1、第四章第四章 介入治疗常用操作技术介入治疗常用操作技术 雅安职业技术学院 医学系影像教研室 李值慧 第一节第一节 Seldinger技术技术 1953年，Seldinger提出的血管穿刺技术。基本操作方法是：用带针芯的穿刺针经皮穿透血管的前后壁，退出针芯，缓缓向外拔针，见到血流从针尾射出后，即时引入导丝，退出针，通过导丝引起导管，将导管放置靶血管即可造影。A.A.带针芯穿刺针穿过血管前、后壁；带针芯穿刺针穿过血管前、后壁；B.B.退出针芯；退出针芯；C.C.后退穿刺针后退穿刺针管见血喷出；管见血喷出；D.D.引入导丝；引入导丝；E.E.退出穿刺针留下导丝后插入导管；退出穿刺针留下导丝后插入导管
2、；F.F.导管顺导丝进入血管，退出导丝留下导管导管顺导丝进入血管，退出导丝留下导管 Driscoll于1974年提出改良 基本操作方法是：用不带针芯的穿刺针直接经皮穿刺，当穿刺针透过血管前壁（不必穿过后壁），即可见血流从针尾喷出，再引入导丝，然后引入导管完成造影。A.穿刺针进入血管穿刺针进入血管;B.引入导丝引入导丝;C.退针、引入导管退针、引入导管;D退导丝造影退导丝造影 第二节第二节 穿刺技术穿刺技术 一、局部麻醉 1.在确定穿刺部位后，术者将左手小、环、中指按在皮肤穿刺处的头侧，左示指在穿刺的足侧，手指深处为穿刺血管，术者能感到其搏动。2.用抽麻醉药的针刺入皮内，做局部麻醉，然后针头深入
3、动脉鞘内做鞘内麻醉。3.进入动脉鞘时有轻度突破感，抽无回血时，现在动脉内侧注入1%利多卡因2ml。针头退出皮下后再向动脉外侧刺入，入鞘后同样注入同量利多卡因。二、穿刺 穿刺时穿刺针的斜面应始终向上，斜面向上有利于导丝推进。穿刺针以3040的斜角向血管穿刺时，可平衡缓慢地推进。穿刺针深入后，可能出现下列几种情况：1.未见血液从针座处外溢，可将针头退至皮下重穿。2.针座处血流不畅，其色暗红，则为针入静脉，也需退出针头，稍加压迫后重穿。3.见针座处血流不畅，表示针眼并未完全在血管内。应将穿刺针稍向里或外移，使之完全进入血管。4.如为鲜红血液从针座处喷出，即为穿刺成功。第三节第三节 插管、拔管及术后处
4、理技术插管、拔管及术后处理技术 一、插管技术（一）插入导丝（二）引入血管鞘（三）引入导管 二、拔管及术后处理技术 介入性诊治结束后需拔出导管，拔管时先用左示、中、环指分别放在皮肤穿刺点的头侧，右手抽出导管，左手立即压紧。开始时压迫稍重，阻断血流。三、选择性与超选择性插管技术 选择性插管一般是指对主动脉的第一级分支的插管，如肾动脉或腹腔动脉等。超选择性插管一般是指对主动脉的第二级分支以下的插管。选择性插管技术选择性插管技术 超选择性插管技术超选择性插管技术 第四节第四节 经皮活检技术经皮活检技术 一、经皮活检器械（一）经皮穿刺针 穿刺针用于通过皮肤与血管、胆道、泌尿道、胃肠道与胸、腹腔等空腔器官
5、，建立通道，然后引入导丝、导管或引流管等进行治疗的一种器械。经皮穿刺针也可直接穿入肿瘤或囊腔作抽吸、活检或灭能等诊断与治疗。1.结构 它由针芯与套针两部分组成。套针为一薄壁金属管或塑料管，它的作用是构成通道，可插入导丝，或连接注射器注入造影剂，针芯的作用为加强穿刺针的强度、使针体容易进入组织内和防止穿刺时套针被皮肤、皮下脂肪等组织堵塞。2.形状 穿刺活检针的类型很多，其针座与外套管部分基本相同，而针芯头端具有多种形态，应根据穿刺的部位和组织器官进行选用。用于肝脏、肺、胸腹腔淋巴结穿刺，主用用于肝脏、肺、胸腹腔淋巴结穿刺，主用于获取细胞学和细菌学材料于获取细胞学和细菌学材料 多用于骨骼穿刺多用于
6、骨骼穿刺 旋转切割针旋转切割针（二）切割针 切割针的结构为内芯前端有一凹槽，当凹槽部分进入活检部位后，组织陷入凹槽内，推动针外套管，将陷入凹槽内的组织切割下来。（三）自动活检枪 是在切割针的原件上增加了机械性弹射功能，在其后端它由壳体、针座弹射系统、非固定式针座制器、射程可调装置、弹簧提拉环和侧壁式板机六个部分。自动活检枪自动活检枪 二、引导与监视设备二、引导与监视设备 1电视透视 2超声 3CT 4MR 三、穿刺活检术前准备三、穿刺活检术前准备 尽管穿刺活检的创伤轻微，但是经皮穿刺活检仍然属于创伤性检查，仍然存在一定的风险，甚至可能发生危及患者生命的严重并发症，因此必须做好充分的准备工作。1
