1、DOI:1019392/jcnki1671-7341202308049MDT 模式下 TBL 教学法在培养胸外科实习医生临床诊疗思维能力中的应用程 鹏1郭彬彬1叶 斯1王可兵1谢琳琳2*1安徽中医药大学第一附属医院胸外科安徽合肥230001;2安徽医学高等专科学校安徽合肥230001摘要:目的:探讨实施多学科诊疗模式为导向的小组合作学习的教学方法在提高临床诊疗思维能力中的效果。方法:以2021 年4 月至12 月在胸外科临床实习的安徽中医药大学 2018 级中西医结合专业五年制学生 60 名为研究对象，随机分为实验(MDT-TBL)组和对照(LBL)组，比较两组考核成绩及学生问卷评价结果。结果
2、:MDT-TBL 组理论考核成绩8727216 分和临床操作技能考核成绩 8620216 分均高于 LBL 组的 8290400 分(P001)和 8447193 分(P001)。而在教学评价上 MDT-TBL 组各项教学满意度高于 LBL 组(P005)，尤其是在团队合作能力(P0001)及临床思维能力(P0001)上。结论:MDT 模式下 TBL 教学的结合可以有效地提高医学生实习阶段临床诊疗思维能力，值得进一步推广。关键词:团队教学;小组合作学习;临床实习;胸外科临床医学理论是与实践紧密相连的一门自然学科。而临床实习是医学本科教育的重要阶段，是医学生从在校学生转变为临床医生道路上的必修课
3、，是把理论上的知识与工作上的实践转化结合的重要过程，临床实习也被认为是医学教育的重要环节之一1。在基础医学理论和临床医学技术快速发展的大背景下，也促进了现代医学教育理论和方法不断创新成熟，同时也对医学生的职业素养、专业知识、技能水平的养成提出了更高要求2。胸外科是外科学的重要组成部分，是专业性和实践性都很强的一门临床分支学科。在疾病的诊疗中涵盖了解剖、解剖生理、病理、病理生理、诊断等多个分支领域，具有覆盖面广、逻辑性强的特点，胸外科集中了较多的危重患者3 且遇到危急重症的概率较大。作为医学专业的本科实习生，在本科室的实习过程中将跨学科知识糅合整理用于临床实践困难重重，难以正确快速地判断病情，从
4、而建立起行之有效的临床思维和制定合适的救治处置方式是很有必要的。多学科诊疗模式(multiple disciplinary team，MDT)4-5 是临床诊治疾病的发展趋势，而小组合作学习(Team-Based Learn-ing，TBL)又是发展日益成熟的教学方式，我们创造性地将两者紧密联系起来，发挥各自优势，统一整理形成的教学方法可以打破不同学科之间的障碍，将多学科的基础理论知识融会贯通，同时培养外科团队协作意识，进一步培养提升实习医生的临床思维能力6。为提高临床教学质量，针对临床实习医学生理论知识片面化和缺乏基础理论知识与临床诊治思维转化结合能力的实际现状，我们在胸外科的临床带教学中创
5、新性地采用 MDT 模式下 TBL 教学法，注重实践能力培养，提高教学成效，并在实施过程中不断修正、总结，探索其效果和意义，现总结如下。1 对象与方法11 研究对象选取 2021 年 4 月至 12 月在胸外科临床实习的安徽中医药大学 2018 级中西医结合专业五年制学生 60 名，以入科时间顺序随机分为两组，MDT-TBL 组采用 MDT 模式下TBL 教学法，共 30 名，其中男 13 名，女 17 名，年龄 2023岁;LBL 组采用既往实习教学法，共 30 名，其中男 14 名，女16 名，年龄 20 23 岁，分后组学生在年龄和性别上无差异性。12 方法参照并依据国家卫生和计划生育委
6、员会制定的 临床执业医师考试大纲 中专业综合及内外科常见病的重难点及内容分别临床教学，具体方法如下:121 MDT 模式下 TBL 教学法采取“建立诊疗小组病例选择病史采集和查体提出问题查阅文献MDT 讨论制订诊治方案围手术期处理总结分析”的 MDT 模式下 TBL 教学法。以目前临床上多发病肺部 GGO 为例，具体实施方案:(1)建立诊疗小组。随机挑选 3 4 名同学跟随带教老师组成诊治团队，全程参与患者的诊疗管理;(2)病例筛选。选择典型的临床诊断为肺部 GGO 患者进行教学;(3)病史采集和查体。详细询问患者主诉、现病史及症状，同时追踪患者既往有无肺部 CT 检查资料。标准规941科技风
