1、财会观察ACCOUNTING OBSERVATION 中国总会计师月刊62为贯彻落实国家关于开展按疾病诊断相关分组付费相关文件精神,深圳市印发了深圳市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案（深府办函20183号）和深圳市疾病诊断相关分组收付费改革试点方案（深医改办发201712号）,明确将深圳市9家公立医院纳入按疾病诊断相关分组（diagnosis related groups,DRGs）付费试点医院,并于2019年9月正式开始DRGs付费。2021年1月,财务司发布关于印发公立医院成本核算规范通知（国卫财务发20214号）,明确了成本核算原则、范围及科室成本、项目成本、病种成本核算方法。
2、这些都对公立医院成本精细化管理提出了新的要求。在此背景下,深圳市某三甲医院作为深圳市DRGs付费试点医院,开展了DRGs病种成本核算工作,以期为医院病种成本精细化管理提供依据。一、资料与方法（一）资料来源研究资料来源于深圳市某三甲医院心血管内科2020年DRGs出院患者病案首页数据、HIS系统收费数据、医保监管系统DRGs分组与偿付数据、成本系统病历成本、项目成本及病种成本数据。（二）研究方法本研究采用横断面研究方法,从样本医院心血管内科2020年DRGs入组病例数最多的病组中选择病例数较多且亏损较为严重的病种,分析所选病种的亏损原因及成本影响因素,并提出病种成本改善建议。1病种定义病种划分规
3、则和国家DRGs手册相一致,对于有诊断码和手术码相关规定的病组,以主诊断码前四位和主手术码相结合定义该病组下的病种；对于只有诊断码相关规定的病组,则以主诊断码前四位来定义该病组下的病种。2数据分析方法本研究中所用统计分析方法分为描述性统计和统计检验两部分。采用SPSS进行统计学数据分析。对于定量的结果指标,采用t检验和方差分析；对于定性的结果指标,采用卡方检验,样本量不足40例时,采用Fisher确切概率法；变异系数为0-0.15小变异,0.16-0.35中等变异,0.36及以上高度变异。3DRGs病种成本核算方法样本医院于2020年完成成本核算系统的建设,并构建了基于科室成本医疗服务项目成本
4、DRGs病种成本的核算模型,完成了医院2020年702个DRGs病组成本的核算。病种成本核算方法主要采用自下而上的项目叠加法。某病历成本=医疗项目成本+单收费材料成本+药品成本。某DRGs的单位成本=该科室该DRGs分组出院病人病历成本之和该科室该DRGs分组出院病人总数。药品成本为药品费用和对应分摊的药品管理费,材料成本为材料费用。二、结果（一）心血管内科2020年度DRGs入组病例数较多的前三位病组及研究病种盈亏情况心血管内科2020年所开展病例数较多的前三位病组为G301D,331例,例均支付标准8928元,例均成本11371元,例均盈余为-2443元；G143A,196例,例均支付标准
5、56160DRGs病种成本核算在专科专病管理中的应用研究 魏梦迪 廖钧摘要：本文旨在探索按疾病诊断相关分组（DRGs）病种成本核算及病种成本影响因素分析，采用横断面研究法，以深圳市某三甲医院心血管内科心绞痛病种为例，对病种盈亏情况及亏损原因进行分析。研究显示：病种心绞痛药物洗脱冠状动脉支架植入术例均盈余为-19373元，主要改善点为耗材成本；心绞痛保守治疗例均盈余-314元，主要改善点为项目成本，平均住院日对其总成本和项目成本均有显著影响。研究表明对于有手术操作的病种而言，耗材成本是病种成本的关键管控点；对于无手术操作病种而言，缩短平均住院日是降低病种成本的有效途径。关键词：DRGs 病种成本
6、核算 专科专病管理ACCOUNTING OBSERVATION 财会观察63202301 总第234期元,例均成本74791元,例均盈余为-18631元；G306D,153例,例均支付标准8496元,例均成本7765元,例均盈余为731元。详见表1。根 据 病 种 定 义 划 分 G 3 0 1 D 和G143A病组内的病种,因心绞痛药物洗脱冠状动脉支架植入术（主诊断码：I20.9；主手术码：36.0701）亏损最为严重,心绞痛保守治疗（主诊断码：I20.9）病例数最多,且两者入径率较高,最终选定上述两个病种作为研究病种。心绞痛药物洗脱冠状动脉支架植入术入临床路径的共有41例,偿付标准5616
