1、 半定量参数在同时累及宫体宫颈的宫颈癌与子宫内膜癌中的鉴别诊断价值徐盼盼，齐先龙，张 琳，张天然，陈方方，赵 燚 济宁医学院临床医学院 山东 济宁；山东省济宁市第一人民医院放射科 山东 济宁；山东第一医科大学（山东省医学科学院）放射学院 山东 济南 【摘要】目的探讨评估半定量参数在同时累及宫体宫颈的宫颈癌与子宫内膜癌中的鉴别诊断价值。方法 选取 例经活检或术后病理证实的同时累及宫体宫颈的宫颈癌 子宫内膜癌患者，其中 例为宫颈癌，例为子宫内膜癌，分析两种疾病的时间信号强度曲线（）类型、半定量参数（峰值时间、斜率值、强化率、廓清率）。结果宫颈癌的曲线斜率值、强化率高于子宫内膜癌（）；宫颈癌的廓清率
2、小于子宫内膜癌（）；宫颈癌和子宫内膜癌的曲线类型、峰值时间差异无统计学意义。结论 半定量参数可用于同时累及宫体宫颈的宫颈癌与子宫内膜癌的鉴别诊断，宫颈癌的曲线斜率值、强化率高于子宫内膜癌，宫颈癌的廓清率小于子宫内膜癌。【关键词】宫颈癌；子宫内膜癌；磁共振成像；半定量参数中图分类号：；文献标识码：文章编号：（），（），【】，（）（，）（）；（）；，【】；宫颈癌（，）和子宫内膜癌（，）尽管有共同的胚胎起源和直接的解剖毗连，二者在发病率、病理类型及治疗等方面有着显著差别。早期宫颈癌首选手术治疗，晚期宫颈癌则需要放射治疗；相反，手术贯穿子宫内膜癌治疗的全过程，因此，区分病变的原发部位作者简介：徐盼盼（
3、），女，医学硕士研究生在读，主要从事医学影像学诊断工作通信作者：齐先龙：在宫颈还是子宫内膜是临床医师制定最佳的治疗方案的关键。目前国内未见关于二者鉴别的文献，国外仅见少数研究对二者进行比较。本文通过分析宫颈癌与子宫内膜癌的强化曲线特点，寻找能从影像学水平上识别二者的方法。资料与方法 一般资料选取 年 月 年 月经活检或术后医学影像学杂志 年第 卷第 期 病理证实的 例同时累及宫体宫颈的宫颈癌 子宫内膜癌患者进行回顾性分析：其中 例宫颈癌患者，年龄 岁，平均年龄 岁。例组织学类型为鳞癌，例为腺癌，例为小细胞癌，临床症状主要有阴道接触性出血、绝经后阴道流血，部分伴有腹痛，部分患者为查体发现；例子宫
4、内膜癌患者，年龄 岁，平均年龄 岁。病理类型皆为腺癌，临床症状主要为绝经后不规则阴道出血。本文经医院伦理委员会通过，患者均已签署知情同意书。检查方法采用 超高场磁共振成像仪及联影 磁共振成像仪，体部相控阵表面线圈。检查前排除禁忌证，嘱患者禁食 并适度充盈膀胱。所有患者均行常规 及 扫描。常规扫描序列：横轴位（、压脂序列），矢状位 压脂序列，冠状位 序列，层厚 ，层间距 ，激励次数。增强扫描：选择三维容积内插快速扰相 （）序列，采用高压注射器经肘静脉以 的速率注射钆喷酸葡胺（），剂量为 ，.，层厚 ，层间距 ，激励次数，无间歇扫描，采集动态强化图像，最后采集延迟期横轴位、冠状位及矢状位图像。影像
5、资料后处理及分析由 位高年资放射科医师采用双盲法对 例患者的影像资料进行后处理及分析，意见不一致时，经讨论达成一致。选择显示病变的最大层面的轴位增强影像，人工在肿瘤实性部分强化最明显的区域勾画圆形或椭圆形 （），尽量大，面积 ，在病灶邻近未受累的正常子宫肌层选取 ，形态、面积与 保持相同，参照平扫序列，尽量避开病变边缘、坏死、出血等信号不均匀的区域。分别对宫颈癌和子宫内膜癌患者图像绘制 时 间信 号 强 度 曲 线（，），借鉴 法将 曲线分为 型：型曲线，信号强度逐渐增高，早期无明显强化，达峰时间长，未见对比剂廓清，称为“渐增型”；型曲线，信号强度先增高后趋于平稳，早期有明显强化，达峰时间较短
6、，对比剂无明显廓清，称为“平台型”；型曲线，信号强度迅速增高，达峰值后又迅速下降，早期有明显强化，达峰时间短，对比剂明显廓清，称为“流出型”，总结两种疾病的 类型；根据系统自动得出的增强各期 及 的信号强度数据表，计算曲线峰值时间（，）、最大上升斜率值（，）、强化率（，）及 廓 清 率（，），并比较两组之间的差异。具体计算公式如下：由于平台型曲线难以找到一个可靠的 值，因此定义 为峰值信号（，）对应的时间，为满足公式 .（）的第一个信号值；（）（）；（）；（）（）。统计学分析利用 软件包处理所有数据，两种疾病的数据皆不符合正态分布，计量资料采用非参数检验，计数资料采用 精确检验，检验水准为（双
