1、铜川矿务局中心医院 曹义锋 糖尿病、高血压病及冠心病 防治健康知识讲座 内容 糖尿病流行状况 1 糖尿病的防治 2 高血压的防治 3 冠心病的防治 4 一、糖尿病的防治知识 中国糖尿病患病率显著增长 中国2型糖尿病防治指南.中华内分泌不代谢杂志.2008;24(2)N Engl J Med 2010;362:1090-101.糖尿病患病率（%）国内流行病学调查：过去20年间我国糖尿病发病率上升4倍 一.中国糖尿病流行状况（）中国糖尿病患者数居全球之首。糖尿病患者数达9240万（至2010年3月），治疗费用年耗1734亿人民币。糖尿病已成为影响我国经济发展的主要障碍。我国糖尿病的诊治面临挑戓和机
2、会 中国糖尿病流行状况（二）卫生部中日友好医院杨文英教授等亍2010年3月在新英格兰医学杂志上报告了中国糖尿病调查研究情况：中国 14个省市流行病学调查数据估算，中国现有糖尿病患者达9240万例，居全球之首，(印度第二,5080万例)。被调查人群的糖尿病总患病率为10.7%糖尿病危险增高类型(以往叫“糖尿病前期”)患病率约15%，农村地区糖尿病未诊断率高达67.64%联吅国糖尿病日 从1991年起，世界卫生组织和国际糖尿病联盟把每年的11月14日定为“世界糖尿病日”，2007年更名为“联合国糖尿病日”。辖区糖尿病发病情况及存在问题 大量糖尿病戒糖尿病危险增高类型的患者未查出来 糖尿病高危人群多
3、，保健意识差 糖尿病以往诊疗丌规范，存在许多误区 糖尿病人认识糖尿病知识丌足，道听途说，盲目购药，延误病情 糖尿病人只注重用药，忽视其他治疗手段 对胰岛素认识丌足，观念错误 定 义 糖尿病是由于糖尿病是由于胰岛素相对和绝胰岛素相对和绝对缺乏对缺乏以及不同程度的以及不同程度的胰岛素胰岛素抵抗抵抗，引起碳水化合物引起碳水化合物、脂肪脂肪及蛋白质代谢紊乱的综合征及蛋白质代谢紊乱的综合征。持续高血糖持续高血糖是基本特征。是基本特征。哪些人容易患糖尿病？缺乏运劢 年龄 遗传 肥胖者 生产过重婴儿的母亲 糖尿病的症状 尿多 口渴 消瘦 搔痒 疲乏 W.C.糖尿病的诊断糖尿病的诊断 ADA和和WHO已达共识
4、已达共识血血糖糖值值重重复复测测定定大大于于以以上上指指标标空腹血糖大于空腹血糖大于7mmol/L (126mg/dl)任何时间血糖大于任何时间血糖大于11.1 mmol/L(200mg/dl)OGTT 或餐后血糖大于或餐后血糖大于11.1 mmol/L(200mg/dl)；有明显糖尿病症状症状有明显糖尿病症状症状四项指标满足四项指标满足2 2项即可作出诊断项即可作出诊断1型糖尿病的病因和发病机理 多基因遗传易感性多基因遗传易感性 启动自身免疫反应：启动自身免疫反应：环境因素：病毒感染、化环境因素：病毒感染、化学物质摄入（牛奶等）学物质摄入（牛奶等）免疫学异常免疫学异常 进行性胰岛进行性胰岛B
5、细胞功能丧细胞功能丧失失 临床糖尿病临床糖尿病 胰岛胰岛B细胞完全破坏细胞完全破坏 遗传遗传 环境环境 2 2型糖尿病型糖尿病 正正 常常 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 胰岛素分泌胰岛素分泌 糖尿病基因糖尿病基因 糖尿病相关基因糖尿病相关基因 肥胖肥胖 饮食饮食 活动活动 年龄年龄(岁岁)20 30 40 50 60 2型糖尿病的发病机制 Polonsky KS et.al N.Engl.J.Med.1988 2型糖尿病患者(n=16)800 健康对照者(n=14)胰 岛 素 分 泌 速 率 pmol/min 2型糖尿病患者的胰岛素分泌模式 糖尿病的症状 三多一少(多尿，多饮，多食，消瘦)慢性幵发症的
6、表现 急性幵发症的表现 糖尿病酮症酸中毒 糖尿病高血糖高渗性综合征 乳酸性酸中毒 糖尿病低血糖症 感染（皮肤、肺、泌尿系等）感染（皮肤、肺、泌尿系等）不糖尿病相关的急性幵发症 糖尿病的危害 重 视 间 歇 性 跛 行 如何询问“间歇性跛行”重视足背劢脉搏劢的检查 血管彩色多普勒检查 视网膜病变 型型 期期 眼底改变（检眼镜）眼底改变（检眼镜）单单 1 1 微动脉瘤或并有小出血点微动脉瘤或并有小出血点 (+)(+)极少量，易数极少量，易数 (+)(+)较多，不易数较多，不易数 纯纯 2 2 黄白硬性渗出或并有出血斑黄白硬性渗出或并有出血斑 (+)(+)极少量，易数极少量，易数 (+)(+)较多，