7、0元,例均成本75533元,例均盈余-19373元；心绞痛保守治疗入临床路径的共有152例,偿付标准为8928元,例均成本9242元,例均盈余-314元。详见表2。（二）研究病种费用构成与费用变异系数心 绞 痛 药 物洗脱冠状动脉支架植入术例均费用为69025元,变异系数为0.43；医疗项目费用为15670元（22.70%）,变异系数为0.26；药品费用1628元（2.36%）,变异系数为0.27；卫生材料费用为51727元（74.94%）,变异系数为0.51。因材料费用占总费用比例较高且变异程度较大,是总费用优化的重要着力点。详见表3。心绞痛保守治疗例均费用为7067元,变异系数为0.31；
8、其中医疗项目费用为6313元（89.33%）,变异系数为0.29；药品费用为616元（8.72%）,变异系数为0.87；材料费用为138元（1.95%）,变异系数为0.76。因医疗项目费用占比较高,是总费用优化的重要着力点。详见表3。（三）心绞痛药物洗脱冠状动脉支架植入术耗材使用情况分析心绞痛药物洗脱冠状动脉支架植入术所用耗材种类达57种之多,单价较高的耗材为冠脉球囊和支架,且进口支架比国产支架单价贵约10000元。在41例已入临床路径的患者中,有22例患者仅用进口支架,15例患者仅用国产支架,4例患者兼用进口与国产支架。根据患者使用支架属于进口或国产进行分组,两组患者在年龄、性别方面无统计学
9、差异。进一步比较其短期质量指标,由表4可知,两组患者在短期质量指标方面也无统计学差异。（四）心绞痛保守治疗医疗项目成本分析心绞痛保守治疗项目成本共涉及16个项目类别,其中成本累计占比超过80%的项目主要有检验费成本占比20.6%,成本收益率为42.3%；护理费成本占比19.1%,成本收益率为-89.1%；CT费成本占比13.3%,成本收益率为23.6%；床位费成本占比9.1%,成本收益率为-56.11%；B超成本占比8.5%,成本收益率为32.8%。因护理费成本占比较高且成本收益率较低,本研究主要对该病种所涉及护理费项目的亏损原因进行深入分析。由表5可知对于重症监护和级护理项目,人力成本占直接
10、成本比例均达99%以上。对于级护理和静脉留置针护理项目,间接成本（本科分摊、医辅分摊、管理分摊）占总项目成本的80%表1 心血管内科2020年入组病例数较多前三位病组盈亏比较 （单位：元）表2 临床路径下两病种盈亏比较 （单位：元）表3 两病种费用变异系数 （元）表5 护理费各项目成本构成 （单位：元）表4 国产支架和进口支架两组患者间社会人口学及短期医疗质量指标差异比较财会观察ACCOUNTING OBSERVATION 中国总会计师月刊64以上；对于会阴抹洗项目,直接成本中的不计价卫生材料为12.35元,高于收费标准10元/次,占总成本15.61元的79%,属于政策性亏损服务项目。（五）病
11、种成本影响因素分析对于心绞痛药物洗脱冠状动脉支架植入术而言,性别、年龄、不同住院医、住院天数对其各项成本的影响都没有统计学差异；对于心绞痛保守治疗而言,性别、年龄对该病种各项成本的影响都没有统计学差异,不同住院医对医疗项目成本的影响有统计学差异,但对病种总成本、药品成本和材料成本的影响无统计学差异,住院天数对总成本、医疗项目成本、药品成本、材料成本的影响均有统计学意义（表6、表7）。三、讨论与结论(1)对于有手术操作的病种而言,耗材成本是病种成本管控的关键管控点,在保证医疗质量前提下,应鼓励国产耗材的使用。本研究结果表明对于有手术操作的病种“心绞痛药物洗脱冠状动脉支架植入术”而言,耗材成本是病
