1、书书书指南解读新型冠状病毒感染疫情期间严重创伤紧急手术及感染防护中国专家共识(2023 版)解读李阳，张连阳陆军军医大学大坪医院战创伤医学中心，创伤烧伤与复合伤国家重点实验室，重庆400042【通信作者】张连阳，E-mail:dpzhangly 163com【摘要】我国自 2023 年 1 月 8 日起将新型冠状病毒感染纳入乙类传染病管理，新冠肺炎疫情期间严重创伤紧急手术及感染防护专家共识 不再适用于疫情防控新阶段的严重创伤紧急救治。为确保新阶段严重创伤救治的时效性和安全性，中华医学会创伤学分会、中国医师协会创伤外科医师分会、中国医疗保健国际交流促进会创伤医学分会和 中华创伤杂志 编辑委员会共
2、同牵头制定 新型冠状病毒感染疫情期间严重创伤紧急手术及感染防护中国专家共识(2023 版)。本文解读了该“共识”的基本情况、防疫新阶段下新型冠状病毒感染的诊断、防护和严重创伤救治过程中的安全策略，供创伤救治医务人员在疫情防控新阶段参考。【关键词】新型冠状病毒;感染;严重创伤;紧急手术;共识解读【中图分类号】641【文献标识码】A【DOI】103969/jissn10094237202302001Interpretation of Chinese expert consensus on emergency surgery for severe trauma and infec-tion prev
3、ention during coronavirus disease 2019 epidemic(version 2023)Li Yang，Zhang LianyangState Key Laboratory of Trauma，Burns and Combined Injury，Wound Trauma Medical Center，Daping Hospital，Army MedicalUniversity，Chongqing400042，China【Abstract】Since Jan 8，2023，China has downgraded the management of COVID-
4、19 to Class B infectiousdiseases，and Consensus on emergency surgery and infection prevention and control for severe trauma patients duringepidemic of corona virus disease 2019 is no longer suitable for guiding the emergency treatment of severe trauma inthe new stage of epidemic prevention and contro
5、l To ensure the timeliness and safety of severe trauma care in thenew stage，the Traumatology Branch of the Chinese Medical Association，the Trauma Surgeons Branch of the ChineseMedical Doctor Association，the Traumatology Branch of the China Association for the Promotion of InternationalHealthcare Exc
6、hanges and the Editorial Board of Chinese Journal of Trauma jointly developed the Chinese ExpertConsensus on Emergency Surgery for Severe Trauma and Infection Prevention during the epidemic of COVID-19(2023 edition)This paper interprets the background and production of the“consensus”，the diagnosis a
7、nd protec-tion strategy of COVID-19 and safety protection during severe trauma care，for reference of trauma surgeons in thenew stage of epidemic prevention and control【Key words】COVID-19;Infection;Severe trauma;Emergency surgery;Consensus interpretation针对 2019 年底以来的新型冠状病毒(SAS-CoV-2，以下简称新冠病毒)疫情，依据新型冠
8、状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)1、医护人员救治新冠病毒感染患者的经验和严重创伤救治的国内循证医学证据等，中国医师协会创伤外科医师分会组织制定并于 2020 年 2 月 12 日在线发表了新冠肺炎疫情期间严重创伤紧急手术及感染防护专家共识(以下简称“共识 2020 版”)2，为新冠病毒疫情爆发早期严重创伤的紧急救治相关诊疗和医护人员防护提供了有力指导。截至 2022 年 12 月31 日，新冠病毒感染大流行的 3 年中，WHO 报道全球累计确诊病例 65 亿例，死亡病例 667 万例。由于病毒的不断变异，不同国家及地区的流行趋势存在差异，特别是 2021 年 11 月奥密克戎变异株流行以