7、.熟悉拟穿刺患者的病史、影像学资料，与患者及其家属进行穿刺前谈话和交流，签订知情同意书。2.凝血功能检查：无论是住院患者还是门诊患者，拟行经皮活检前给予凝血功能检查室必须执行的检查项目，存在凝血功能障碍时是经皮活检的禁忌征。3.根据病变的部位，制订穿刺活检计划，包括穿刺点的选定，穿刺针类型与型号的选择，影像监视方法的选择，与超声室CT室或导管室的时间预约，载玻片、无水乙醇或甲醛的准备。4.穿刺活检包的准备，包括局麻药、皮肤消毒剂、注射器、无菌洞巾、无菌手套。5.抢救药物与器械：配备氧气，气管插管，强心剂，升压药，止血药等抢救药品和器械。四、操作方法四、操作方法 所有穿刺活检均在无菌状态下进行，
8、对穿刺器械应严格消毒。选定穿刺点后，对穿刺点及其周围皮肤消毒，并铺洞巾或其他无菌单。用1%2%利多卡因作穿刺点局部麻醉。1.抽吸活检 将抽吸活检针穿刺进入病灶中，并进一步经影像监视设备核实针头位置，确保其位于病灶内。退出针芯，连接上10ml或20ml注射器，在负压状态下将穿刺针小幅度推进和退出2次3次，以利病变组织或细胞抽吸入针芯内。穿刺针退出后，轻轻推注注射器，将针内腔的标本物质推注在载玻片上，然后推片、固定。若取材较多，可涂多张载玻片。最后将其送病理室进行细胞学检查。在穿刺针退出的即刻，使用无菌纱布覆盖穿刺点并稍加压迫，以防止穿刺点出血。2.切割活检 将切割穿刺针整体经皮穿向病灶，针头进入
9、病灶边缘即可，向前推进切割针针芯，保持针芯深度不变，将针芯旋转3090，有利于病变组织进入针芯凹槽内，再向前推进切割针针套。套管前进中，即将针芯沟槽内的组织切下，封存于套管与针芯槽口内。然后将切割针整体退出。3.旋切活检 将旋切针的套针准确穿刺抵达病变区骨面，穿过骨皮质，拔出针芯，从套针内植入旋切针至病变，在同一方向加压拧旋几次，切取标本。五、并发症五、并发症 1.疼痛 多为轻度，1天2天内消失，无需处理，若出现剧烈疼痛，应考虑损伤血管或神经，除给予镇痛药外，还应给予止血药和抗生素。2.感染 多与穿刺器械或皮肤消毒不严有关，一旦出现感染症状或体征应及时使用抗生素治疗。3.气胸 在肺部穿刺后即刻
10、发生，少量气胸可自行吸收，中量或大量气胸应及时抽气或负压引流的方法治疗。第五节第五节 经皮穿刺引流术经皮穿刺引流术 经皮穿刺引流术是通过穿刺针、导管等器材，在X线、超声、CT等影像设备引导下，在经皮穿入人体潴留处并植入引流管引流的一种介入治疗技术。一、器械一、器械（一）微穿刺系统 通常由穿刺针、微导丝与交换套管组成。1.穿刺针的规格一般为21G23G，通常带针芯。使用时外面的套针与内部的针芯套在一起穿刺，穿至目标部位后拔出针芯。2.与细针配套的是金属微导丝，涂有亲水膜，直径多数为0.018英寸，头端柔软，形态有J型或直型。3.交换套管由三部分组成，从外向内包括6F平头的外套管、4F缩细的内管以
11、及可通过微导丝的钝头金属支撑管，近端三者通过螺旋套合，远端的内管冒出，支撑管顶住内管缩细的近端。（二）引流导管 引流管粗细的选择应根据引流液粘稠度不同来决定。稀薄的引流液（如囊液、尿液或清澈的胆汁等）可用较细的引流管，抽厚的脓液或血肿血凝块宜用较粗的引流管。最常用的引流管是猪尾巴引流管，为了更有效地防止导管脱出，在引流管远端有一细线通过附近侧孔进入馆内，从导管近端引出，导管到位后将线收紧，导管远端即可呈猪尾巴圈，除非线断离，否则导管不会脱出，体表可以不用缝线固定。猪尾巴引流导管猪尾巴引流导管 （三）套合穿刺针 18G的穿刺针与引流管套合在一起，在超声或CT的精确导引下，整体穿入空腔脏器，当证实
