1、胃肠道功能衰竭的防治进展胃肠道功能衰竭的防治进展 怀宁县人民医院怀宁县人民医院ICUICU 引言：引言：近十年来随着对近十年来随着对MODSMODS研究的深入，胃研究的深入，胃肠道在肠道在MODSMODS发生上所处的地位，逐步引起发生上所处的地位，逐步引起人们重视。人们重视。现今认为：在严重创伤、创伤失血性现今认为：在严重创伤、创伤失血性休克等情况下，胃肠道不仅是容易受损的休克等情况下，胃肠道不仅是容易受损的靶器官，也是体内的一个主要的内源性感靶器官，也是体内的一个主要的内源性感染源和炎症介质扩增器。染源和炎症介质扩增器。引言：引言：因此，就有了因此，就有了“胃肠道是胃肠道是MODSMODS的
2、枢纽的枢纽器官器官“之说。如何维护好胃肠道屏障功能，之说。如何维护好胃肠道屏障功能，是减少肠源性感染和减少是减少肠源性感染和减少MODSMODS发生的一个发生的一个关键。改善胃肠道血供，选择性消化道去关键。改善胃肠道血供，选择性消化道去污，清除氧自由基及营养支持等一系列措污，清除氧自由基及营养支持等一系列措施，其根本点就是增强和完善胃肠道屏障施，其根本点就是增强和完善胃肠道屏障功能，以阻止胃肠道功能不全向衰竭发展。功能，以阻止胃肠道功能不全向衰竭发展。一一、胃肠道易受损的基础胃肠道易受损的基础 1 1胃肠道是体内与外界相通的最大空腔器官胃肠道是体内与外界相通的最大空腔器官 长度最长长度最长 面
3、积最大面积最大 体内最大的体内最大的“贮菌库贮菌库”一一、胃肠道易受损的基础胃肠道易受损的基础 2 2胃肠道粘膜对缺血、缺氧耐受性差胃肠道粘膜对缺血、缺氧耐受性差 （1 1）胃肠粘膜尤其是肠绒毛对缺血、缺氧非）胃肠粘膜尤其是肠绒毛对缺血、缺氧非常敏感，这与小肠粘膜的特殊结构有关。常敏感，这与小肠粘膜的特殊结构有关。（2 2）在严重创伤、创伤失血性休克后，机体）在严重创伤、创伤失血性休克后，机体为维持心、脑等重要器官的灌注和氧供，为维持心、脑等重要器官的灌注和氧供，会发生会发生“选择性的血管收缩选择性的血管收缩”，胃肠道，胃肠道是受到这种影响最重要的内脏器官之一。是受到这种影响最重要的内脏器官之
4、一。一一、胃肠道易受损的基础胃肠道易受损的基础 3 3胃肠道除消化、吸收功能外，还具有重胃肠道除消化、吸收功能外，还具有重要的代谢、内分泌和免疫功能要的代谢、内分泌和免疫功能 肠道壁内含有丰富的黄嘌呤脱氢肠道壁内含有丰富的黄嘌呤脱氢酶，这是缺血再灌注损伤的基础。酶，这是缺血再灌注损伤的基础。小肠壁内含丰富的淋巴组织，在小肠壁内含丰富的淋巴组织，在过度炎症反应时，在局部会产生过度炎症反应时，在局部会产生诸多炎症介质。诸多炎症介质。二二、肠源性感染的发生机制肠源性感染的发生机制 机械性屏障：机械性屏障：粘膜屏障：为主要结构基础，由上皮顶部细胞膜和细胞间的紧密联接构成；粘 液 层：粘膜表面和肠腔之间
5、的一厚层粘蛋白；上皮脱落：粘膜细胞高度更新的结果；胃肠蠕动：驱使胃肠内容物不断向远端推进，阻止细菌滞留和粘附于粘膜表面。1胃肠道防御机制 二二、肠源性感染的发生机制肠源性感染的发生机制 细菌防御机制：厌氧菌屏障细菌防御机制：厌氧菌屏障在抗定植作在抗定植作用中起重要作用用中起重要作用 免疫防御机制：分泌型免疫球蛋白；肠道免疫防御机制：分泌型免疫球蛋白；肠道淋巴组织淋巴组织 1胃肠道防御机制 二二、肠源性感染的发生机制肠源性感染的发生机制 （1 1）肠道粘膜屏障破坏：创伤失血性休克过程中，）肠道粘膜屏障破坏：创伤失血性休克过程中，由于氧自由基、由于氧自由基、PMNPMN以及局部细胞因子的损伤以及局
6、部细胞因子的损伤作用，肠粘膜屏障破坏，致肠源性感染作用，肠粘膜屏障破坏，致肠源性感染 （2 2）肠道正常菌群失调：不恰当抗生素应用）肠道正常菌群失调：不恰当抗生素应用肠肠道菌群失调道菌群失调肠道抗定植作用肠道抗定植作用条件致病条件致病菌优势繁殖菌优势繁殖肠源性感染肠源性感染 2肠源性感染发生机制的三大因素：二二、肠源性感染的发生机制肠源性感染的发生机制 （3 3）局部与全身免疫功能下降：免疫抑制与感）局部与全身免疫功能下降：免疫抑制与感染并存，相互影响，最终导致感染难以控制。染并存，相互影响，最终导致感染难以控制。2肠源性感染发生机制的三大因素：上述因素可交织存在，相互作用，促成上述因素可交织