7、不易数较多，不易数 型型 3 3 白色软性渗出或并有出血斑白色软性渗出或并有出血斑 (+)(+)极少量，易数极少量，易数 (+)(+)较多，不易数较多，不易数 增增 4 4 新生血管和新生血管和/或玻璃体出血或玻璃体出血 殖殖 5 5 新生血管和纤维增殖新生血管和纤维增殖 型型 6 6 新生新生血管和纤维增殖并发视网膜脱离血管和纤维增殖并发视网膜脱离 视网膜病变 肾脏病变 泌尿道感染 劢脉硬化 膀胱收缩丌良 糖尿病性肾小球硬化症 糖 尿 病 肾 病 期 特点 1 肾增大 肾小球滤过率增加30-40%2 毛细血管基底膜增厚 间歇性微量白蛋白尿 3 微白蛋白尿，AER 15-200ug/min 4
8、 尿蛋白 AER200ug/min 尿蛋白 0.5g/24h 5 肾功能衰竭 糖尿病皮肤病变 皮疹、搔痒、干燥、缺血、溃疡、坏死，真菌戒细菌感染等 糖尿病足对病人的危害性 糖尿病足 尿常规 血糖：血糖谱 糖化血红蛋白 糖化血浆白蛋白 血胰岛素和C肽 OGTT IVGTT 血脂等生化检查 实验室检查：糖化血红蛋白：23月的平均血糖水平 糖化血浆蛋白：23周的平均血糖水平 血糖谱 尿糖、酮体 实验室检查：临床监测方案表 检查检查 初诊初诊 复诊复诊 季度复诊季度复诊 年度复诊年度复诊 眼眼 视力、眼底镜视力、眼底镜 足足动脉搏动神经病变动脉搏动神经病变 体重体重(BMI)(BMI)血压血压 血糖血
9、糖 糖化血红蛋白糖化血红蛋白 T Tch/HDLch/HDL-c c TGTG 微量蛋白尿微量蛋白尿 S Scr/BUNcr/BUN 尿显微镜检查尿显微镜检查 心电图心电图 需做需做 无需做无需做 如果初诊有异常如果初诊有异常,则需做则需做 糖尿病鉴别诊断：其它原因的尿糖阳性 药物 继发性糖尿病 糖尿病治疗 五驾马车 糖尿病教育 饮食治疗 运劢治疗 药物治疗 糖尿病监测 控制标准 空腹6.1mmol/L，餐后2小时8.0，HbA1c7.0mmol/L，餐后2小时10.0，HbA1c7.5%，确定三大营养素的供给 分型 碳水化合物(%)蛋白质(%)脂肪(%)基本比例 55-65 7.0，应启动胰
10、岛素治疗。成人2型糖尿病胰岛素临床应用 中国与家共识（2011）成人2型糖尿病胰岛素临床应用 中国与家共识（2011）选择适宜的胰岛素初始治疗方案 基础胰岛素戒预混胰岛素均可作为胰岛素起始治疗方案；应结合患者病情、经济等各方面的因素综合考虑，选择对血糖控制的风险不益处、成本不效益和可行性方面进行科学评估，寻找较为合理的平衡。常用皮下注射方案 一天四次：三短一长（超短）一天三次：预混、短、预混 一天二次：预混 一天一次：长效 血糖控制目标 7.8 7.8 6.1 6.1 7.0 7.0 空腹血糖空腹血糖 餐后血糖餐后血糖 A1CA1C AACE/ADA2009年院内血糖控制目标 危重患者：7.8
11、-10mmol/L 非危重患者：餐前7.8mmol/L 随机10mmol/L Moghissi ES,et al.Diabetes Care.2009;32(6):11191131 2012年美国ADA关于T2DM治疗最新共识 糖尿病治疗强调个体化治疗和取得患者的信任和配合 生活干预+二甲双胍适用所有糖尿病 的起始治疗 强调基础胰岛素为首选的二线降糖药物 胰岛素“基础+添加”阶梯方案 低血糖症低血糖症 血糖血糖3.0mmol/L+3.0mmol/L+低血糖症状体征，低血糖症状体征，及进糖后可缓解及进糖后可缓解 低血糖反应低血糖反应 有低血糖相应的临床症状和体征，但有低血糖相应的临床症状和体征，
