1、诊断学诊断学症状 水肿Edema 发绀Cyanosis 胸痛Chest pain 心悸Palpitation 温州医学院温州医学院附属第二医院附属第二医院&附属育英儿童医院附属育英儿童医院 附二医附二医 刘道侯刘道侯 水水 肿肿 Edema 概念：概念：人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀称为水肿,可分为全身性和局部性。主要指的主要指的是体表是体表 当液体积聚在体腔称为积液 内脏器官的水肿不包括 属于水肿属于水肿范畴范畴【发生机制发生机制】保持平衡的主要因素有：保持平衡的主要因素有：1毛细血管内静水压 2血浆胶体渗透压 3组织间隙机械压力 4组织液的胶体渗透压 血管内外液体交换示意图血管内外
2、液体交换示意图 产生水肿的几项主要因素为：产生水肿的几项主要因素为：1钠与水的潴留 2毛细血管滤过压升高 3毛细血管通透性增高 4血浆胶体渗透压降低 5.淋巴回流受阻 【病因与临床表现病因与临床表现】一一、全身性水肿全身性水肿 （1 1）心源性水肿心源性水肿（cardiaccardiac edamaedama）（2 2）肾源性水肿肾源性水肿（renalrenal edemaedema）（3 3）肝源性水肿（）肝源性水肿（hepatic edemahepatic edema）（4 4）营养不良性水肿（）营养不良性水肿（nutritional edemanutritional edema）（5 5
3、）其他原因的全身性水肿）其他原因的全身性水肿 （1 1）心源性水肿（）心源性水肿（cardiac edamacardiac edama）主要是右心衰竭 发生机制：发生机制：右心衰右心衰 有效循环血量有效循环血量 体循环淤血体循环淤血 身体下垂部位身体下垂部位 活动后加重活动后加重 伴有颈静脉怒伴有颈静脉怒张、肝肿大、张、肝肿大、胸水、腹水胸水、腹水（2 2）肾源性水肿（）肾源性水肿（renal edemarenal edema）可见于各型肾炎和肾病 发生机制：发生机制：肾排泄功肾排泄功能减退能减退 水钠潴留水钠潴留 毛细血管静水压毛细血管静水压 水肿水肿 晨起重，眼晨起重，眼睑、颜面水睑、颜面
4、水肿，继而发肿，继而发展到全身展到全身 心源性水肿与肾源性水肿的鉴别心源性水肿与肾源性水肿的鉴别 开始部位 从眼睑、颜面开始 从足部开始,向 而延及全身 上延及全身 鉴别点 肾源性水肿 心源性水肿 发展快慢 发展常迅速 发展较缓慢 水肿性质 软而移动性大 比较坚实，移 动性较小 伴随病征 伴有其他肾脏病病征，伴有心功能不 如高血压、蛋白尿、全病征，血 尿、管型尿、眼底 如心脏增大、改变等 心杂音、肝肿大、静脉压升高等（3 3）肝源性水肿（）肝源性水肿（hepatic edemahepatic edema）见于失代偿期肝硬化 发生机制：发生机制：1.门脉高压症 2.低蛋白血症 3.肝淋巴液回流障
