1、心理学通讯 2022年 第5卷 第3期 223 李华#，殷瑛#，毕翠云*，黄佳*1 1 例神经性贪食症共病双相情感障碍患者的综合护理例神经性贪食症共病双相情感障碍患者的综合护理报告报告摘要：神经性贪食症（bulimia nervosa，BN）是一种较为常见且难以治愈的精神疾病，常共病其他精神障碍，从而导致病情复杂化，需从多角度进行综合性护理。文章介绍了以认知行为治疗（cognitive behavioral thera-py，CBT）为核心，结合精神科安全护理、用药护理、营养与进食管理和健康教育等综合护理措施，护理 1 例BN 共病双相情感障碍的患者，取得了较好的临床效果。关键词：神经性贪食症
2、；双相情感障碍；综合护理；认知行为治疗 心理学通讯,2022,5(3):223-229 doi:10.12100/j.issn.2096-5494.2220351 1 引言引言神经性贪食症（bulimia nervosa，BN）是进食障碍的一种，症状表现以反复发作性暴食为主，伴随着为防止体重增加而做出的补偿性行为，并以对自身体重和体形过分关注为主要特征（Castillo&Weiselberg,2017;陈钰,2013）。BN 好发于青少年后期，多为女性，常与人格障碍、心境障碍等其他精神障碍共病，导致患者出现自伤、自杀行为，甚至造成患者死亡的严重后果（Wade,2019;高一鸣,陈珏,2019）
3、。有报道称，高达 1/3 的双相情感障碍患者曾共病过“进食障碍”的诊断，这不仅会增加治疗难度，影响预后，还严重影响患 者 的 身 体 健 康（Alvarez Ruiz&Gutierrez-Rojas,2015）。有研究结果提示，认知行为治疗（cognitive behavioral therapy，CBT）可能是治疗成年期 BN 的有效手段（Shapiro et al.,2007）。该疗法可通过改变患者的思维或信念，消除不良情绪和行为。接受CBT 的 BN 患者贪食症状得到显著改善，个体治疗效果优于团体治疗，因此，CBT 已成为英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute
4、 for Health and Clinical Excellence，NICE）指南推荐治疗 BN 的首选方式（Wilson&Shafran,2005）。综合护理措施是指在生物-心理-社会医学模式思想指导下，开展包括常规护理、安全管理、营养支持和心理治疗等多方面的干预方法。这种方式已被证明在多种疾病的干预过程中均取得了较好的效果（卢佩兰 等,2021;孙丹凤,2021）。鉴于 BN 治疗的复杂性，采取以 CBT 为核心，辅以多种干预措施的综合护理方式也许能够取得较好的临床效果。本文对一例BN共病双相情感障碍患者的治疗、护理过程进行回顾性总结，探讨应用 CBT 为核心，结合精神科安全护理、用药
5、护理、营养与进食管理和健康教育等综合护理干预措施的优势，以期为此类患者的护理干预提供证据支持。2 2 病例介绍病例介绍 2.1 病史简介患者，女性，25 岁，大专学历，未婚，已参加工作。因“暴食催吐 4 年，情绪低落与高涨交替发作 2 年，加重 1 个月”首次入住心境障碍科。2017 年起，患者因受到“以瘦为美”的认知影响，自觉肥胖，影响美观，开始反复采用进食后催吐的方法减肥。曾坚持节食 1 个月，当月体重减轻约 10 kg，当时家属未予重视，无诊治。2019 年 6月起出现情绪兴奋、低落交替，情绪兴奋持续一周，情绪低落约持续两周，期间不与任何人接触。当患者情绪低落时，表现出不开心，暴食、催吐
6、，随后又出现内疚自责，从而做出割腕自伤行为。2020年7月，患者反复暴食，进食量较平时增加23倍，李华，1996 年毕业于上海市第一人民医院护士学 校。2017 年 获 华 东师范大学应用心理学本科 学 士 学 位。1996 年毕业后进入上海市精神卫生中心从事临床护理工作，现为主管护师，心境障碍科护士长。上海交通大学医学院附属精神卫生中心，上海200030病例报告#作者对本文有同等贡献和付出。*通信作者:毕翠云黄佳kittyhj_ 224 心理学通讯 2022年 第5卷 第3期每日三餐后均有催吐，认为不催吐会有“罪恶感”，同时伴有烦躁、易激惹和情绪低落，在当地三甲医院门诊诊断为“神经性贪食症”
