1、实务探讨PRACTICE DISCUSSION中国总会计师月刊178公立医院高质量发展促进行动（2021-2025年）要求新建一批国家医学中心,国家、省级区域医疗中心,实施“千县工程”县医院能力建设项目、提标扩能项目等。国家发改委的“十四五”优质高效医疗卫生服务体系建设实施方案也提出在项目选址、建设投入、设备投入等方面给予相应的支撑配套措施。当前在一大波公立医院建设项目上马过程中,EPC工程总承包模式因承包方承揽整个建设工程的设计、采购、施工,并对工程质量、安全、工期、造价全面负责,成为业主方欢迎的工程管理模式之一。采用EPC工程总承包模式的医院基建项目一般具有建设周期长、专业技术要求高、采购
2、工作量大、日常业务烦琐、人员构成复杂的特点,业主方和承包方应当合理分担风险,公平权责分配,加强重要环节风险管理。一、医院建设项目的特点和风险管理（一）医院建设项目的特殊性医院建设项目的复杂性和专业性体现在设计和施工过程需要融合医学与建筑学,必须达到大型医疗设备机房要求、智能化设计、感染控制要求、洁污线路划分、环保消防验收等方面的标准,医院的任何一个建设项目都是围绕“以病人为中心”的医疗服务宗旨,每个环节、要素的完整与达标是建设工程的质量保证。（二）EPC模式下业主方的风险识别应对采取EPC工程总承包模式,建设项目业主方可以利用承包方的行业经验和管理能力预防、减少项目建设过程中存在的各种风险,从
3、而实现以最少的投入获取最大的产出。在当前国内市场中,业主方作为建设项目的发起方和使用者,整个建设过程仍或多或少需要面对宏观经济风险、政策风险、设计修改与变更风险、总承包商选择风险、分包商约束风险、建设资金风险、业务能力风险、合同管理风险、廉政风险以及工程建设其他风险,这里廉政风险的管理在整个风险应对过程显得尤为重要,特别是站在公立医院管理角度,廉政风险管理成效好坏会影响上述各类风险的可控或失控、可管或失察、可预防或突然暴发。因此建设项目管理过程必须以制约和监督权力运行为核心,以完善制度建设为重点,以现代信息技术为支撑,梳理各类风险涉及的关键环节,圈定重点部位,对制度空白点、权力风险点、内控薄弱
4、点的诱因展开分析,追根溯源。（三）EPC模式下业主方的风险承担EPC工程总承包模式下,医院作为业主方仍要承担一定程度的风险。以设计风险为例,业主方必须对招标前已经完成的设计深度承担责任。业主方必须在项目发包前完成项目审批、核准或者备案程序,提供的资料包括可行性研究报告、概念设计或初步设计文件等,同时还要考虑项目建设地的水文地质、工程地质、地形等勘察内容。建设项目的可行性研究是对建设工程的经济合理性、技术先进性和建设可行性进行分析比较,以确定建设项目是否值得投资,规模有多大,建设时间和投资应如何安排,采用哪种技术方案最合理等,从而为决策提供可靠的依据,这个阶段的工作对项目的建设成本、进度和质量具
5、有决定性的影响。可行性研究是业主方与总承包商、分包商签订各种协议和合同、项目进度考核以及后期评估的EPC模式下医院建设项目业主方“内控+”管理探析 谢文 余宏玉摘要：EPC工程总承包模式的医院基建项目建设周期长、专业技术要求高、管理难度大，业主方需要思考如何通过管理手段、风险应对措施等实现对建设项目过程的有效管控，建立“内控+”模型，形成管控协同平台，体现同一单位内的业务、审计、财务、纪检监察等职能的多维协同，完成各项工作的相统筹、相衔接，促进内控监督效能提质增效。关键词：EPC模式 医院建设项目 “内控+”管理实务探讨PRACTICE DISCUSSION179202301 总第234期重要
6、依据,如果没有大量的、可靠的、细致的基础性工作,可行性研究过程,如建筑功能、环境评估等方面客观分析不深入、考量内容不全面,以主观推断为主,就无法起到可行性研究应有的作用,从而埋下风险隐患。建设项目管理实践表明,设计费占总项目费用不到5%,但后续超过70%的工程费由设计决定,设计引起的质量事故占40%左右,因此前期的“业主方要求”是建设项目目标实现的源头。有数据表明业主方需求变更是引起项目设计变更的主要因素,约超过50%。因此业主方需要承担医疗用房功能需求完整性和准确性的潜在风险。公立医院是维护国家医疗机构公益性的“主力军”“奠基石”,现代医院管理模式提倡在精细化管理的基础上完善多方监管机制。医
