1、作者简介：王美艳（），女，硕士，副主任护师，护士长收稿日期：通信作者：蔡建利，基金项目：浙江省医药卫生科技计划项目，编号 基于 框架的胃癌胃切除术后患者早期活动障碍因素的最佳证据分析王美艳，蔡建利，韩慧，周勤学，王红梅，游姗，沈丽娟 湖州市第一人民医院，浙江湖州 ；湖州师范学院，浙江湖州 摘要：目的探究胃癌胃切除术后患者早期活动的最佳证据，构建基于证据的质量审查指标，分析循证护理实践中的障碍因素和促进因素，制定变革策略。方法根据胃癌胃切除术后患者早期活动的条最佳证据，制定了条质量审查指标和审查方法，基于 框架，从变革内容、变革接受者和组织环境三方面分析实践变革过程中的障碍因素和促进因素，制定行
2、动策略。结果条审查指标的达标率为 ，变革内容方面的障碍因素主要为缺乏统一的早期活动方案与评估指标，缺乏宣教图示及材料、镇痛不充分；接受者方面的障碍因素主要为对证据认识不足、传统观念影响、对活动性疼痛不够重视等；组织环境方面的障碍因素主要为疼痛评估的方式、工具和流程尚有缺陷，缺乏患者术后活动的监控与辅助设备等。结论胃癌胃切除术后患者早期活动的证据与临床实践存在着较大差距，全面分析障碍因素和促进因素并制定相应策略，可以促进证据在临床中的转化与应用。关键词：胃癌；早期活动；框架；障碍因素；促进因素 ：中图分类号：文献标识码：文章编号：（）胃癌是癌症死亡的三大原因之一。我国胃癌的发病人数在癌症疾病中排
3、名第三位，死亡人数已达癌症死亡人数的第二位。胃癌的主要治疗方式是胃切除术，术后早期下床活动不仅可以促进患者胃肠、呼吸、肌肉骨骼等多系统功能恢复，还可预防肺部感染、压力性损伤和深静脉血栓等并发症的发生。作为加速康复外科的重要措施之一，术后早期下床活动的开展受多种因素的影响，在 临 床 护 理 实 践 中 的 效 果 并 不 理 想。（）是获取并筛选最佳证据、促进理论研究结果向临床实践转化的概念框架，有助于分析并克服障碍因素，提高实践质量。框架核心概念为 （），（）为成功应用，（）为促进因素，（）为变革，（）为接受者，（）为 组 织 环 境。本 研 究 基 于 框架，系统检索国内外针对胃癌胃切除术
4、后患者早期下床活动方案的高质量文献，总结最佳证据，制定审查指标，根据审查的结果分析证据在临床实践过程中的障碍因素和促进因素，为胃癌胃切除术后患者早期活动提供参考。资料与方法 一般资料选取 年月至 月湖州市第一人民医院胃肠外科择期行胃切除手术的胃癌患者 例和医护人员 例为临床现状审查对象。患者纳入标准：年龄 岁；术前诊断为胃恶性肿瘤，具有胃切除指征。排除标准：术后生命体征不平稳；术后伴有活动性出血；存在严重器质性疾病、肢体瘫痪等运动功能障碍的手术患者。患者：男 例，女例；平均年龄（）岁；全腹腔镜手术 例，腔镜辅助手术例；近端胃切除例，远端胃切除 例，全胃切除例。医护人员纳入标准：有执业资格证；在
5、胃肠外科工作时间个月；对本研究知情同意。医护人员：男人，女 人；平均年龄（）岁；高级职称人，中级职称 人，初级职称 人；医生人，护士 人。方法 组建项目小组本研究小组成员共 名，其中名大外科护士长担任组长，名胃肠外科护士长为副组长，主要负责该项目的总体规划、文献质量评价、沟通协调以及对组员进行培训，确保组员在质量审查中保持客观一致性；名护理部主任、名病区主任负责流程决策和项目推进；名康复医师和名麻醉科主任提供技术支持；名病区护理责任组长负责证据应用、数据收集和分析；名研究生负责证据检索；名复旦大学循证护理中心导师负责项目护理与康复 年月第 卷第期立项的辅导、最佳证据的审核及全程方法论指导。证据
6、检索及汇总本研究以 （）临床证据应用模型为理论指导进行文献检索，以中文检索词“胃切除术”“胃肿瘤”“胃癌”“快速康复”“早期康复”“活动”、英文检索词“”“”“”“”“”“”“”分别检索相关数据库，检索时间为建库至 年月 日。最终纳入篇文献，指南、专家共识，系统评价各篇。其中指南采用 进行评价，专家共识与系统评价均使用 循证卫生保健中心（）推荐的标准进行评价。最终总结胃癌胃切除术后早期活动相关的条最佳证据：术后清醒即可半卧位或适量床上活动（级推荐）；术后第天，由护士协助下床活动，或以步行距离为基准，由护士协助下床步行周期 （级推荐）；逐渐过渡至出院时，每天独立下床活动，或以步行距离为基准，逐渐