7、存在，相互作用，促成肠源性感染的发生和发展。肠源性感染的发生和发展。三三、肠源性感染与肠源性感染与MODSMODS 胃肠道屏障功能损害胃肠道屏障功能损害肠道内细菌、肠道内细菌、内毒素易位内毒素易位肠源性感染肠源性感染SIRSMODSSIRSMODS 四四、胃肠道功能衰竭的诊断胃肠道功能衰竭的诊断 腹部胀气，肠呜音减弱腹部胀气，肠呜音减弱 1 1 高度腹部胀气，肠呜音近于消失高度腹部胀气，肠呜音近于消失 2 2 麻痹性肠梗阻；应激性溃疡出血麻痹性肠梗阻；应激性溃疡出血 （具备二项中一项者即可诊断）（具备二项中一项者即可诊断）3 3 庐山全国会议通过的MODS诊断评分标准（胃肠道部份）Deitch
8、器官功能不全/衰竭诊断标准（胃肠道部份）腹胀、不能耐受进食腹胀、不能耐受进食5 5天以上天以上 功能不全功能不全 应激性溃疡需要输血、胆囊炎应激性溃疡需要输血、胆囊炎 衰竭衰竭 五五、胃肠道功能衰竭的防治胃肠道功能衰竭的防治 1 1积极有效地处理原发病，加强对休克、积极有效地处理原发病，加强对休克、创伤、感染的早期处理，以消除产生过创伤、感染的早期处理，以消除产生过度炎症反应的条件。度炎症反应的条件。五五、胃肠道功能衰竭的防治胃肠道功能衰竭的防治 2 2纠正休克，改善胃肠道粘膜血液灌注，纠正休克，改善胃肠道粘膜血液灌注，尤其要重视纠正隐性代偿性休克。尤其要重视纠正隐性代偿性休克。所谓隐性代偿性
9、休克是指经抗休克治疗后，所谓隐性代偿性休克是指经抗休克治疗后，全身监测指标已完全恢复，而胃肠粘膜内全身监测指标已完全恢复，而胃肠粘膜内pH(pHi)pH(pHi)仍低的状态。利用仍低的状态。利用pHipHi测压管可及时测压管可及时了解胃肠道血运情况，这有利尽早纠正隐性了解胃肠道血运情况，这有利尽早纠正隐性代偿性休克，以避免胃肠道粘膜屏障遭受进代偿性休克，以避免胃肠道粘膜屏障遭受进一步损害。一步损害。五五、胃肠道功能衰竭的防治胃肠道功能衰竭的防治 作为危重病人预后的早期预测指标和指作为危重病人预后的早期预测指标和指导治疗指标；导治疗指标；预测并发症的发生。预测并发症的发生。pHipHi7.327
10、.32有意义有意义 pHi测定临床上主要用于：五五、胃肠道功能衰竭的防治胃肠道功能衰竭的防治 3 3选择性消化道去污染术选择性消化道去污染术（selective selective decontamination of digestive tract,SDDdecontamination of digestive tract,SDD）消化道生态防治两大措施：消化道生态防治两大措施：抗生素生态疗法：对抗病原菌和条件致病菌，抗生素生态疗法：对抗病原菌和条件致病菌，SDDSDD属于此范畴。属于此范畴。微生态制剂生态疗法：用于共生性强的中性微生态制剂生态疗法：用于共生性强的中性菌或栖生菌。菌或栖生菌。
11、五五、胃肠道功能衰竭的防治胃肠道功能衰竭的防治 动物模型的感染主要来自宿主的肠道菌群，动物模型的感染主要来自宿主的肠道菌群，于是有了用抗生素消除全部肠道细菌的设于是有了用抗生素消除全部肠道细菌的设想和措施（即全去污染，想和措施（即全去污染，TDTD）；）；动物实验和临床与上述设想和措施的不一动物实验和临床与上述设想和措施的不一致性，即感染率上升；致性，即感染率上升；对定植抗力的重新认识并提出了对定植抗力的重新认识并提出了SDDSDD。理由。理由是是TDTD在杀灭致病菌的同时也杀灭了原籍菌，在杀灭致病菌的同时也杀灭了原籍菌，结果使机体的定植抗力下降。结果使机体的定植抗力下降。SDD的产生主要经历
