1、中国中医急症 2023年2月第32卷第2期JETCM.Feb.2023，Vol.32，No.2 证治探讨“火郁发之”首见于 素问 六元正纪大论 中关于五郁证的论述，原文曰“郁之甚者，治之奈何？岐伯曰：木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之”。此处的“火郁”主要指因自然界的气运异变，心气抑郁，心为火脏，同气相求，心阳不能宣达，因而火郁，当以发越，王冰以“汗”训“发”。其义狭，后世医家对此多有引申发挥1。伤寒论 中虽未明确点出“火郁”一词，但细观详察，张仲景对于火郁证颇有独到见解，尤其是在 伤寒论 寒热错杂方证中处处体现出张仲景对于“火郁发之”的研精覃思。仲景所创寒热错杂方是在组方规制上
2、的一大进步与创新，具有极高的临床实践指导意义。现以“火郁发之”为纲目，钩玄提要其在 伤寒论 寒热错杂方证中的应用，从主症、病因病机及治法方药、煎服调护等方面分而论之，以期对临证治疗有所裨益。1论“火郁发之”自 黄帝内经 提出“火郁发之”的理论以来，历代医家对此各有心得，并不断阐发，以伸其义。从广义来“火郁发之”在 伤寒论 寒热错杂方证中的应用闫家馨1，2张纾难2贾明月2肖锶瑶2樊佳佳1，2韩桂玲2（1.北京中医药大学，北京 100029；2.中日友好医院呼吸中心，国家呼吸医学中心，国家中西医结合医学中心，中国医学科学院呼吸病学研究院，国家呼吸疾病临床医学研究中心，世界卫生组织戒烟与呼吸疾病预防
3、合作中心，北京 100029）中图分类号：R222.2文献标志码：A文章编号：1004-745X（2023）02-0245-04doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2023.02.014【摘要】“火郁”是以热邪内结不能外达宣泄为主要矛盾，以气机升降失常为根本病机的病证，故治宜因势利导，散而发之。凡使气机畅达，无论是发汗、升散、疏导，皆可谓之“发”。用药上有解郁和除热两端，以温药开郁散结，以寒药清火降泄。伤寒论 首创寒热错杂方，“火郁发之”的思想在其中多有体现。烦躁、心下痞、四肢厥逆为典型表现，代表方剂大青龙汤表寒热闭，治以解表清热；栀子干姜汤热郁胸膈，治以宣泄并举；半夏泻
4、心汤中虚热结，治以辛开苦降；柴胡桂枝干姜汤饮结阳郁，治以透达郁阳；麻黄升麻汤阳郁下陷，治以发越郁阳。治疗上寒热并用，升降气机，调和阴阳。煎法上，使用麻沸汤渍，轻泄拂郁。服法上，中病即止，以和为度。【关键词】伤寒论 寒热错杂证火郁发之Application of“Fire Stagnation Requiring Dissipation”in Cold Mixed with Heat Syndrome Discussed inTreatise on Febrile DiseasesYan Jiaxin，Zhang Shunan，Jia Mingyue，Xiao Siyao，Fan Jiajia，
5、Han Guiling.Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China.【Abstract】“Fire Stagnation”is a disease in which the internal heat cannot be vented externally，and the qi functions abnormally.Therefore，it is advisable to cure it according to its trend.As long as the qi is flowing，whethersweat
6、ing，lifting，or dissipating，it can be described as“Fa”.Drugs can be used for depressing relief and removingheat at the same time.Warm traditional Chinese medicine is used to open depression while cold medicine is usedto clear the fire and discharge.Treatise on Febrile Diseases pioneered the mixtures
7、of cold and heat，and the theoryof“Fire Stagnation Requiring Dissipation”is reflected in many areas.The symptoms are manifested as irritability，abdominal distension，and cold limbs.Prescriptions include Daqinglong Decoction for surface cold and closed heat，which treats the surface heat；Zhizi Ganjiang
8、Decoction for heat and depressing in the breast，which helps to ventand drain；Banxia Xiexin Decoction for internal weakness and heat accumulation，which offers pungent drugs foropening and bitter drug for decrease；Chaihu Guizhi Ganjiang Decoction for fluid retention and yang stagnation，which cures the