5、碍 4.继发醛固酮增多 主要表现为腹主要表现为腹水，也可有水水，也可有水肿肿（4 4）营养不良性水肿（）营养不良性水肿（nutritional edemanutritional edema）主要见于慢性消耗性疾病、蛋白丢失性 胃肠病、重度烧伤等所致的低蛋白血症 或维生素B1缺乏 特点：严重消瘦伴水肿 水肿常从足部开始逐渐蔓延全身。（5 5）其他原因的全身性水肿）其他原因的全身性水肿 a.a.粘液性水肿粘液性水肿 b.b.经前期紧张综合症经前期紧张综合症 c.c.药物性水肿药物性水肿 d.d.特发性水肿特发性水肿 e.e.血管神经性水肿血管神经性水肿 二、局部性水肿二、局部性水肿 常由于局部静脉
6、、淋巴回流受阻或毛细 血管通透性增加所致。丝虫病致象皮腿【伴随症状伴随症状】1水肿伴肝肿大者可为心源性、肝源性与 营养不良性，而同时有颈静脉怒张者则 为心源性。2水肿伴重度蛋白尿，则常为肾源性，而 轻度蛋白尿也可见于心源性。3水肿伴呼吸困难与发绀者常提示由于心 脏病、上腔静脉阻塞综合征等所致。4水肿与月经周期有明显关系者可见于经前期紧张综合征。5水肿伴消瘦、体重减轻者，见于营养不良。【问诊要点问诊要点】1水肿出现时间、急缓、部位（开始部位及蔓延情况）、全身性或局部性、是否对称性、是否凹陷性，与体位变化及活动关系。2有无心、肾、肝、内分泌及过敏性疾病病史及其相关症状，如心悸、气促、咳嗽、咯血、咯
7、痰、头晕、头痛、失眠、腹胀、腹痛、食欲、体重及尿量变化等。3水肿与药物、饮食、月经及妊娠的关系。胸胸 痛痛 Chest pain 胸胸 痛痛 胸部胸部 疼痛疼痛？颈部以下腹部以上的区域颈部以下腹部以上的区域 胸痛的病因与发病机制胸痛的病因与发病机制 【胸痛的病因胸痛的病因】主要为胸部疾病引起，少数由其他部位的病变所主要为胸部疾病引起，少数由其他部位的病变所致。致。因痛阈个体差异性大，故胸痛的程度与原发疾病因痛阈个体差异性大，故胸痛的程度与原发疾病的病情轻重并不完全一致的病情轻重并不完全一致 胸痛常见病因胸痛常见病因 疾病种类疾病种类 疾病名称疾病名称 胸壁病变胸壁病变 皮肤及皮下组织病皮肤及皮
8、下组织病变变 急性皮炎、皮下蜂窝织炎、急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹带状疱疹、胸骨前水肿、胸骨前水肿、痛性肥胖症、硬皮病痛性肥胖症、硬皮病 神经系统病变神经系统病变 肋间神经炎肋间神经炎、肋间神经肿瘤、神经根痛、胸部脊髓压、肋间神经肿瘤、神经根痛、胸部脊髓压迫症、多发性硬化迫症、多发性硬化 肌肉病变肌肉病变 外伤、肌炎皮肌炎、外伤、肌炎皮肌炎、流行性胸痛流行性胸痛 骨骼及关节病变骨骼及关节病变 强直性脊柱炎、结核性胸椎炎、颈椎病、化脓性骨髓强直性脊柱炎、结核性胸椎炎、颈椎病、化脓性骨髓炎、炎、肋软骨炎肋软骨炎、非化脓性肋软骨炎、骨肿瘤、肿瘤骨、非化脓性肋软骨炎、骨肿瘤、肿瘤骨转移、转移、多发
