1、“镜面人”患者行腹腔镜下胃癌根治术 1 例姜浩1，李铭2，宋鑫3(1牡丹江医学院红旗医院普外一科;2牡丹江市康安医院影像科;3牡丹江市肿瘤医院病理科，黑龙江牡丹江157011)摘要:目的本研究旨在报告 1 例“镜面人”胃癌患者的诊断、治疗，以及评估术前血清中碱性磷酸酶(Alkaline phospha-tase，ALP)、乳酸脱氢酶(Lactate dehydrogenase，LDH)、中性粒细胞淋巴细胞比率(atio of neutrophils to lymphocytes，NL)对胃癌患者的预后及其与胃癌微卫星不稳定性(Microsatellite instability，MSI)之间的
2、相关关系。方法回顾性描述 1 例牡丹江医学院附属红旗医院普外一科收治的“镜面人”胃癌患者的症状、体征、诊断、鉴别诊断、腹腔镜手术过程及术后治疗效果。结果患者经检查提示全内脏反位(又称“镜面人”)合并胃癌，行腹腔镜远端胃癌根治术，术后随访半年，未出现相关并发症或肿瘤复发。结论内脏反位可根据影像学检查明确诊断，腹腔镜手术治疗胃癌合并全内脏转位是安全、有效的，且术中可更为直观地进行解剖，避免副损伤的发生，具有出血量小、并发症少、恢复快等优势。内脏反位一般无需处理，但术前明确诊断可减少手术风险。术前血清 LDH 与肿瘤分化、淋巴结转移相关，NL 与肿瘤浸润深度、脉管内癌栓相关，LDH、NL 可以作为胃
3、癌的预后因素。MSI 与 NL 间存在相关性，可以用 NL 预测胃癌的 MSI。关键词:胃癌;全内脏反位;腹腔镜胃癌根治术;碱性磷酸酶;乳酸脱氢酶;中性粒细胞淋巴细胞比率;微卫星不稳定性中图分类号:7352文献标识码:A文章编号:10017550(2023)01012402基金项目:黑龙江省卫健委科研课题(2020412)作者简介:姜浩(1982)，男，硕士，副主任医师，研究方向:肝胆胰胃肠道肿瘤。通讯作者:宋鑫，副主任医师，研究方向:临床病理学。全内脏反位(situs inversus totalis，SIT)是一种很罕见的疾病，为先天性的胸及腹腔脏器完全镜像移位。对于此类疾病的诊断有一定困
4、难，如果实施手术也颇具挑战。需要对解剖变异、人体工程力学变化以及对反向解剖操作有熟练的掌握1。目前利用腹腔镜为全内脏反位患者行手术治疗的报道鲜有报道，而其中大部分也仅为腹腔镜胆囊切除术，行腹腔镜胃癌根治术的报道未见报道2，本文现结合 1例临床病例介绍全内脏反位患者行腹腔镜远端胃癌根治术的治疗过程及优势，现报告如下。1病例介绍患者男，90 岁，因“发作性胸痛 5 年，加重 1 个月”于 2021 年 3 月 15 日入院。患者于 5 年前开始出现前胸部疼痛，范围累及整个前胸部，静息状态下可发生，但活动后加重，每次持续几十分钟至数小时不等，含服硝酸甘油胸痛未见明显缓解，发作时伴头晕、头痛，无咳嗽、
5、咳痰、咯血及呼吸困难，无晕厥，无腹痛、腹胀、恶心及呕吐，曾就诊于当地医院及哈尔滨医科大学附属第二医院，具体诊断和治疗不详，出院后间断口服稳心颗粒，期间患者疼痛时有发作。1个月前患者疼痛程度较前加重，持续时间较前延长，同时伴有头晕、头痛、腹痛，2 d 前患者疼痛剧烈，意识模糊，可间断回答问题，持续约 4 h，2 d 前开始黑便，成形，遂以“冠心病”收入我院心内科治疗。查体见患者全腹膨隆，上腹部有压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及。辅助检查:头、肺及全腹 CT:脑干梗死，多发腔梗，脑白质脱髓鞘，双侧多发肺大疱，右肺结节影，双肺多发纤维癫痕灶，右位镜面心，胆囊术后，双肾囊肿左肾结石，前列膝增生并
6、钙化。心脏彩超:镜像右位心，双房增大，主动脉瓣退行性变，三尖雅中度反流二尖雕轻中度反流，肺动脉游轻度反流，肺动脉高压，左室舒张功能减低。术前行腹部增强 CT 提示:胃窦部胃壁不均匀增厚、强化，考虑胃占位(见图 1)。胃镜病理回报:(胃窦、角)腺癌(中低分化)。确定诊断:胃癌，消化道出血，贫血(中度)，低蛋白血症，心律失常心房颤动，2 型糖尿病，脑干梗死，多发腔隙性脑梗死，脑白质脱鞘，药物依赖性头痛可能性大，肺大疱(双肺多发)，肺结节(右侧)，肾囊肿(双侧)，肾结石(左侧)，前列腺增生并钙化。通过临床表现及胃镜，绝大部分胃癌可明确诊断，少数情况下，需要与胃良性溃疡、胃间质瘤、胃淋巴瘤和胃良性肿瘤
7、等进行鉴别诊断。治疗及转归:患者入院后予以完善相关检查，予以抑酸对症支持治疗。请普外一科会诊后转入该科计划行手术及进一步治疗。完善术前准备后于 2021年 3 月 30 日行腹腔镜远端胃癌根治术:患者取“人”4212023 年 02 月牡丹江医学院学报Feb.2023第 44 卷第 1 期JournalofMuDanJiangMedicalUniversityVol.44No.12023DOI:10.13799/ki.mdjyxyxb.2023.01.002字位，术者立于患者左侧，助手立于患者右侧，扶镜手立于患者两腿之间。术中腹腔镜探查示:患者肝脏位于左侧，脾脏位于右侧，胃底胃大弯位于右侧，幽