9、 retention and stagnation；Mahuang Shengma Decoction for yang stagnation and depression，whichcures stagnation and depression.The treatment combines the application of cold and warm natured drugs，realizesunobstructed qi，and reconciles yin and yang.As for decoction，fry Chinese medicine in hot water.And
10、 in usage，the decoctions should be stopped once it is effective，and harmony is the key.【Key words】Treatise on Febrile Diseases；Cold mixed with heat syndrome；Fire Stagnation Requiring Dissipation 基金项目：国家自然科学基金青年项目（82104760）通信作者（电子邮箱：）-245中国中医急症 2023年2月第32卷第2期JETCM.Feb.2023，Vol.32，No.2讲，凡是导致气机阻滞、火邪郁伏者
11、，皆可称之为火郁证2。“火郁”是一系列症状的集合，也是诸多病证共有的病理基础，其中既有火的表征表象，又有郁的病机和病理表现。“发之”是治则治法，其义指因势利导，顺应火热炎上之性，发而越之，宣透开散，以畅气机交通之上下。在组方用药上有解郁和除热两端，顺应内郁火邪“上炎下传”之势，向上向外升散透发，向下向内清泻降泄。以温药开郁散结，以寒药清火降泄，寒热并用，以升降气机，和解阴阳。1.1病因病机郁者何生？凡生郁病，必先气滞3。素问 六微旨大论 云“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有”。气之本性，在于流而不滞，轻而畅达。人之
12、生生不息，在于气机升降出入，流通变化。郁为结滞不通之意。当升而不得升，当降不得降，当变化而不得变化，所以为郁。故费伯雄曰“凡郁病，先气病，气得流通，何郁之有？”火邪何来？乃气郁而化火。阳气乃人根身立命之本，其循行不已，温煦五脏六腑、四肢百骸，运气行血，蒸津化液，变化神明。素问 生气通天论 谓之“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰”。一旦气机郁遏不达，阳气不能宣发，失其畅达之性，则郁而化火4。火郁致病则有其特殊的病理机制：“火邪”与“气郁”二者互为彼此的致病因素和病理基础，同时反过来进一步加强了彼此的证候表现。一方面，“气有余便是火”，病气留著而亢盛，使得邪热无出路以泄，宣散不能，故热象愈重
13、。另一方面，火邪壅滞，造成阳气郁遏，不能透达于外，表现出种种郁遏之象5。仲景所谓“热深厥亦深”也。凡能影响气机的升降出入者，皆可致火郁，其因多责之于脾胃。脾主升清，胃主降浊，升泄合用6，通利人体一身气机之上下。或因外感六淫邪气，阻遏气机，尤多见于寒湿之邪，寒性凝滞，则气不能行，湿性黏浊，则气为之困；或因正气虚馁，脾肾阳虚，无力运化；或因阴不制阳，阳气偏亢，阴虚火旺；或因五志过极，七情所伤，忧思气结，或因饮食戕伤脾胃，致使升降悖逆，阳郁不达；亦可由于医者误下失下，表未解而攻之，中伤脾胃。1.2治则治法“火郁”是以热邪内结不能外达宣泄为主要矛盾，以气机升降失常为根本病机的病证。“火性炎上”，故治宜
14、因势利导7，顺应其本然之性，散而发之。灵枢 五乱 云“顺之而治”。素问 阴阳应象大论 亦谓“因其轻而扬之”“其高者，因而越之”。故云“火发之”以祛邪透达外出。然何以发？得汗则阳气升，腠理开，营卫自和，表里通达，热邪蒸腾而外泄，火郁得解。王肯堂在 证治准绳 杂病 诸气门 郁 云“发者，汗之也，升举之也。如腠理外闭，邪热怫郁，则解表取汗以散之”。又如“龙火郁甚于内，非苦寒降沉之剂可治，则用升浮之药，佐以甘温，顺其性而从治之，使势穷则止”。汗法是“发”所蕴含的重要治法之一，但绝非仅局限于汗法1。火郁证的治疗关键，在于宣畅气机，使郁火能够发越透达。凡使气机畅达，无论是发汗、升散、疏导，皆可谓之“发”。
15、张景岳形象地譬喻为“如开其窗，揭其被，皆谓之发，非独止于汗也”。2寒热错杂方对“火郁发之”的应用寒热错杂证是气机升降出入不利、机体脏腑阴阳失调的体现。临床症情复杂，变化多端，并且广泛存在于诸多病证发生发展转化的过程中，医家多以寒热错杂证为难治。仲景创大青龙汤、桂枝二越婢一汤、柴胡桂枝干姜汤、栀子干姜汤、半夏泻心汤、麻黄升麻汤、乌梅丸等10余寒热并用之方剂，制方严谨，疗效显著。现毛举缕析“火郁发之”在寒热错杂方证中的应用，旁引曲证，以求纤悉必具。2.1主症寒热错杂证是指患者同时出现了寒象和热象，是以寒热并见、性质互逆为着眼点的一类症候群。而火郁症的临床表现纷纭繁杂，亦常见寒热混杂：若火郁于内，则
16、表现为一派里热；若阳郁不能达于表，外失阳气之温煦则反以寒象为著。但万变不离其宗，只要抓住火郁证气机郁滞、阳热不能透达的基本病机，就能把握住其核心主症。“烦躁”“心下痞”“四肢厥逆”正是 伤寒论 寒热错杂证中典型的火郁表现。2.1.1烦躁“烦躁”一词多次出现在 伤寒论 寒热错杂方证条目中8，如“微烦者，栀子干姜汤主之”“不汗出而烦躁者，大青龙汤主之”“心烦不得安甘草泻心汤主之”“心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之”“烦者，白通加猪胆汁汤主之”“其人燥无暂安时者，此为脏厥”，其涉及太阳病、少阳病、少阴病和厥阴病，涵盖颇广，亦是临床最常见的症状之一。王晋三云“烦皆由热”。烦为热之轻者，燥为热之甚。热郁气滞，窒塞不通，热不解而郁于胸中，故生烦躁。寒热错杂之烦，中脏虚寒多与之并见9。2.1.2心下痞“心下”“心中”等词，实指心下胃脘部10，其位于胸腹之间，乃气机上下之要道，阴阳不能交通则生痞。痞者，塞也。伤寒论 以“但满而不痛者”谓之“痞”，症见心下痞闷不舒而无痛，属胃气壅滞，恰合于“但以胃中虚，客气上结，故使鞭也”。气机郁结，脾胃升降失司，郁而化火，正如原文言“胸中有热，胃中有邪气”。泻心