1、XX市医疗保障局2022年工作要点XX市医疗保障局2022年工作要点 2022年，XX市医疗保障工作的总体思路是：以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真学习贯彻党的十九届六中全会精神，在省局指导下，以推进医保领域共同富裕为主题，以红色根脉强基工程为抓手，重点加快“六个医保”建设，全力推进医保治理体系和治理能力现代化，为XX高质量发展建设贡献力量。 一、主要指标 （一）全市户籍人口基本医疗保险参保率99以上。 （二）符合条件的贫困人口资助参保率100，医疗救助政策落实率100。 （三）全市医保基金支出增幅不超过10。 （四）定点医疗机构检查覆盖率100。 （五）政府办各级各类医疗机构在省
2、药械采购平台的药品、重点医用耗材采购率达到100。 （六）全市“XXXXX”参保率不低于70，赔付率不低于90。 二、重点任务 （一）聚焦医保共富，全力提升医保待遇水平 一是深化基本医保市级统筹。完善市级统筹工作机制，加强市级统筹工作考核，提升基金共济能力，进一步缩小城乡差距，增强医保体系的公平性，促进共同富裕建设。二是完善全市统一的医疗保障制度。全面落实国家、省医保待遇清单和职工医保门诊共济保障政策，形成保基本、全覆盖、可持续的全市统一的医疗保障制度。根据上级统一部署，推动新的生育政策落地见效，积极应对人口老龄化。三是做强做优商业补充医疗保险。把商业补充医疗保险作为共同富裕示范区建设重大改革
3、项目加以推进，探索有利于可持续发展的政策体系、工作体系和指标体系。打造“浙里医保越惠保”精品，确保参保率不低于70、赔付率不低于90。四是巩固医保脱贫攻坚成果。不断完善救助对象精准识别和主动触发机制，确保困难人员资助参保率、医疗救助政策落实率“两个10暇”落实到位；做好新一轮大病保险服务项目招投标工作。 （二）聚焦改革重点，全力提升医保治理水平 一是深化医保支付方式改革。完善总额预算制度，科学确定和分配各区、县（市）总额预算指标，确保医保基金支出年增速不超过10，提高基金的使用绩效和可持续性；全面深化住院按DRGs点数法付费支付方式改革，开展相关工作评价；根据省局部署，开展总额预算下门诊费用按
4、人头结合APG点数法付费工作；积极探索符合中医药特点的医保支付方式。二是推进基金预算精细化管理。强化基金运行分析，适应市级统筹要求，提高数据联动分析能力以推动业务与财务一体化，科学开展全市医保基金预决算工作。三是探索建立量采指导规则和监督体系。统一检查取数口径、考核标准等，提升量采执行能力，为牵头市级联采工作做好准备。四是探索建立医疗服务价格动态调整机制。以临床价值为导向，研究动态调整的启动条件、约束条件和触发机制；科学调整中医医疗服务价格，在支持中医药传承发展方面谋求突破。 （三）聚焦提质增效，全力提升经办服务水平 一是加快医保领域数字化改革。把省“智慧医保”项目建设作为“一把手”工程，成立
5、领导小组和工作专班，严格按节点要求完成上线任务；推动完成全省医保系统“一地创新、全省共享”应用项目试点工作。二是打造“15分钟医保服务圈”升级版。线下进一步推动服务下沉，完善大厅在县、窗口到镇、服务到村、第三方办事点遍地的基层医保经办服务网络。线上进一步优化长三角地区医保事项“一网通办”，实现“全省通办”事项乡镇（街道）全覆盖。三是推动医保经办工作标准化。进一步抓实国家15项医保信息业务编码标准的落地应用；开展国家级、省级医保服务示范点创建。按照上级政策规定，完善定点医药机构评估规程和考核办法。四是提升特定人群医保服务水平。做好门诊慢特病患者异地就医直接结算等工作。 （四）聚焦基金安全，全力提
6、升基金监管水平 一是严厉打击欺诈骗保行为。指导开展定点医疗机构自查自纠，推动全市定点医药机构专项检查100全覆盖，全市异地、门诊和住院等费用稽查审核全覆盖，通过强监管、重处罚、严震慑、广宣传，全方位多举措加强打击防范，保持“零容忍”高压态势。二是健全基金监管长效机制。组建基金监管数据分析小组，探索DRGs监管检查模式，提升自我数据分析、发现问题能力；强化基金运行风险防范与管控，确保医保基金安全。着力推进医院医保办建设，明确其监管责任，并对其加强考核评价。不断优化部门协同监管机制，充分发挥医保部门与纪检部门的联动办案威力，强化责任追究刚性，扩大监管成果的运用，不断提升执法办案的质效、能力和水平。
7、三是积极创新基金监管方式。持续推动医疗机构加强自身建设和管理，鼓励医院构建基金监管第三方托管体系，引入信息技术服务机构、会计师事务所等第三方力量，确保自我管理的合法性、合理性和效益性。四是推进县域医共体医保行业自律示范点建设。探索明确示范点的配置标准、指标体系和评价机制等，发挥示范点的引领带动作用，推动全市医保行业健康有序发展。 （五）聚焦党建引领，全力提升干部业务水平 一是推进红色根脉强基工程。坚持把党的全面领导贯穿医保工作全过程，不断深化“越美医保”党建服务品牌等四大创建，持续开展医保政策“五进”活动，通过“走出去、寄出去、请进来、晒出来”狠抓系统行风建设。二是推进医保业务提质工程。举办医保共同富裕专题培训、第二届医保知识竞赛、行政处罚案件质量评鉴等三大活动，提高干部综合素质和执法能力。三是推进规范管理提效工程。结合巡察、审计、纪检监察等情况，健全内控机构，编印内控手册，修订内部管理制度，完善重点工作督查机制，提升机关规范管理水平。