7、 2023 年 3 月创新教学范的查体，尤其是胸部体格检查的视、触、叩、听，复习有关阳性体征的表现及临床意义;(4)提出问题。提出临床实际问题为线索，引导如何通过问诊及查体进行梳理分析，追踪结合患者相关辅助检查(影像学及实验室检查)，做出诊断及鉴别诊断，并将其中的困惑和问题再次提出;(5)查阅文献。引导同学熟悉掌握多种渠道查阅文献及前沿进展的方法，并针对所遇到的困难和热点问题进行答疑解惑;(6)MDT 讨论。真实病例特别是合并基础疾病，参照真实病例特点，特别是合并基础疾病，按呼吸、胸外、影像、病理及牵涉合并症的相关科室进行跨学科 MDT 讨论，在讨论过程中引导学生潜移默化将多学科的知识点交叉融
8、合并找出其关联性，从而制订出规范有效的个体化的诊治方案;(7)根据 MDT 讨论方案，以学生为主导，制订出详细的围手术期诊治计划，特别是针对合并基础疾病的，做好围手术期的监控管理，包括具体治疗和预防相关并发症的发生。同时让学生以助手形式参与到手术中来，增加其临床操作动手能力及术中意外情况发生时的应变能力，术后全程参与病人的治疗管理，并对出现的并发症进行分析处置;(8)总结分析，待患者康复出院后，老师将整个诊治过程复盘并针对性地分析梳理，将重难点知识进行针对性的讲授，使学生对此前的基础理论知识有更深入地理解掌握，还能达成理论与实践紧密联系、相互促进发展的教学目标。122 LBL 教学法相同的临床
9、病例患者，老师带教进行床旁问诊和体格检查的教学，结合该病例的发病过程并对照教学大纲的目标要求向同学讲授疾病相关知识。123 评价方法两组学生在完成 4 周的胸外科实习后，进行相关考核评价。具体方法:(1)理论知识和实践操作考试。胸外科理论知识考试包含解剖、生理、病理、外科学等综合理论和病案分析两部分(涉及胸外科常规疾病的知识点);实践操作考核包括胸部体格检查及胸腔穿刺术，考试满分均为 100 分。(2)教学满意度评价。采用问卷调查的方式，内容包含 5 项，分别是团队合作能力、基础理论知识、临床实践操作、交叉学科的拓展、临床思维能力，每项满分 20 分，总分100 分，以学生自主自评教学方式评价
10、自身学习能力是否有提高，以具体分值展现出来。13 统计分析统计分析:采用 SPSS210 统计软件进行数据分析，采用 t 检验和卡方检验的统计方法进行比较，检验水准为=005。2 结果(1)两组学生在年龄、性别比例方面无差异，见表 1。表 1 MDT-TBL 组与 LBL 组年龄和性别比较Table1 Comparison ofage andgender between MDT-PBL group and LBL group年龄性别(男/女)MDT-LBL 模式215009413/17LBL 模式216709914/16t/206680067P05070795(2)两组学生考试成绩的比较，MD
11、T-TBL 组理论考试成绩为 8727216 分，高于 LBL 组的 8290400 分(P001);MDT-TBL 组临床技能操作考试成绩为 8620216分，高于 LBL 组的 8447193 分(P001)，见表 2。表 2 MDT-TBL 组与 LBL 组考核成绩比较Table2 Comparison of examinationachievement between MDT-PBL group and LBL group理论考核实践考核MDT-LBL 模式87272168620216LBL 模式82904008447193t46403285P00000002(3)两组实习同学对教学满
