突出 性别差异：女性脑血管病相对增多性别差异：女性脑血管病相对增多 病种差异：缺血性多、病种差异：缺血性多、多发性腔隙性多发性腔隙性脑梗塞脑梗塞突出突出 预后差异：感染、高渗昏迷、易复发、预后差异：感染、高渗昏迷、易复发、脑功能障碍、痴呆脑功能障碍、痴呆 下肢动脉病变及血栓下肢
14、动脉病变及血栓 颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化 糖尿病周围动脉病变特点糖尿病周围动脉病变特点 西方人突出西方人突出 下肢动脉病变增加，男性明显下肢动脉病变增加，男性明显 下肢动脉病变是糖尿病足发生、发展的下肢动脉病变是糖尿病足发生、发展的基础基础 发生早、进展快、远端重、截肢多发生早、进展快、远端重、截肢多 1型糖尿病型糖尿病40%死于死于DN 2型糖尿病型糖尿病20%发生发生DN 中国中国5%16%尿尿毒症为毒症为DN Diabetic Nephropathy 糖尿病肾病糖尿病肾病 Incidence of ESRDResulting from PrimaryDiseases(1998)43%
15、23%12%3%19%DiabetesHypertensionGlomerulonephritisCystic KidneyOther Causesend-stage renal disease(ESRD)Pathology(病理病理)毛细血管间肾小球硬化症毛细血管间肾小球硬化症 病史病史10年者常见年者常见 可见于可见于T1D（为其主要死因为其主要死因）T2D（冠心病冠心病，脑血管脑血管As、DN）病理类型：病理类型：结节性肾小球硬化结节性肾小球硬化 高度特异性高度特异性 弥漫性硬化弥漫性硬化 最常见最常见 肾损重肾损重 特异性低特异性低 渗出性病变渗出性病变 非特异性非特异性 Diabet
16、ic Glomerulosclerosis Hyaline nodules Five Stages of Kidney Disease I期：肾脏体积增大期：肾脏体积增大，GFR升高升高、入球小动脉扩入球小动脉扩张张、球内压增加；球内压增加；II期：毛细血管基底膜增厚期：毛细血管基底膜增厚、AER间歇升高；间歇升高；III 期：早 期 肾 病期：早 期 肾 病，出 现出 现 MAU：UAER20 200ug/min(N 200ug/min 尿尿Alb 排出量排出量 300mg/24h 尿蛋白总量尿蛋白总量 0.5g/24h V期：尿毒症期：尿毒症 Kidney Disease ADA 2012推荐筛查和诊断微量白蛋白尿推荐筛查和诊断微量白蛋白尿采用测定即时尿标本的白蛋白采用测定即时尿标本的白蛋白/肌酐比率肌酐比率 正常正常 30g/mg 微量白蛋白尿微量白蛋白尿 30-299g/mg 大量白蛋白尿大量白蛋白尿 300 g/mg 糖尿病性视网膜病变糖尿病性视网膜病变 背景性：背景性：期：微血管瘤或有点状出血期：微血管瘤或有点状出血（单纯型单纯型）期：黄白色硬性渗出期：黄白色硬性渗出 期：