7、侧），即 时认为差异具有统计学意义；对有诊断价值的指标绘制箱式图及 曲线，确定诊断阈值。结果 宫颈癌及子宫内膜癌的 表现及 类型 例宫颈癌 呈低信号（图），呈稍高信号（图），增强早期 例呈明显强化且信号强度明显高于同期正常子宫肌层信号，例强化程度低于正常组织；增强中、晚期，例宫颈癌强化程度较前下降，子宫肌层强化程度持续增高，延迟期，子宫肌层强化仍较明显，而宫颈癌强化程度明显减低，呈相对低信号（图），两者 呈交叉走行（图）。例宫颈癌以鳞癌（图）为主。例子宫内膜癌 呈低信号（图），呈稍高信号（图），增强扫描信号强度始终低于同时间段子宫肌层，延迟期两者信号差别显著，呈相对低信号（图），行于子宫肌层曲
8、线下方（图）。例子宫内膜癌全为腺癌（图）。例宫颈癌与 例子宫内膜癌的曲线类型差异无统计学意义（，），见表。表 宫颈癌、子宫内膜癌的曲线类型比较曲线类型宫颈癌（）子宫内膜癌（）渐增型（）（）平台型（）（）流出型（）（）半定量参数医学影像学杂志 年第 卷第 期 例宫颈癌患者与 例子宫内膜癌患者的斜率值、强化率及廓清率差异有统计学意义（.），峰值时间无统计学意义，见表，对斜率 值、强化率及廓清率绘制箱式图及曲线表 宫颈癌、子宫内膜癌的峰值时间、斜率值、强化率、廓清率比较例数峰值时间（）斜率值强化率（）廓清率（）宫颈癌（）（）（）（）子宫内膜癌（）（）（）（）值 值 （图 ）。讨论 宫颈癌和子宫内膜癌
9、分别位居女性最常见癌症的第四位和第六位。子宫内膜癌高发年龄为 岁，病因不明，可能与雌激素刺激等有关；宫颈癌主要由 感染导致，好发于 岁女性。子宫内膜癌的组织学类型中约 是腺癌，与之不同，宫颈癌绝大多数病理类型为鳞癌，大约 的宫颈癌是起源于宫颈黏膜的腺癌，与鳞癌相比，宫颈腺癌发病率一直在上升且预后较差。临床上宫颈癌和子宫内膜癌都可有阴道流血的表现；妇科检查时，累及宫颈的子宫内膜癌也可表现为与宫颈癌相似的宫颈肿块；组织学上，大部分子宫内膜癌及宫颈癌都有特征性的镜下表现，术前易于诊断，然而，少数宫颈腺癌与子宫内膜腺癌的免疫组化特征重叠，术前活检容易混淆。是评估宫颈癌和子宫内膜癌的最有价值和成本效益的
10、工具，已被广泛用于术前规划，影像学上局限于宫体宫颈的癌，起源于子宫内膜 宫颈黏膜的概率较大，但是当病灶同时累及子宫下段和宫颈时，仅根据常规 上病灶的位置，很难确定病变的起源，近年来，功能磁共振的发展在一定程度上提高了二者的诊断效率。动态对比增强（，）是一种利用对比剂来凸显不同组织之间的血供差别，并可通过绘制 曲线对肿瘤的灌注及血管生成进行定量及半定量分析的成像方法。本文主要分析半定量参数对两种癌症的诊断效能。虽然宫颈癌和子宫内膜癌的常规 表现相似，但是它们的增强模式迥然不同：宫颈癌是血管增生性肿瘤，与正常宫颈间质相比，其微循环血管发育不良、密度及通透性高，血供丰富，增强扫描通常表现为早期强化且
11、信号高于正常宫颈组织，本文中的宫颈癌患者早期 曲线行于子宫肌层曲线上方，与已有报道相符，余 例子宫肌层曲线行于宫颈癌曲线上方，则认为可能与病灶边缘距离正常子宫肌层太近、血供受其影响有关。子宫内膜癌通常为低血管肿瘤，在 增强图像上始终呈相对较低信号，例子宫内膜癌全程呈轻度增强，信号强度始终低于正常子宫肌层，曲线行于子宫肌层曲线下方，与其他研究结果一致。例患者的 曲线类型皆以型为主，与文献报道相符。宫颈癌和子宫内膜癌分别被认为是血管增生性肿瘤 低血管肿瘤，而 曲线参数可间接反映肿瘤的微血管特性。本文所分析的半定量指标包括、及，其中，宫颈癌的、均比子宫内膜癌高，符合二者的微血管特征，但 高、低。分别