7、，具体治疗不详。2021 年 7 月，患者因情绪低落、觉得活着没意思，反复出现自伤行为，其母亲意识到患者病情加重，为进一步治疗将其送至心境障碍科住院。自本次发病以来，患者在外有冲动毁物、消极自杀行为，否认外跑行为。既往无烟酒嗜好及精神活性物质使用史，亦无重大疾病史。2018 年，月经时有不规律，未闭经。体检：身高 166 cm，体重 56 kg，身体质量指数（body mass index，BMI）为 20.3。2.2 个案背景患者是家中独生女，母孕期无特殊，幼年时父母的教养方式是溺爱型，自幼食欲佳，体形微胖。适龄入学，学习成绩一般，毕业后在一家外贸公司做职员，能胜任工作，人际关系一般，与人交
8、往会保持一定的距离。患者从小自我要求过高，有完美化倾向，不能忍受他人任何否定，也不能忍受自己任何缺陷。因母亲从事美容行业，从小受到“以瘦为美”的认知影响，时常被母亲的顾客说“胖”，对自我身体意象不完美感到自卑。在患者印象中，母亲比较强势，决定家里大小事务，且能满足她的物质需求，与母亲关系比较亲近，“可以无话不说”；父亲没有工作，性格软弱，他们夫妻关系一般，平时很少交流。2.3 诊断与心理学评估精 神 科 医 师 根 据 国 际 疾 病 分 类 第 十 版（International Classification of Diseases-10，ICD-10）诊断标准，诊断该患者为：（1）神经性贪
9、食症；（2）双相情感障碍，目前为不伴精神病性症状的重度抑郁发作。通过观察，并采用深度访谈法等形式向患者及家属收集资料，全面评估患者的心理状态。该患者汉密尔顿抑郁量表 17 项（Hamilton Depression Scale-17 Item，HAMD-17）得 分 为 27 分，属 于重度抑郁；自杀风险评估量表（Nurses Global Assessment of Suicide Risk，NGASR）得分为 10 分，属于高风险；进食态度问卷 26 项（Eating Attitude Test-26 Item，EAT-26）（Rivas et al.,2010）得分为40 分，极有可能是
10、厌食症或暴食症。3 3 综合护理干预过程及要点综合护理干预过程及要点3.1 护士主导的认知行为治疗该患者的个体治疗全程由 1 名取得国家心理咨询师证和中级心理治疗师资质的护士执行。3.1.1 个案概念化实现高效的 CBT 治疗，对个案概念化是必不可少的，通过访谈收集信息，确定并识别患者核心问题，形成具体的治疗计划与方案（Beck,2004）。本案例的个案概念化图表见表 1。3.1.2 消极与暴食/清除行为的行为功能分析行为功能分析即 SORC 分析，“S”为刺激源/情 境（stimulis/situations）；“O”为 特 定 的 个 人（organism）；“R”为反应（reaction
11、s），包括认知、情绪、行为、躯体反应等四个层面；“C”为结果（consequences）。暴食/清除的 SORC 分析与讨论贯穿整个住院治疗过程，将目标聚焦在暴食-清除上，同时不忽视“威胁生命的行为”，护士与患者共同参与。患者认为节食-暴食-清除的方式是在回避或应对情绪，久而久之，这一行为就变成了习惯性行为，自己很难控制，进而感到挫败和低自尊。护士将节食、暴食、清除等行为概念化为患者试图调节或避免负性情绪的一种方法，理解和接受此时症状是有意义的，给予患者支持性心理治疗，大大提高了患者的投入程度。同时，与患者一起对院外自杀行为进行 SORC 分析，让其知晓自杀行为背后潜藏的危险虽然短期内可以回避