9、来，其传染性显著增强、肺部致病力明显减弱3。我国自 2023 年 1 月 8 日起将新冠病毒感染纳入乙类传染病管理，新冠肺炎疫情期间严重创伤紧急18创伤外科杂志 2023 年第 25 卷第 2 期J Trauma Surg，2023，Vol25，No2手术及感染防护专家共识 不再适用于疫情防控新阶段的严重创伤紧急救治;另一方面，根据全球新冠疫情大流行 3 年来的循证医学证据，新冠病毒感染患者手术病死率增加近 25 倍4。为确保新冠病毒感染诊疗工作新阶段严重创伤救治的时效性和安全性，中华医学会创伤学分会等组织制定了新型冠状病毒疫情期间严重创伤紧急手术及感染防护专家共识(2023 版)(以下简称“
10、共识 2023 版”)5。本文阐述共识 2023 版制定的基本情况以及防疫新阶段新冠病毒感染诊断、防护和严重创伤救治的安全策略，供创伤救治医务人员在疫情防控新阶段参考。1共识 2023 版制定基本情况11共识 2023 版理念共识 2023 版针对新冠病毒感染疫情新阶段发生的所有严重创伤患者，不论是否明确其有无新冠病毒感染(推荐意见 1);聚焦严重创伤患者紧急手术，不包括再次入院后的计划性手术等(推荐意见 2);重点针对新冠感染叠加的因素进行评估和救治，不包括创伤紧急手术常规应实施的评估和救治措施;既适用于新冠病毒感染的高峰阶段，也适用于高峰过后的常态化防控阶段。12共识 2023 版依据共识
11、 2023 版依据国务院联防联控机制综合组发布的关于对新型冠状病毒感染实施“乙类乙管”的总体方案6、新型冠状病毒感染诊疗方案(试行第十版)(以下简称“第十版诊疗方案”)7 和新型冠状病毒感染防控方案(第十版)8 等规定，基于我国 2022 年 12 月 8 日以来各地救治新冠病毒感染患者的经验，以及 3 年来全球新冠病毒感染疫情大流行期间的国内外文献和循证医学证据制定而制定。由于共识 2023 版以国务院联防联控机制综合组发布的系列文件和我国各地救治新冠病毒感染患者的经验为主要依据，故将共识名称进一步明确为“中国专家共识”。13共识 2023 版方法共识 2023 版由中华医学会创伤学分会、中
12、国医师协会创伤外科医师分会、中国医疗保健国际交流促进会创伤医学分会和中华创伤杂志 编辑委员会共同牵头，由 78 名工作在创伤救治一线的专家组建了共识专家组，通过 2 次线上会议、多次电子邮件交流等协商确定共识框架后，由3 位专家撰写各推荐意见和陈述，Delphi 法进行 2 轮匿名投票后产生推荐意见的证据等级和推荐级别，并于国际实践指南注册与透明化平台注册，于2023 年 1 月 12 日进行投票，随后完成了专家组全体成员的最终通讯评审及认可，形成终稿。2新冠病毒感染诊断及防护策略21新冠病毒感染诊断与共识 2020 版的显著区别是，基于 3 年来新冠病毒感染疫情防控的经验和相关文件，共识 2
13、023 版明确了诊断的基础是具有一种或以上病原学、血清学检查结果，其中新冠病毒核酸检测阳性，为确诊的首要标准;新冠病毒抗原检测阳性支持诊断，阴性不能除外诊断(推荐意见 3)。虽然实际工作中，各地检测病原学能力不一，共识2023 版仍然强调术前检测新冠病毒抗原，并留取呼吸道或其他标本行 T-PC 方法检测新冠病毒核酸的重要性(推荐意见 9)。一方面是为了早识别、早发现和早干预，降低新冠病毒感染患者的病死率;另一方面，也是作为严重创伤患者救治后结局分析的重要基础资料。依据第十版诊疗方案7，共识 2023版不再推荐依据术前核酸检测采取相应的术中和术后防护措施，以确保不因等待核酸结果而降低紧急手术的时
14、效性9。随着奥密克戎毒株成为主要流行株，病毒致病力减弱，感染患者主要表现为咳嗽、发热、咽痛等，因此，第十版诊疗方案7 对疾病名称做了调整，不再称新冠病毒肺炎，而采用了能够更加准确反映疾病特征的新冠病毒感染。但应该认识到仍然有少部分感染者会进展为肺炎，与共识 2020 版一样，在新冠感染疫情新阶段救治严重创伤时，共识 2023 版仍然将胸部 CT 作为不可替代的流程和策略普遍使用(推荐意见 16)，但除了创伤精准评估，其目的不再是新冠病毒筛查，而是明确肺部病变1011。22新冠病毒感染防护共识 2023 版首先推荐创伤患者接诊、检查和手术等时，须遵循标准预防要求(推荐意见 5)。随着乙类乙管措施
15、的实施，不再要求将新冠病毒感染患者集中隔离收治7。但依据传染病防治法关于疫情控制的条款，医疗机构发现乙类传染病患者，应当根据病情采取必要的治疗和控制传播措施。故当医务人员有被感染者体液和分泌物等喷溅造成暴露风险时，应佩戴医用防护口罩、护目镜、面屏、隔离衣、手套等必要的防护装备以避免交叉传播12。共识 2023 版推荐视医院实际情况，对危重症高危人群等，有条件时可区分场所救治，避免交叉感染等(推荐意见 6)。在不建议区分患者有无新冠病毒感染普遍设置不同的救治场所的框架下，如果有条件和需要，在医疗机构内区分手术间、病房、诊室等救治场所，有助于降低院内新冠病毒感染的风险，但未来是否需要调整仍待进一步
16、的观察和研究。该条28创伤外科杂志 2023 年第 25 卷第 2 期J Trauma Surg，2023，Vol25，No2推荐意见证据等级为低质量的 C 级，推荐级别为利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当的弱推荐。共识 2023 版建议有条件时，采用恰当措施降低新冠病毒院内感染发生率(推荐意见 7)。鉴于尚无强有力的证据表明术前或围术期感染奥密克戎变异株后的并发症发生率和病死率低于早期变异株，尤其我国 2022 年底以来病毒变异株感染的具体情况尚有待观察，故针对有重症/危重症高危风险的创伤患者，应采取避免与新冠病毒感染患者同病房、加强患者个人防护指导、强化病房内日常消毒和通风等措施7;未行气管插管的患者应佩戴口罩;新冠病毒感染者手术应排在未感染者之后;手术结束或出院后应对被污染的场所、物品以及医疗废物做好消毒和无害化处置等9。3新冠病毒感染疫情新阶段严重创伤救治安全策略全球新冠病毒感染疫情大流行期间，一方面由于封控和居家要求，交通事故等导致的创伤数量显著减少，但因道路拥挤减轻、执法力度降低等车辆超速增多，以及未系安全带、酗酒和吸毒，创伤严重度和病死率却有所增加13;另一方面