1、160 Continuing Medical Education,February 2023,Vol.37,No.2HBsAg（+）供体肾移植HBsAg（-）受体的相关研究进展作者单位：1 重庆医科大学第二临床学院，重庆 400016；2 重庆医科大学附属第二医院泌尿肾病中心，重庆 400016通信作者：张克勤，E-mail：刘晋丞1 张克勤2【摘要】肾移植已成为肾病终末期患者的首选治疗方法，其进一步的推广与发展仍面临部分问题，供体不足仍是限制肾移植手术开展的重要因素之一。乙肝感染者的肾脏是重要的供体来源，其作为血液传播性疾病，应用乙肝表面抗原阳性供体肾脏可能造成乙肝病毒在供受体之间传播，在部
2、分实验中观察到受体乙肝表面抗原转阳等情况，导致受体术后生存率的减少与生活质量的降低。因此需要在不同供受体情况下选择应用相应个体化的预防与治疗手段，减少病毒传播的风险，以及术后随访的过程中通过对相应指标的监测与随访及时发现潜在的病毒传播情况并采取相应对策，期望将不同供受体的移植情况进行系统性总结，为肾移植围手术期治疗方案提供理论与应用参考。【关键词】肾移植；乙肝病毒；乙肝表面抗原；乙肝核心抗体；供受体；治疗方法【中图分类号】R617 【文献标志码】A【文章编号】1004-6763（2023）02-0160-04doi:10.3969/j.issn.1004-6763.2023.02.041Res
3、earch Progress of Kidney Transplantation From Hepatitis B Surface Antigen Positive Donor to Hepatitis B Surface Antigen Negative RecipientLIU Jincheng1 ZHANG Keqin2(1 The Second Clinical College,Chongqing Medical University,Chongqing 400016,China;2 Urinary Nephropathy Center,the Second Affiliated Ho
4、spital of Chongqing Medical University,Chongqing 400016,China)Abstract Kidney transplantation has now become the preferred treatment method for patients with end-stage renal disease,but there are still issues with its promotion and development.One of the major factors limiting kidney transplant oper
5、ations is a lack of donors.Hepatitis B patients kidneys are valuable source of organ donors.Hepatitis B is a blood-borne illness,and the transplantation of a kidney from a donor who has the virus may spread it from donor to recipient.In some research,the recipients hepatitis B surface antigen change
6、s to positive that reduced the recipients life expectancy and quality of life.The risk of virus transmission must therefore be reduced by choosing and putting into practice individualized prevention and treatment measures under diverse donor and recipient conditions.Besides that,potential virus tran
7、smission must be promptly discovered through monitoring and following-up on corresponding indicators during the journey of postoperative follow-up,and the necessary countermeasures should be taken.This review aims to methodically summarize the transplantation of various donors and recipients in this
8、 review.In order to provide theoretical and practical advice for the perioperative management of kidney transplantation.Keywords kidney transplantation;hepatitis B virus;hepatitis B surface antigen;hepatitis B core antibody;donor and recipient;therapy肾移植（kidney transplantation，KT）技术从 1954 年发展至今不断地成熟