12、针对这两项指标进行分析：是指 曲线中峰值信号所对应的时间，是衡量微血管密度的指标，肿瘤的微血管计数越高，血供越丰富，值越短。本文中宫颈癌的峰值时间大于子宫内膜癌，与宫颈癌早期动脉供血原理不一致，不过，在本文中 值对两种疾病的诊断价值不大，考虑两癌症可能有相似的峰值时间或者是样本量较少导致。代表的是对比剂流出的速率，本文中子宫内膜癌的廓清率较高，推测可能与子宫内膜癌细胞外液间隙较小，对比剂在细胞外间隙滞留时间较短有关。总之，通过 曲线可知，强化率 廓清率 斜率值，即强化率诊断效能最高、廓清率次之、斜率值最低。、及 可作为二者鉴别的半定量指标，对两癌灶的鉴别诊断可能没有帮助。本文的局限性主要是样本
13、量相对较小，因为样本需同时满足所需成像方法齐全、临床病例资料完整、皆经病理证实等条件，且同时累及宫体宫颈的病灶发病率较低；此外，直径太小或显微镜下病灶医学影像学杂志 年第 卷第 期 图 女，岁。宫颈癌累及宫体。图 横轴位 病灶呈低信号；图 矢状位 病变同时累及宫颈宫体，呈不规则软组织肿块影，呈稍高信号；图 矢状位 延迟期病灶呈低信号；图 曲线病灶（实线）呈流出型，子宫肌层（虚线）呈渐增型；图 病理（宫颈鳞癌），镜下可见肿瘤细胞具有鳞状上皮细胞的特征，呈多角形，边界清楚，可见细胞间桥，胞浆丰富，核异型明显，核分裂可见，肿瘤细胞突破基底层在间质中浸润生长（，）图 女，岁。子宫内膜癌累及宫颈。图 横
14、轴位 病灶呈低信号；图 矢状位 病变同时累及宫颈宫体，形态不规则，呈稍高信号；图 矢状位 延迟期病灶呈低信号；图 曲线，病灶（实线）呈流出型，子宫肌层（虚线）呈渐增型；图 病理（子宫内膜腺癌），镜下可见肿瘤排列成密集的腺管、背靠背，部分融合成筛状，腺管大小、形状不一，腺上皮复层，极向紊乱，细胞中度异型，核分裂增多，可见核仁，肿瘤在肌层中浸润生长（，）图 斜率值箱式图 图 强化率箱式图 图 廓清率箱式图图 斜率值、强化率 曲线 图 廓清率 曲线未纳入，后期的工作中应继续扩大样本量以验证以上结果的普遍性。综上所述，半定量参数对同时累及宫体宫颈的宫颈癌与子宫内膜癌具有一定的鉴别诊断价值，宫颈癌是富血
15、供肿瘤，其曲线斜率值、强化率均高于子宫内膜癌，宫颈癌的廓清率小于子宫内膜癌，推测可能与宫颈癌的细胞外液间隙较大有关。在临床实践中，当肿瘤同时累及宫体宫颈，仅通过一般影像表现难以定性时，可通过分析 半定量参数来区分原发性宫颈癌 原发性子宫内膜癌，以帮助临床医师制定更有利的治疗方案。参考文献：，医学影像学杂志 年第 卷第 期 ：，（）：，（）：，：（），（）：陈小龙，安改丽，寇明清，等 动态对比增强磁共振和 检查对良恶性骨肿瘤的鉴别诊断的研究 医学影像学杂志，（）：，（）：赵振宏 子宫内膜增生妇女发生子宫内膜癌的影响因素与生存状况研究 肿瘤基础与临床，（）：李敏 不同年龄宫颈癌患者临床病理特征分析
16、 医学理论与实践，（）：，：，（）：汪沙，段华，郭正晨 非 感染相关宫颈腺癌的临床病理学研究进展 医学综述，（）：王莉莉，赵雪梅，黄刚，等 磁共振、及 成像在宫颈肿瘤性病变诊断中的价值 医学影像学杂志，（）：，（），（）：张鑫，闵智乾，张彬，等 基于 分期的宫颈癌多模态 研究 医学影像学杂志，（）：，（）：，（），（）：刘宇航，刘洋，肖智博，等 差值法在子宫癌肉瘤与子宫内膜癌鉴别诊断中的应用 磁共振成像，（）：周欣，赵玉娇，黄黎香，等 全容积 直方图鉴别 期子宫内膜癌与子宫内膜息肉的价值 放射学实践，（）：（收稿日期：）彩色多普勒超声诊断门静脉瘤 例 ：刘晓军云南省保山市人民医院超声科 云南 保山 【关键词】门静脉瘤；超声诊断 中图分类号：；文献标识码：文章编号：（）患者 男，岁。因头晕、左侧肢体无力加重一天入院。高血压病史 年，曾患脑梗死，无肝炎、结核等传染病史。超声检查显示肝脏实质回声均匀，肝内、外胆管无扩张，于肝右前叶近第一肝门处探及大小约 的无回声囊状物，壁薄，边界清晰，未见异常回声附壁，多切面扫查无回声囊状物与门静脉右支相通，门静脉主干内径约 ，彩色多普勒血流显像（）：无回声