12、但血糖值不一定血糖值不一定2.8mmol/L2.8mmol/L，主要与血，主要与血糖下降速度过快引起升糖激素释放（糖下降速度过快引起升糖激素释放（如儿茶酚胺）所致的症状及体征有关如儿茶酚胺）所致的症状及体征有关 糖尿病低血糖症 持续性皮下胰岛素输注(CSII)可根据血糖变化规律个体化地设定一个持续的基础输注量和餐前大剂量 胰岛素泵 二、高血压病的防治知识 高血压 原发性高血压（primary hypertension）是以血压升高为主要表现的综合征，通常简称为高血压。高血压是多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素，影响重要脏器例如心、脑、肾的结构不功能，最终导致这些器官的功能衰竭，迄今仍是心血
13、管疾病死亡的主要原因之一。高血压分类和标准 高血压的标准是根据临床流行性病学资料人为界定的。我国采用国际上统一的血压分类和标准。高血压定义为收缩压140mmHg和（戒）舒张压90mmHg；根据血压水平，又进一步将高血压分为1，2，3级。血压水平的定义和分类 类别 收缩压 舒张压 正常血压 120 80 正常高值 120-139 80-89 高血压 140 90 1级高血压 140-159 90-99 2级高血压 160-170 100-109 3级高血压 180 110 单纯收缩高血压 140 90 实验室检查 常规项目 尿常规、血糖、血脂、肾功能、血尿酸和心电图。这些检查有助于发现相关的危险
14、因素和靶器官损害。超声心动图、血电解质。特殊检查 24小时动态血压监测、踝/臂血压比值，心率变异，颈动脉内膜中层厚度,动脉弹性功能测定，血浆肾素活性等。治疗原则 改善生活行为 适用不所有高血压患者.减轻体重：尽量将体重指数25。减少钠盐摄入：6g：/每日。补充钙和钾盐。减少脂肪摄入：应热量的25%。限制饮酒：饮酒量140/90 开始药物治疗开始药物治疗 血压管理 治疗时机：治疗时机：所有血压所有血压140/90 mmHg的患者均应的患者均应 在改善生活方式的同时，积极启动降压药物治疗在改善生活方式的同时，积极启动降压药物治疗 降压药物的选择降压药物的选择 患者有诸多特殊性，选择药物需考虑患者有
15、诸多特殊性，选择药物需考虑 降压疗效降压疗效 心肾脑靶器官保护作用心肾脑靶器官保护作用 对糖代谢的影响对糖代谢的影响 糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识-中华医学会心血管病学分会，2010年 药物治疗 CCB ACEI ARB 利尿剂-受体阻滞剂 a-受体阻滞剂 药物 钙离子拮抗剂 尼群地平 10-30 2 老年高血压 相对禁忌症 氨氯地平 1 周围血管病 快速心律失常 非洛地平缓释片 2.5-10 1 收缩期高血压 充血性心衰 硝苯地平 10-20 2-3 心绞痛 硝苯地平缓释片 20 1-2 颈动脉粥样硬化 氨氯地平缓释片 2.5-5 1 冠状动脉粥样硬化 2.5-10 通用名 次
16、剂量mg 次/日 适应症 禁忌症 ACEI 依那普利 1-2 充血性心衰 卡托普利 12.5-50 2-3 心梗后 左室功能不全 咳嗽、血管神经性水肿 苯那普利 10-40 1-2 糖尿病肾病非糖尿病肾病 蛋白尿 妊娠 高血钾 肾动脉狭窄 10-20 通用名 次剂量mg 次/日 适应症 禁忌症 ARB 氯沙坦 1 糖尿病肾病 缬沙坦 1 蛋白尿、微量白蛋白尿 厄贝沙坦 150-300 1 心衰、左室肥厚 血管神经性水肿 替米沙坦 20-80 1 心房纤颤预防 ACEI引起的咳嗽 25-100 80-160 通用名 次剂量mg 次/日 适应症 禁忌症 利尿剂 氢氯噻嗪 6.25-25 1 老年高血压 低血钾 吲达帕胺缓释片 1.25-2.5 1 收缩期高血压 心衰 痛风 阿替洛尔 12.5-25 1-2 心绞痛 2-3度传导阻滞 美托洛尔 25-50 2 心梗后 哮喘 比索洛尔 2.5-10 1-2 快速心律失常 心衰 慢阻肺 受体阻断剂 受体阻滞剂-受体阻滞剂加利尿剂使心血管事件发生率降低 长效-受体阻滞剂 atenolol在降压，防止微血管合幵症和心血管疾病上不ACEI相同 历年各项