9、性骨髓瘤多发性骨髓瘤、急性白血病、嗜酸性肉芽肿、急性白血病、嗜酸性肉芽肿、类风湿关节炎、创伤、肋骨骨折类风湿关节炎、创伤、肋骨骨折 呼吸系统疾病呼吸系统疾病 胸膜疾病胸膜疾病 胸膜炎胸膜炎、胸膜肿瘤、气胸、胸膜肿瘤、气胸 气管与支气管疾病气管与支气管疾病 支气管炎、支气管炎、支气管支气管肺肺癌癌 肺部疾病肺部疾病 肺炎、肺结核、支气管肺炎、肺结核、支气管肺癌肺癌 肺血管疾病肺血管疾病 肺栓塞肺栓塞、肺动脉高压、肺动脉高压 高通气综合症高通气综合症 纵隔疾病纵隔疾病 急性纵隔炎、慢性纵隔炎、急性纵隔炎、慢性纵隔炎、纵隔肿瘤纵隔肿瘤、纵隔气肿、纵隔气肿 心血管疾病心血管疾病 冠脉与心肌病冠脉与心肌
10、病 心绞痛心绞痛、急性心梗急性心梗、梗阻型心肌病、心肌炎、梗阻型心肌病、心肌炎 心瓣膜病心瓣膜病 二尖瓣瓣膜病、二尖瓣脱垂综合症、二尖瓣瓣膜病、二尖瓣脱垂综合症、主动脉瓣膜病主动脉瓣膜病 急性心包炎急性心包炎 胸主动脉瘤胸主动脉瘤 主动脉瘤、主动脉都动脉瘤、主动脉瘤、主动脉都动脉瘤、夹层动脉瘤夹层动脉瘤 心脏神经症心脏神经症 食管疾病食管疾病 胃食管返流胃食管返流、食管炎、食管癌、误食腐蚀剂、食管、食管炎、食管癌、误食腐蚀剂、食管裂孔疝裂孔疝 腹部器官疾病腹部器官疾病 膈下脓肿、肝脓肿、消化性溃疡、急性胃穿孔、膈下脓肿、肝脓肿、消化性溃疡、急性胃穿孔、急急性胰腺炎性胰腺炎、肝胆道疾病、肝胆道疾
11、病 其它其它 痛风痛风 基本病因基本病因 胸痛胸痛 缺血缺血 炎症炎症 外伤外伤 肿瘤肿瘤【胸痛的发生机制胸痛的发生机制】刺激因子刺激因子 肋间神经感觉纤维肋间神经感觉纤维 支配心脏和主动脉支配心脏和主动脉的交感神经感觉纤的交感神经感觉纤维维 支配气管与支气管支配气管与支气管的迷走神经感觉纤的迷走神经感觉纤维维 膈神经感觉纤维膈神经感觉纤维 大脑皮大脑皮质的痛质的痛觉中枢觉中枢 胸痛胸痛 牵涉痛牵涉痛也称放射痛也称放射痛(radiating pain):(radiating pain):定义：病变内脏与分布体表的传入神经进定义：病变内脏与分布体表的传入神经进入脊髓同一节段并在后角发生联系，故来
12、入脊髓同一节段并在后角发生联系，故来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表感觉自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区域的痛感。神经元，引起相应体表区域的痛感。例如：例如：心绞痛心绞痛 可放射至左肩、左臂内侧或左颈或左面可放射至左肩、左臂内侧或左颈或左面颊部颊部误认为牙痛误认为牙痛 胸痛的临床表现胸痛的临床表现 1 1、发病年龄：、发病年龄：青壮年以结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、青壮年以结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、风心等多见风心等多见;4040以上以冠心病心绞痛、心梗、肺癌多见；但以上以冠心病心绞痛、心梗、肺癌多见；但发病年龄与疾病发生并不呈绝对关系。发病年龄与疾病发生并