12、意度评价的比较，MDT-TBL 组的各单项满意度评分及总评分均高于 LBL 组(P005)，见表 3。表 3 MDT-TBL 组与 LBL 组教学满意度评价比较Table3 Comparison of teachingsatisfaction between MDT-PBL group and LBL groupMDT-LBL 模式 LBLTBL 模式t 值P 值团队合作能力18530821417193114010000基础理论知识1810084173009534400001临床实践操作179608117201103084003交叉学科拓展1707105161311133550001临床思维能
13、力1767055163307678140000总分89302898127338988900003 讨论胸外科是专业性和实践性都很强的一门学科，其内在解剖上含有不同系统多种重要组织脏器，临床上处理涉及了多种疑难杂症，面对处理危急重症的概率较大。因此，在临床上要求更为细致、规范、严谨地问诊和体格检查，需要将片段化、模糊化的疾病信息和阳性体征通过想象串联起来，对应解剖部位形成具有立体效果的解剖投影，使得病变范围限定于相应的区域，快速准确得出诊断。而在这过程中把所有临床信息有效串联在一起组成诊断的线索就是全面、合理、准确的临床诊疗思维过程。因此，正确胸051创新教学科技风 2023 年 3 月外科临床
14、诊疗思维的建立相较其他学科显得尤为重要。TBL 教学法全称为 Team-based Learning，即以团队为基础的教学方法，最早于 2002 年由 Larry K Michaelsen 提出7。TBL 教学法核心内容就是强调团队协作，讲授与讨论相结合，通过组建学习小组，对所学知识以团队形式预习、学习、讨论、测试，不仅促进学生学习的主观能动性，而且对提高学生的自学能力、分析和解决问题的能力和团队合作精神等方面也有明显提高。TBL 教学还具有通过团队学习方式最大程度上提高学生自主学习动力的特点，将小组学习的高效性和师生教学的互动性作用发挥到最大，特别适用于以解决实际问题为目的的临床教学，并对提
15、高学生在自主学习、查阅文献和团队协作等方面的能力上有着积极的意义，适合于对临床见习和实习阶段的医学生的教学。有研究表明:TBL 教学法除对学生学习成绩的提高有帮助外，对教师在教学方法和成效上也产生积极影响8-9。多学科诊疗模式(Multiple Disciplinary Team，MDT)是国际国内顶尖医疗机构对于疾病诊治所达成的共识，是医学发展的新趋势。依托多学科平台，制订规范化、个体化、连续性的综合治疗方案，不仅能确保诊疗疾病的最佳疗效，还提升了学科对于疾病的诊治和学术水平。作为肺部GGO 治疗最早采用 MDT 多学科协作模式诊治的临床疾病，由相关多学科专家针对不同患者不同病情分期，组织讨
16、论并统一制订治疗方案，大大提高了治疗规范性和有效性10。MDT 教学方法近期才被引入国内教学11-12，而联合运用 TBL+MDT 模式的临床教学过程中，以胸外科重难点疾病的诊疗为中心，强调以学生为主体，教师作为引导者，引导学生采取小组合作模式进行交叉式讨论，互相补充，有利于培养学生正确、自主有序的思维;通过临床实践活动验证此前思维的正确性及有效性，过程中不断加强自主学习，及时发现问题、纠正问题，不仅解决了学科间障碍问题，还培养学生的整体思维能力，最终形成完整的临床诊疗思维体系;通过教学让学生能够将理论知识与现实的临床病例相结合，有序且印象深刻地将多学科的临床知识融会贯通，并通过自主查阅文献资料进一步了解相关疾病的最新诊治进展，在大大激发学生学习兴趣的同时，既加深对本专业及交叉学科相关知识的理解，又提高学生正确临床思维并解决实际临床问题的能力。本次研究结果显示，MDT-TBL 组学生无论在考试成绩和对教学指标评价上均明显高于 LBL 组，特别在团队合作能力及临床思维能力上受益匪浅，锻炼了学生对临床疾病多角度、多方向、多途径思考的方式，加强了正确临床思维能力的培养，为学生今后的临床工作奠