8、门及十二指肠位于左侧。继续探查，可见肿瘤位于胃体部，超声刀游离大网膜，离断胃网膜左血管，向左依次离断胃短血管，离断脾胃韧带，清扫 4 组淋巴结，向右离断胃网膜右血管，清扫第 6 组淋巴结，切断胃右动脉，清扫第 5 组淋巴结。游高胰腺上缘，离断小网膜，游离胃小弯，清扫 3 组淋巴结，骨髂化清扫胃左动脉、肝总动脉、腹腔干、脾动脉周围的 7 组、8 a 组、9 组、11p 组淋巴脂肪组织。移除手术标本，辅助小切口完成消化道重建选择结肠前胃空肠吻合。术后病理回报:胃体、胃窦局限溃疡型中分化腺癌，未见神经侵犯现象及脉管内癌栓，肿瘤侵透肌层达浆膜下，淋巴结未见转移;免疫组化标记:MLH1()、MSH2(+
9、)、MSH6(+)、PMS2()。术后予以抑酸、抗感染、化痰、补液等治疗。术后第 1、2、3 天分别引出约 100 mL 淡血性液体，第 4 天排气，第 10 天排便，第 17 天出院，住院期间未发生相关并发症。随访至今患者进食可，排气排便良好，未发生任何并发症。图 1腹部增强 CT注:箭头所指胃窦部胃壁不均匀增厚、强化2讨论SIT 又称“镜像人”，是指病人心、肺、肝、胆囊、脾、胃等解剖结构与正常人完全相反34。SIT 的临床发病率较低，当其并发其他疾病需要手术治疗时，其特有的“镜像反位”和无共识可依据给术者增加了难度。SIT 是一种罕见的解剖结构异常现象，临床发病率约为 0005%001%，
10、常伴有血管、胆道、脾、肠道等先天畸形，有研究表明，KIF3 复合体、细胞黏附因子与内脏反位及同步癌症发生及进展有关联5，SIT 是否增加胃癌的发病率尚没有结论。目前 SIT 的原因尚存在争议，有学者认为，SIT 是常染色体阴性遗传导致的先天异常6，也有学者认为是在胚胎发育期间旋转不良导致的。本例患者为罕见的全内脏反位合并胃癌，目前我国此类病例数量较少，更多病例的积累有助于更好地了解其特征与风险，可促进患者的治疗、手术或其他干预措施的顺利开展。我们结合此特殊病例，就此类患者临床诊断与术中需要注意的事项总结如下:(1)因为全内脏反位的临床表现及体征部位与正常位置相反，如果未能发现内脏反位，会给诊断
11、带来较大困难。因此完善相关术前检查是非常必要的，超声心动图、胸部 X 线、CT、心电图等影像学检查对诊断全内脏反位均有极大帮助。(2)本例手术采用腹腔镜辅助技术。该手术切口小，对患者内脏器官干扰轻，且对机体免疫影响小，促进患者术后快速康复。术中可借助腹腔镜的放大效果更精准的进行淋巴结清扫。特别注意的是，该患因器官反转，须时刻保持正逆向思维切换，术中仔细地完成每一次精细操作，尤其操作视角需要转换时，术者、一助及扶镜手需统一转移方向，以免在反转的空间中迷失方向，增加手术时间。该手术的成功开展也进一步印证了腹腔镜微创技术在面对诸如“镜像人”胃癌等复杂患者时也能充分发挥其创伤小、出血少、根治彻底、恢复
12、快等众多优势。在本病例中，我们还通过术前检测 ALP、LDH 以及 NL，并分析 MSI，同时分析 ALP、LDH 以及 NL与胃癌 MSI 之间的关系，并结合相关研究后发现，血清 ALP 高水平率与胃癌患者年龄有相关性，血清LDH 与胃癌的分化程度和淋巴结转移存在相关性，LDH 是胃癌的不良预后因素。NL 与肿瘤浸润深度、脉管内癌栓之间存在相关关系，NL 可以作为胃癌患者的良好预后因素。此外 MSI 与 NL 之间存在较强的相关性，NL 可用于预测胃癌的 MSI。参考文献 1 HAMDI J A，HAMDAN OLaparoscopic cholecystectomy in situs in
13、-versus totalis J Saudi J Gastroenterol，2008，14(1):3132 2 汪进国，沈杨超，陈贤军腹腔镜手术治疗全内脏反位合并胃癌患者的安全性分析 J 腹腔镜外科杂志，2018，23(10):766769 3 郭世伟，刘津源，邓靖宇，等全内脏反位合并胃癌一例J 中华普通外科杂志，2020，35(7):588 4 FUJIKAWA H，YOSHIKAWA T，AOYAMA T，et alLaparoscopyas-sisted distal gastrectomyfor an early gastric cancer patient with situsi
14、nversus totalis J International Surgery，2013，98(3):266270 5 PATEL B，GUPTA N，VASAVA N C，et alSitus inversus to-talis(SIT)with hepatocellular carcinoma(HCC):arare case repor-tand review of 12 other casesJIndianJournal of Surgery，2013，75(6):424429 6 DJOHAN S，ODIGUEZ H E，WIESMAN I M，et alLaparoscopiccholecystectomy andappendectomy in situs inversus totalisJ JSLS:Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons，2000，4(3):251(收稿日期:20211106本文编辑:黄蕊)5212023 年 02 月牡丹江医学院学报Feb.2023第 44 卷第 1 期JournalofMuDanJiangMedicalUniversityVol.44No.12023