12、了三个阶段：五五、胃肠道功能衰竭的防治胃肠道功能衰竭的防治 抗生素的组合是以尽可能地保护常驻菌和清除抗生素的组合是以尽可能地保护常驻菌和清除过路菌为出发点的。过路菌为出发点的。NAC 方案NPAN 方案氟哌酸0.14/日新霉素0.254/日二性霉素 B2.5 mg4/日多粘菌素 B0.14/日二性霉素 B2.5 mg4/日SMZco1#4/日连续用 1 周氟哌酸0.14/日连续用 1 周SDD的实施方案：五五、胃肠道功能衰竭的防治胃肠道功能衰竭的防治 为预防来自咽部、鼻咽部的需氧菌或兼为预防来自咽部、鼻咽部的需氧菌或兼性厌氧菌，宜在上述方案实施前先用头性厌氧菌，宜在上述方案实施前先用头孢噻肟孢
13、噻肟2.0 iv bid2.0 iv bid2d2d。在进行。在进行SDDSDD期间，期间，都要作生态监测，动态分析临床资料。都要作生态监测，动态分析临床资料。SDD的实施方案：常驻菌常驻菌过路菌过路菌数量数量占绝大多数，占位密占绝大多数，占位密度最大度最大数量少，占位密度低数量少，占位密度低免疫原性免疫原性为低免疫原性或无免为低免疫原性或无免疫原性的专性厌氧菌疫原性的专性厌氧菌为具有一定免疫原性为具有一定免疫原性的需氧菌或兼性厌氧的需氧菌或兼性厌氧菌及酵母菌菌及酵母菌致病性致病性直接影响定植抗力，直接影响定植抗力，是膜菌群的主体是膜菌群的主体具有致病性或潜在致具有致病性或潜在致病性病性常驻菌
14、与过路菌的区别 五五、胃肠道功能衰竭的防治胃肠道功能衰竭的防治 五五、胃肠道功能衰竭的防治胃肠道功能衰竭的防治 氧自由基具有链式瀑布反应的特点，在缺氧自由基具有链式瀑布反应的特点，在缺血再灌注损伤中起着重要的作用，因此对血再灌注损伤中起着重要的作用，因此对其损伤应以预防为主。其损伤应以预防为主。VitEVitE、VitCVitC属于低分子氧自由基清除剂，属于低分子氧自由基清除剂，它们的主要作用是提供氢原子，使氧自由它们的主要作用是提供氢原子，使氧自由基变为不活泼的分子，失去其损害作用。基变为不活泼的分子，失去其损害作用。4氧自由基的清除 五五、胃肠道功能衰竭的防治胃肠道功能衰竭的防治 别嘌呤醇
15、通过抑制黄嘌呤氧化酶的活性，别嘌呤醇通过抑制黄嘌呤氧化酶的活性，以减少氧自由基的产生。以减少氧自由基的产生。葡萄糖和甘露醇也有清除自由基的作用，葡萄糖和甘露醇也有清除自由基的作用，主要是与主要是与OHOH（羟自由基），反应而清除之。（羟自由基），反应而清除之。4氧自由基的清除 五五、胃肠道功能衰竭的防治胃肠道功能衰竭的防治 运用中医运用中医“活血化瘀活血化瘀”、“清热解清热解毒毒”、“扶正养阴扶正养阴”的理论，采用以大黄、的理论，采用以大黄、当归、黄芪、生脉为主方的治疗取得了良当归、黄芪、生脉为主方的治疗取得了良好的临床效果。好的临床效果。5中医药治疗 五五、胃肠道功能衰竭的防治胃肠道功能衰竭
16、的防治 陈德昌等的研究结论认为，大黄对肠粘膜的保护作用体现在：陈德昌等的研究结论认为，大黄对肠粘膜的保护作用体现在：1 1）促进肠蠕动，解除肠麻痹；）促进肠蠕动，解除肠麻痹；2 2）保护细胞间紧密联结，维持细胞结构的完整；）保护细胞间紧密联结，维持细胞结构的完整；3 3）维护肠道微生态平衡；）维护肠道微生态平衡；4 4）活血化瘀，改善微循环，增加组织灌流量。）活血化瘀，改善微循环，增加组织灌流量。5中医药治疗 五五、胃肠道功能衰竭的防治胃肠道功能衰竭的防治 有关研究证实，负氮平衡可引起肠粘有关研究证实，负氮平衡可引起肠粘膜萎缩，蛋白含量下降，粘液分泌减少，膜萎缩，蛋白含量下降，粘液分泌减少，肠道微生物紊乱，甚至使免疫功能受损。肠道微生物紊乱，甚至使免疫功能受损。又有实验证实，标准又有实验证实，标准TPNTPN持续一周以上，便持续一周以上，便会出现肠粘膜萎缩，会出现肠粘膜萎缩，GG肠道杆菌增殖，厌肠道杆菌增殖，厌氧菌氧菌/需氧菌比例严重倒置，同时全身和肠需氧菌比例严重倒置，同时全身和肠道免疫功能受损。道免疫功能受损。6营养支持 五五、胃肠道功能衰竭的防治胃肠道功能衰竭的防治 而将肠外营养