7、院建设资金不论是财政补助还是自有资金均属于财政性预算资金,业主方必须进行严格的资金管控,资金使用效益是重要的考核指标,“无效必问责”是财政性预算资金的指挥棒。二、业主方“内控+”管理思路（一）医院建设项目精细化管理医院建设项目属于重大项目,主导医院发展的长期战略目标,医院高质量发展取决于重大项目的快速、高质量落地。EPC模式下引入精细化管理思路能够推进医院整体管理能力从经验型走向科学型、实用型。精细化管理是建立在日常管理的基础上,将责任和目标清单化、表格化,更好地处理质量、效率与零缺陷之间的相互关系。精细化管理能够在较长一段时期里改进医院管理机制,实现降低风险、消除管理单元隔阂,促进管理单元高
8、效协同和可持续运行。精细化管理中的协同是指产生“1+12”的协同效应,并不是简单的功能相加、叠加,而是通过深度融合从而形成创新发展的模式。协同可以理解为有效整合资源,增强工作合力,形成上下联动、左右协同的合规高效管理运营大格局,在处理相关联事务时,一个单元的运动或变化,其他的也跟着运动或变化。在建设项目管理中,在追求效率、质量、信息共享、独立性的原则下,相关联的部门之间或个体单元之间根据职责分工和管理流程,共同或连续地履行职责、采取行动,以完成某一工作、项目从而达成某一目标的过程。本文以此提出“内控+”管理思路。（二）建设项目“内控+”管理前文对EPC模式下业主方面临的潜在风险进行了分析,业主
9、方需要思考如何通过管理手段、风险应对措施等实现对建设项目过程的有效管控。为规范公立医院经济活动及相关业务活动,有效防范和管控运营风险,2020年出台了公立医院内部控制管理办法,提出把内部控制要求融入单位制度体系和业务流程,贯穿内部权力运行的决策、执行和监督全过程,形成内部控制监管合力。EPC模式下医院建设项目业主方监督管理工作可以建立“内控+”模型,形成管控协同平台,体现同一单位内的业务、审计、财务、纪检监察等职能的多维协同,通过“内控+业务”“内控+审计”“内控+财务”“内控+纪检监察”等内控与各业务职能环节相加,实现重塑、重构,实施跨部门协同监督机制,完成管理经验型向管理科学型过渡,通过“
10、意见交换、多方比较、反复协调”凝聚集体共识,强化风险防范,提高监督治理水平,提升项目管理过程中的预判能力。“内控+”管理通过业务、审计、财务、纪检监察部门之间在人员、组织、信息等方面的相互关联性,对重要环节、重要方案开展联合审查,是共享和节约资源、提高管理效率的重要手段。三、建立建设项目“内控+”管理机制聚焦设计修改与变更风险、总承包商选择风险、分包商约束风险、业务能力风险和工程建设其他风险的“内控+业务”管理模式,业主方建设部门必须从项目建设目标、工程总承包市场准入、合同总价控制、建设工期要求等几方面进行监管,工程总承包是当前较为先进的管理模式,就目前政策执行或行业市场情况而言,还有许多地方
11、需要提升改进,实施EPC工程总承包模式,业主方与总承包商的关系并不是一托了之,“业主需求”不完整、不规范、不到位必然导致设计缺陷,因前期准备工作不足引起的设计变更会严重影响到后续施工、采购工作进度、质量和费用。在整个项目建设过程,业主方的建设部门起到主导作用,要担负起主责,要主动联系内部财务、审计、纪检监察部门对承包方选用的工程参与人员包括项目施工经理、工程管理工程师、施工技术管理工程师等按照相关评价标准进行一定程度的考察,通过市场监督平台、实地调研等方式充分了解潜在承包商的建设能力、管理水平、资金调配能力等,对出现的问题及时提出、充分沟通、有效解决。对于EPC模式下参与的分包商,由于业主方与