12、穿刺针到位后，推进外面的导管，拔出穿刺针，留下导管，直接用以引流。二、术前准备 1.设备及器材准备：经皮穿刺引流术须有超声、透视、CT、MR等影像导向设备。根据引流目标选择穿刺针具与引流管。2.患者准备：术前检测血常规、出凝血时间，必要时查凝血酶原时间、肝肾心功能；术前禁食2小时4小时，术前30分钟肌注解痉镇静药。3.穿刺及引流通道设计：选择穿刺途径应尽量避开占位性病变、生理管腔（如血管、胆管等）和邻近脏器；还应使引流途径最短。三、操作方法三、操作方法（一）Seldering法 确定最佳引流途径后，在皮肤穿刺点局麻，局麻皮丘直径以5mm10mm为宜，然后作皮下麻醉。局麻深度达病变脏器的包膜。穿
13、刺针经切口向预定的引流中心穿刺。在引入引流管时，应先用相应的扩张管扩张通道，以利于引流管顺利植入。（二）套管法 作皮肤穿刺点局麻后再作一小切口，CT或超声引导下直接向引流区中央穿刺，预计到位后，退出针芯，见腔内容物流出，经套管直接引入引流管，在影像导向下略作导管侧孔段的位置调整，退出套管，经引流管注射稀释对比剂作引流区造影留片，抽吸、冲洗后固定引流管，连接引流袋。另一类套管法将引流管套在穿刺针外，直接穿向脓腔，入腔后退出针芯，证实到位，术者一手持针，一手将引流管推入，至引流管侧孔全部进入脓腔，即退出针管。四、适应证和禁忌证四、适应证和禁忌证（一）适应证 1.正常人体管道阻塞，引起阻塞段以上液体
14、过量积聚，而引起的病理反应，如胆道、泌尿道。2.体腔内由于炎症、外伤等原因引起腔内脏器受压，功能受损，或毒性物质不能排除而大量吸收有害于机体时，如气胸、脓胸，心包积液、积脓，腹腔或盆腔等脓肿。3.实质脏器内的积液或积脓，如肝、脾、胰、肾等处的脓肿或巨大囊肿引起症状者。（二）禁忌证 1.严重心、肺、肾功能不全。2.凝血功能异常。五、不良反应及并发症五、不良反应及并发症 1.脏器损伤 2.感染 3.出血 4.引流管阻塞及脱位 第六节第六节 造瘘术造瘘术 造瘘技术又称造口术，是指建立受阻的管腔与体外相通的瘘口，使得病变处暂时得到改道运行排导，以免梗阻使脏器造成严重的功能损害，只作暂时性或永久性的一种
15、姑息治疗技术。胆道外引流造影图胆道外引流造影图 第七节第七节 经皮经腔血管成形术经皮经腔血管成形术 一、治疗机制（一）球囊血管成形术机制 为控制性损伤理论，即采用球囊对病变段动脉壁进行有限度的挤压扩张，使病变段动脉壁伸展，内皮细胞核粥样斑块表面成分脱落，动脉内膜和中膜部分分裂、分离，动脉外膜伸展超过其弹性程度，动脉管腔扩大。（二）支架血管成形术机制 支架用于支撑已扩张的血管，使得血管腔开放、血流恢复。二、器材二、器材（一）球囊血管成形术器材 1.球囊导管的种类 （1）Gruntzig球囊导管 （2）快速交换球囊导管 （3）各种新型球囊导管 球囊扩张导管示意图球囊扩张导管示意图 2.球囊血管成形
16、术的辅助器材 （1）预扩张导管 （2）球囊充胀枪 （3）球囊充胀压力表 （4）导丝 （5）导引导管 （6）其他器材 （二）支架血管成形术器材（二）支架血管成形术器材 1.支架的材料与种类（1）材料 金属钽 医用不锈钢 镍钛合金 （2）种类 按支架在血管内展开的方式分：自扩式和球囊扩张式 按支架表面处理情况分：裸支架、带膜支架及支架移植物 按支架功能分：可分为单纯支撑型和治疗型两类 各种新型支架：暂时性或回收式支架；生物可降解支架；药物涂层支架；放射性支架；覆膜支架等。球囊扩张式支架示意图球囊扩张式支架示意图 裸支架示意图裸支架示意图 覆膜支架示意图覆膜支架示意图 2.支架血管成形术的辅助器材 支架血管成形术的辅助器材基本与球囊血管成形术相同。三、操作技术三、操作技术（一）球囊血管成形术的操作技术 1.术前准备（1）患者准备（2）器材准备 （3）药物准备 2.术中操作步骤（1）穿刺插管 （2）血管造影 （3）选择球囊 （4）到达病变部位 （5）球囊扩张 3.术后处理（1）穿刺部位压迫止血（2）术后应用低分子肝素（3）术后回病房，对患者的局部和全身情况进行临床监护（4）术后没有特殊情况可以