12、问题和痛苦，但长期来看此类应对方式使自己的相关功能受损，应当放弃。入院第三周，患者行为发生改变，不再回避与医护人员谈论自伤的原因，自诉“因为过分害怕发胖，内心过度抑郁、焦虑、自卑。再加上进食障碍需要长期综合治疗，长期受疾病折磨所以选择自杀。目前无自杀的想法和行为。”3.1.3 CBT 的目标、过程及效果评估治疗设置：本案例中的患者共完成 20 次 CBT，每周 2 次（每周一、四），每次 60 min。大致分三个阶段，全程在住院期间完成。殷瑛，2000 年毕业于上海医科大学护士学校。2010年获得上海交通大学护理本科学历。2000年毕业后进入上海市精神卫生中心从事临床护理工作 22 年，现为护
13、师，心境障碍科护士长助理。225 心理学通讯 2022年 第5卷 第3期第一阶段：第 1 8 次。目标：使患者参与到治疗和改变中来，促进规律进食，改变暴食、清除行为。建立实时的自我监测是指对进食和其他相关行为、思想、感受和事件的即时记录。每周称重一次，当患者体重增加或主动进食时，给予一定奖励，比如口头表扬或一定的物质奖励。若体重减轻或拒绝进食、过度运动、诱吐时，则补充营养粉或嘱患者卧床替代惩罚，利用正强化和负强化，帮助患者恢复正常的饮食行为模式。治疗初期，患者感受很不好，情绪焦躁、内疚自责，诉说道：“白天我都做得很好，控制饮食、控制情绪，但到了晚上感到很饿，再也忍受不了饥饿的感觉，只好吃了吐掉
14、，吐掉的不仅是食物，更是对发胖的恐惧。”针对上述暴食清除行为，护士首先与患者深入探讨引发暴食催吐行为的原因，注重共情其暴食催吐过程中的困难感受。其次，指导患者学习控制暴食清除行为的技巧，包括分散注意力、培养其他兴趣爱好、灌输应对警句、打破习惯、限制不利于康复的行为，破坏清除行为的死循环。使用苏格拉底式提问、利弊分析法等方式提醒患者：“节食减肥可能并不是科学健康的生活方式，违背客观规律自然不会得到好的结果。体重也不是生活中的 唯一，为了获得苗条的身材，影响正常的生活，放弃你坚持几年的绘画，舍本逐末，拥有这样的好身材又能如何？”经过近一个月的治疗，患者一定程度上缓解了是否进食高热量、高糖分、高脂肪
15、食物的思想斗争，在行为上也有改变，“我不断强化你 灌输 给我的观念，合理饮食、克制暴食冲动本能，现在暴食清除行为一般一周两次，最多三次，我已经很满足了。”本阶段结束，患者一日三餐规律，暴食冲动行为得到有效控制，暴食催吐行为由治疗前至少 1 次/天减少为最多 2 次/周。护士给予患者及时的积极鼓励，安抚其不安的情绪。第二阶段：第 9 16 次。目标：强化训练克制暴食、清除行为，调整非适应性的认知模式。该患者特别关注“食物回避”（对特殊食物的回避），与其探讨过度评价的原因，对体形、体重和进食敏感性的起源，随后对其进行行为强化训练，修正患者暴食清除的偏差行为。制定“硬核”原则：不吐。不冲破原则，吃得
16、多了就承担体重增加的后果，打破“节食-暴食-清除”死循环。“不管吃什么，吃多少，撑得胃疼都不要吐，不吐就是不给自己有退路。”在强化正确饮食行为的同时，与患者一起讨论认知概念化，辨认自己的自动思维，识别不合理认知。对自动思维（尤其是与“我的身材不够完美”“我很胖”有关的）进行识别、评估和挑战，这也是治疗的关键。运用情绪 ABC 理论，让患者与自己的非理性信念进行辩论，引导患者进行认知重建。比如饱餐后又吃了一块蛋糕，患者非理性信念“我感觉糟糕透顶，连饮食也无法控制，只能使用催吐来清胃”，与该非理性信念进行辩论：“目前所制订的饮食规则对我来说太过严苛，表 1 患者个案概念化表项目患者的看法早年经历在父母溺爱中长大，母亲从事美容行业，“以瘦为美”的认知及母亲顾客对患者体形的负面评价，导致患者情绪抑郁、沮丧，贬低自我价值、低自尊。患者的想法：“自己体形太胖了，我不能再胖了，我必须控制进食。”核心信念“我不受欢迎”“我是有缺陷的，所以别人不喜欢我。”中间信念：假设/态度/规则态度：遇到说我胖的人，我就逃避，避免社交活动假设：如果说我胖的人太强大而无法对抗反驳时，就会采取自伤的方法发泄规则：体形胖让