12、分包商之间没有合同关系,业主方建设部门可提出方案与业主方其他部门协商。比如在工程分包管理环节,首先是制定承包商工程分包管理办法,在此基础上与其他部门共同制定相关协调程序,在承包商、监理、分包商之间建立高效沟通流程,从而提高工作效率。从自身业务能力建设出发,业主方建设部门要加强总承包管理知识的培训和建设项目管理人才的培养。另外全过程监理是业主方建设项目管理、投入使用、后续维护等方面不可或缺的实务探讨PRACTICE DISCUSSION中国总会计师月刊180服务,保证工程总承包的设计、采购、施工的全局性管理。实施合同履约全过程控制的“内控+审计”“内控+财务”管理模式,业主方审计部门与建设部门、
13、财务部门共同对工程总承包合同追踪管理,涵盖谈判签订、造价变更、履约验收等过程,包括协约书、通用条款、专用条款、合同附件等文本拟订环节的关键控制点,特别关注效力顺序、自行或共同选择、履约条款以及政策调整和市场变化的应对措施等。确保整个合同的履行过程、履行结果能够符合项目采购需求、指标内容以及技术参数。业主方审计部门对合同执行的全过程审核必须在了解、掌握建设工程进展情况下开展,会同建设部门,尽可能参与各阶段的重要会议,包括但不限于项目方案审定、图纸交底会、关键环节工程讨论等,在总承包方以企业利润最优为前提的情况下,能够最大限度避免业主方各项权益不合理损失的风险。在合同追踪管理过程中,业主方财务部门
14、定期会同建设部门、审计部门核对相关数据信息,确保按合同约定及时结算相关价款,执行合同赋予业主方的义务,避免产生合同纠纷。防范建设资金风险的“内控+财务”“内控+审计”管理模式,资金风险可能表现在工程成本增加或者因支付不顺畅导致工程受阻等问题。工程总承包建设项目资金投入大,资金使用和支付的确认内容繁杂,业务方在资金管理方面必须与承包方签订相关管理协议,任何金额确认都要以书面形式保留。承包方对上一期的工程款进行申报支付时,业主方必须按照专款专用、工程进度支付条款等对资金支付清单进行审核,确定支付与否。财务部门要建立台账动态管理,对相应的变更信息进行追踪保证变更数据的合规有效,并且通过台账对承包方进
15、行信用监管。审计部门要建立预审、初审、终审的审计模式,关注隐蔽工程验收,从严把关剔除没有发生和多计的工程量,使造价真实反映工程实际价值,减少违规现象发生。围绕廉政风险开展事前事中事后监督的“内控+纪检监察”管理模式,为防范风险事件发生开展事前监督,为将风险事件控制在萌芽状态开展事中监督,为纠正错误和危机处理对已发生的事项进行事后监督检查。将定期考核和随机抽查相结合,做到尽早发现违规行为并及时纠偏,确保每一个环节都遵循相关规章制度。同时关注承包方项目管理人员、设计人员、勘察人员以及造价师、监理师之间的权责匹配、职权设置以及职责分离,必须明确内部牵制是必要前提,保证整个建设过程风清气正的工作环境,
16、清爽的合作关系以及规矩的上下级关系。在监管信息对称共享的情况下,以问题为导向,对建设项目管理中重要环节、关键岗位进行监督,通过发现问题、解决 问 题、再 发 现问题、再解决问题的螺旋反复梳理过程,查找风险点和薄弱环节,对照业务、审 计、财 务部门发现的问题能够按照“发现一个,整改一片”的原则,提出整改时限和要求。同时通过个人约谈、集体谈话和廉政教育等方式创造风清气正的工作环境。从监督效能上,纪检监察在整个监督链条上起到更加重要的作用,能够增加监督链条的约束力和威慑力。“内控+”管理机制的有效运行必须建立在制度刚性基础上,管理实践中那些看起来是个别的、轻微的、容易让人忽略的“小的过错”,以及在制度执行中做选择搞变通或纠偏不力现象都极有可能演变成“千里之堤,溃于蚁穴”的恶果。因此对于“小的过错”,要有科学的、正确的认知,不能熟视无睹或存在侥幸心理,只要判定是触犯了建设项目核心价值的,就要坚持严格依法依规管理并纠正,及时修好“第一扇被打碎玻璃的窗户”,防止更多的人“去打烂更多的窗户玻璃”,及时止损,规避“破窗效应”。“内控+”管理机制能够将各管理要素高度整合,实现高度协同,在EPC工程总承包