13、不呈绝对关系。2 2、起病缓急：、起病缓急：突然出现胸痛常见于其胸主动脉夹层分离和心突然出现胸痛常见于其胸主动脉夹层分离和心梗；较快出现伴发热、咳嗽、气短者见于胸膜梗；较快出现伴发热、咳嗽、气短者见于胸膜炎；缓慢出现的胸痛伴乏力、消瘦要考虑肿瘤。炎；缓慢出现的胸痛伴乏力、消瘦要考虑肿瘤。3 3、胸痛部位：、胸痛部位：胸壁疾病：胸壁疾病：部位局限、局部压痛。如：部位局限、局部压痛。如：带状疱疹沿一侧肋间沿一侧肋间N N分布，不越过体表中分布，不越过体表中线；非化脓性肋骨软骨炎多侵犯高位（第一、线；非化脓性肋骨软骨炎多侵犯高位（第一、二）肋软骨，局部疼痛压痛，但无红肿、发二）肋软骨，局部疼痛压痛，
14、但无红肿、发热。热。食管及纵隔病变：食管及纵隔病变：多位于胸骨后、进食或多位于胸骨后、进食或吞咽加重。吞咽加重。心绞痛，心梗：心绞痛，心梗：心前区、胸骨后；放射至左心前区、胸骨后；放射至左肩、左臂内侧；肩、左臂内侧；夹层动脉瘤：夹层动脉瘤：胸背部，沿血管撕裂方向放射胸背部，沿血管撕裂方向放射至下腹，腰部与两侧腹股沟和下肢。至下腹，腰部与两侧腹股沟和下肢。自发性气胸、胸膜炎、肺梗塞：自发性气胸、胸膜炎、肺梗塞：患侧腋前患侧腋前线与腋中线附近。线与腋中线附近。PancoastPancoast癌：癌：肩部、腋下为主，向上肢内侧肩部、腋下为主，向上肢内侧放射。放射。4 4、胸痛性质：、胸痛性质：1)1
15、)带状疱疹：刀割样或灼痛，剧烈；带状疱疹：刀割样或灼痛，剧烈；2)2)食管炎食管炎(多为胃酸返流引起多为胃酸返流引起)：烧灼样；：烧灼样；3)3)心绞痛：压榨样或窒息性闷痛；心梗更心绞痛：压榨样或窒息性闷痛；心梗更 为剧烈伴濒死感；为剧烈伴濒死感；4)4)干性胸膜炎：撕裂样及尖锐刺痛。干性胸膜炎：撕裂样及尖锐刺痛。5)5)夹层动脉瘤：难忍撕裂样剧痛；夹层动脉瘤：难忍撕裂样剧痛；6)6)肺梗塞：突发剧烈刺痛或绞痛；肺梗塞：突发剧烈刺痛或绞痛；7)7)肺肺CaCa：可有难受闷痛。：可有难受闷痛。5 5、持续时间：、持续时间：平滑肌痉挛、血管狭窄缺血平滑肌痉挛、血管狭窄缺血阵发性，阵发性，炎症、梗塞
16、、肿瘤炎症、梗塞、肿瘤持续性。持续性。心绞痛由血管狭窄引起多为阵发性心绞痛由血管狭窄引起多为阵发性1 1-5 5分分钟即止，狭窄改善后胸痛好转，心梗致心钟即止，狭窄改善后胸痛好转，心梗致心肌坏死，则胸痛持续时间长而不易缓解。肌坏死，则胸痛持续时间长而不易缓解。6 6、影响因素：、影响因素：包括诱因、加重与缓解因素包括诱因、加重与缓解因素 1)1)劳累、体力活动、精神紧张劳累、体力活动、精神紧张交感交感N N兴奋兴奋 心肌耗氧量心肌耗氧量心肌缺血心肌缺血心绞痛发作；心绞痛发作；休息、扩冠脉治疗休息、扩冠脉治疗疼痛缓解。疼痛缓解。2)2)心包炎、胸膜炎因深呼吸、咳嗽加剧。心包炎、胸膜炎因深呼吸、咳嗽加剧。3)3)心脏神经官能症所致胸痛常因运动而缓解。心脏神经官能症所致胸痛常因运动而缓解。4)4)返流性食管炎卧位时疼痛加剧；服用制酸返流性食管炎卧位时疼痛加剧；服用制酸 剂及促进胃肠动力药物后可改善。剂及促进胃肠动力药物后可改善。伴随症状伴随症状 1 1、胸痛伴咳嗽咳痰发热：肺部感染可能、胸痛伴咳嗽咳痰发热：肺部感染可能 2 2、胸痛伴咯血：肺癌、肺栓塞、胸痛伴咯血：肺癌、肺栓塞 3 3、胸痛