9、与完善。相对于透析，它可以显著提高肾病终末期患者生存率，改善生活质量，延长生存时间，预期生存时间在 60 岁时可延长 3.01 年，因此肾移植可以被认为是肾病终末期患者的最佳治疗选择1。但目前肾移植仍存在供受体需求不平衡、缺血再灌注损伤、移植后并发症等诸多难题，尤其是供体不足仍是重要限制因素之一。统计发现，由于供体的减少导致肾移植人数持续上升趋势被阻断2。同时，供体的不足也是导致患者手术等待时间被动延长、死亡率提高的主要诱因之一3。扩大肾供体库、保证供体来源是解决肾源短缺问题最好的方案。据 2022 年相关研究机构统计，全球仅慢性乙肝感染者就高达 3.16 亿4，因此在潜在供体人群中，乙肝患者
10、的占比不可忽视。而应用于临床肾移植的乙肝肾面临其独有的问题2。目前国际普遍认为在乙肝感染供体向受体移植过程中可能存在部分乙肝病毒的传播风险，对于乙肝供体的接受仍存在不同的看法5。因此，针对乙肝表面抗原阳性 hepatitis B surface antigen positive，HBsAg（+）供体向乙肝表面抗原阴性（hepatitis B surface antigen negative，HBsAg（-）受体肾移植相关现状进行系统综述研究，可为当前临床肾移植提供一定的理论与实践参考。1 乙肝表面抗原阳性肾移植的认识及潜在危害研究发现，相对于阴性受体，肾移植时受体如果表面抗原阳性则肾移植后死亡
11、风险显著增加，同时也与移植失败等显著相关6，因此，阻止乙肝的传播对受体生存率的提高和生活质量的改善具有重要现实意义。1.1 供受体人群对乙肝的认识及筛查仍不充分表面抗原阳性的供体具有高传播风险，在手术前受体及其家属往往对此类供体肾脏接受度较差，进而导致肾脏大量丢弃而丧失使用机会7。目前国际上判断乙肝感染及传播风险一般通过血清学的相关指标检查如表面抗原抗体、e 抗原抗体、核心抗体以及乙肝病毒的 DNA 监测等方法，其中表面抗原的阳性往往证明急、慢性乙肝的感染状态8。研究发现，在透析患者及乙肝接触者等高风险人群之中，乙肝的检查率及疫苗接种率等方面仍有缺失9，导致感染情况被隐匿，而肾移植感染指标较低
12、的复查率也导致肾移植受体乙肝再激活情况被忽视10。因此，提高对乙肝感染复查的重视程度以及不同供受体情况的认识，对肾移植的治疗及发展具有十分重要的研究意义。1.2 肾移植手术导致受体免疫力降低增加了乙肝病毒感染的可能肾移植后使用的免疫抑制剂会导致受体免疫能力下降，致使病毒特异性 CD8+T 细胞的失能及失调，血液循环中调节性 T 细胞（regulatory T cells，Treg）降低。细胞毒性 T 淋巴细胞相关抗原 4（cytotoxic T lymphocyte-associated 综述继续医学教育 2023年2月 第37卷 第2期 161antigen-4，CTLA-4）是 T 细胞活
13、化的主要负调节因子。研究发现，在表面抗原阳性的受者群体中，术后应用免疫抑制剂后无论是否应用核苷类抗病毒药物，相对于术前 Treg细胞和表达 CTLA-4 的 Treg 细胞的百分比均显著降低，而不应用抗病毒药物组有明显更低的Treg/CD8+T细胞比率11。部分术前成功免疫的患者也会出现乙肝病毒的再激活现象，这可能与受体表面抗原抗体随时间延长而出现逐渐降低的情况相关12。1.3 存在阴性受体肾移植肝脏表面抗原阳性供体肾脏后病毒转移风险临床研究发现，即使在临床治愈的标准下，仅核心抗体阳性仍存在转移风险13，这是受体对乙肝表面抗原阳性供体肾脏不能接受的主要原因之一。除此之外，主动免疫与被动免疫所产
14、生的对乙肝病毒传播的免疫力可能并不相同14，被动免疫产生的抗体滴度升高往往更为持久。但被动免疫既往感染所致核心抗体的阳性可能掩盖病毒传播的表现，从而在研究时被忽视。2 乙肝表面抗原阳性供体肾移植阴性受体的相关预防或治疗措施根据不同供体及受体的具体情况，需要不同的预防措施针对性减少表面抗原阳性供体向表面抗原阴性受体移植过程中或移植后可能产生的病毒传播以及对受体病毒的再激活。2.1 不同的表面抗原阳性供受体的预防措施肾移植术前对供受体的准备措施可以在一定程度上抑制乙肝病毒传播的风险。研究发现，针对供体的预防措施，除常规监测外，术前对核酸检测阳性（nucleic acid testing posit
15、ive，NAT+）供体的肾脏进行处理可能得到较好的预防结果，如针对 NAT+活体供体，应用相应治疗，使移植时供体呈 NAT-，从而降低受体移植时所承担的风险14。对于受体而言，目前肾移植术前针对乙肝病毒的感染最常用的预防措施为受体乙肝疫苗的接种，通过接种提高受体表面抗原抗体滴度以预防乙肝传播，起到积极的防御作用15。2.2 不同表面抗原阳性供体及不同表面抗原抗体滴度受体的治疗措施针对表面抗原阳性供体的肾移植，首先需要注意的是表面抗原阳性不同供体之间的区分。结合部分回顾性研究发现表面抗原阳性供体可分成单纯表面抗原阳性、表面抗原阳性伴 e 抗原抗体阳性和表面抗原阳性伴乙肝病毒脱氧 核 糖 核 酸（
16、hepatitis B virus deoxyribonucleic acid，HBV DNA）滴度升高 3 种8。而对于受体，表面抗原抗体是阻止乙肝病毒传播的主要途径，目前普遍认为抗体滴度在10 IU/L 的情况下可以起到预防作用。因此目前一般按照抗体的滴度进行分类16：无免疫防御的表面抗体阴性受体，产生免疫防御的抗体滴度 10 IU/L 的受体以及达到较高免疫防御阈值抗体滴度 100 IU/L 的受体。2.2.1 单纯表面抗原阳性供体表面抗原阳性是感染乙肝病毒的表现，往往出现在急性感染窗口期后，单纯表面抗原阳性则常出现于慢性非活动性乙肝感染状态。即供体仅表面抗原阳性伴有核心抗体阳性，且不伴有 e 抗原抗体的阳性或 HBV DNA 滴度的明显升高。1）表面抗原抗体滴度 100 IU/L 受体：X.D.Wang 等17人将 83 例表面抗原阳性供体肾移植到表面抗原阴性受体中，并将其与接受 384 名核心抗体阳性供体肾的核心抗体阴性受体进行比较试验，其中接受单纯表面抗原阳性供体且受体抗体滴度 100 IU/L 的部分受者未应用任何预防手段，无人出现表面抗原转阳的情况。2）表面抗原抗体滴度