12、种成本的主要组成部分,国产耗材价格远低于进口耗材,且使用国产耗材和进口耗材的患者在短期医疗质量指标上并无显著差异,因此,在保证医疗质量前提下,医院应鼓励国产耗材的使用。本研究结果与熊瑶（2015）等人的研究结果相一致,表明耗材费用是经皮冠状动脉介入治疗的主要费用,且国产、进口耗材价格差别较大,材料品规的选择是影响患者住院费用的重要影响因素。与邓捷（2018）等人研究结果相似,表明耗材费用是术科病种费用管控关键点,应鼓励国产耗材的使用。因此,医院应加强高值耗材准入管理,建立耗材使用全周期信息库,调整国产、进口高值耗材的使用结构,并对高值耗材进行质量效益评估,以遴选高性价比耗材在临床应用,实现耗材
13、成本的精细化管理。(2)对于无手术操作病种而言,缩短平均住院日是降低病种成本的有效途径。本研究结果表明,对于没有手术操作的病种“心绞痛保守治疗”,项目成本是病种成本的主要组成部分,且体现医务人员劳动价值的护理费项目成本占比较高且亏损较为严重,人力成本是“护理费”直接成本中的主要组成部分,缩短平均住院日无论对降低项目成本还是病种总成本都具有显著的积极意义。本研究结果与常文虎（2008）等人研究结果相似,表明住院天数是患者住院成本的主要影响因素,特别是内科病种在缩短平均住院日方面有较大空间。张伯平（2020）等人研究结果也表明,常规护理、肌肉注射、疑难病例会诊等体现医护人员劳动价值的服务项目成本收
14、益率较低。此外,已有研究表明临床路径作为一种有效的质量效益型管理模式,对规范诊疗行为、缩短平均住院日有显著效果。因此,医院应鼓励临床路径的使用,在国家发布的临床路径基础表6 心绞痛药物洗脱冠状动脉支架植入术病种成本影响因素分析 （单位：元）表7 心绞痛保守治疗病种成本影响因素分析 （单位：元）ACCOUNTING OBSERVATION 财会观察65202301 总第234期一、公立医院财政投入的理论基础及发展历程在社会主义市场经济条件下,财政具有资源配置、收入分配、经济稳定和发展职能。为实现资源配置职能,财政需优化支出结构,加大对教育、卫生、社会保障等社会事业发展的投入；为实现收入分配职能,
15、财政需增加社会保障、收入保障、教育和健康等转移性支出；为实现经济稳定和发展职能,财政需加大对科技、文化、卫生、教育事业的投入,实现经济和社会的协调发展。而公立医院提供公共产品和服务,政府给予必要的财政投入,能够实现资源有效配置、缓解人民群众看病负担、确保公立医院的公益性和可持续发展。新医改时期,随着政策不断完善,公立医院财政投入范围和方式逐步确定。2009年,中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见提出,建立和完善政府卫生投入机制,落实公立医院政府补助政策。2015年,深圳市深化公立医院综合改革实施方案提出,加强对医院预算的管理,健全以事定费、购买服务、专项补助相结合的财政补助机制。完善
16、基本医疗服务财政补助细则,全面取消与人员编制挂钩的医院财政补助核算方式,由财政部门根据医院的基本医疗服务数量、手术难度、病床周转率、转诊量、科研水平、满意度及行政岗位与医疗护理岗位比等指标核定补助经费,并根据考评结果进行动态调整。公立医院财政投入及资金管理研究 陈艳 徐秋萍 张永珍 鲁一鸣摘要：财政投入作为对公立医院承担社会责任的补偿方式，是发挥公立医院功能、维护公立医院公益性的有力保障。随着财政投入的加大，财政投入机制、财政资金管理等方面存在的问题逐渐凸显。本文旨在通过分析公立医院财政投入运行现状、财政资金管理存在的问题等，研究加强财政资金管理的对策，优化财政投入政策、夯实财政资金预算管理和绩效评价，切实提高资金的社会效益和经济效益。关键词：财政投入 财政资金管理 资金效益 公立医院上不断进行个性化与本土化,通过临床路径规范诊疗行为,在保证医疗质量的前提下缩短住院时间。注：本文为深圳市卫生经济学会2020-2021年度科研课题评奖特等奖（202006）；廖钧为本文通讯作者。参考文献：1熊瑶，谢金亮，邹俐爱不同医保类型冠心病PCI手术患者住院费用分析J中国卫生经济，2015，34（09