7、增加至出院时独立步行周期 （级推荐）；提供有详细目标的书面日常指导（级推荐）；良好的疼痛控制效果，建议采用多模式镇痛（级推荐）；可以用简单的监控设备记录每天的进度（级推荐）；避免留置导尿管，或尽早拔除（级推荐）。基于以上证据总结，小组成员根据 原则，结合临床实际情况对每项证据进行可行性（）、适宜性（）、临床意义（）与有效性（）的分析，共构建条质量审查指标，对胃肠外科病房进行临床实践现状的审查，审查指标和审查方法见表。本研究的障碍因素分析基于 框架，从变革内容、变革接受者和组织环境三方面展开。结果 基线审查结果 年月至 月临床现状审查显示，指标、的达标率分别为 、，指标、的达标率均为 。医护人员
8、对胃癌胃切除术后早期活动知识的知晓率为 ，医护人员对审查指标的执行率为 ，胃癌胃切除术后患者早期活动的目标达成率为 。基于 框架的审查结果分析及对策本研究基于基线审查结果，明确最佳证据与临床现状的差距，在 框架的指导下分析障碍因素和促进因素，并拟定相应对策，见表。表审查指标和审查方法审查项目审查指标审查方法审查工具系统病区有胃癌胃切除术后患者每日活动的详细目标清单访谈法、观察法访谈、查阅护理文书与作业流程病区有胃癌胃切除术后患者早期活动的书面指导资料访谈法查阅健康教育资料医护人员医护人员有采取多模式镇痛的理念和技能访谈法、观察法查阅病历患者术后活动性疼痛分观察法查阅病历、疼痛评分表 医护人员使
9、用监控设备记录患者每天的活动进度观察法查看科室设备清单术后 拔除导尿管观察法查阅病历患者患者术后清醒能取半卧位或适量床上活动访谈法、观察法访谈、查阅护理文书 患者术后第天在协助下能下床步行周期 访谈法、观察法访谈、查阅护理文书 患者出院时能独立步行周期 访谈法、观察法访谈、查阅护理文书表基于 框架的胃癌胃切除术后患者早期活动的审查结果分析及对策 框架障 碍 因 素促 进 因 素障 碍 因 素 对 策变革内容病区没有 统 一 细 化 的 胃癌胃切 除 术后 早 期 活 动 方案及规 范化的 患 者 版 早 期活动健康宣教资料病区已 开 展 胃 癌 术 后 加 速康复外科护理措施，有初步活动流 程
10、 和 简 易 版 的 早 期活动宣教资料 患者 术 后 活 动 时 镇 痛 不充分，麻醉科与病区医护人员联系不紧密，术后对患者的疼痛控制欠佳大多数 患 者 术 后 带 有 镇 痛泵，麻醉科医生对围手术期患者有麻醉前后访视 根据纳入的最佳证据，制定胃癌胃切除术后早期活动方案；并根据活动方案建立“患者早期活动目标清单”制作多种形式的宣教资料，包括纸质版宣教手册、网页版宣教资料和宣教视频等医护人员结合患者具体情况，根据“胃肠外科患者早期活动目标清单”协护理与康复 年月第 卷第期表（续）框架障 碍 因 素促 进 因 素障 碍 因 素 对 策 病区医护 人 员 与 医 院 信息工程 师之间缺 乏 紧 密
11、 联系，临床 医疗、护 理 文 书 系统需求 与临床实 际 应 用 差异性大医院正 在 进 行 信 息 集 成 平台建设 患者 术 后 活 动 的 进 度 与活动量缺乏评估指标病区已 初 步 开 展 胃 癌 术 后加速康复外科护理措施 未明确胃 癌 术 后 留 置 导尿管拔管指征，无胃癌术后导尿管管理流程病区医 护 人 员 对 胃 癌 术 后早 期 导 尿 管 拔 除 有 基 本认识助实施，护士每天对患者每日活动的进度进行核查 病区成立早期活动质量控制小组，建立“胃肠外科早期活动方案执行查检表”，对医护人员的执行率进行核查，组长定期督查实践效果，并进行总结分析和流程改进 医护人员在患者活动前给
12、予预防性镇痛，加强与麻醉科合作，根据患者具体状况采取个性化镇痛方案 完善临床医疗、护理文书系统，加强医护人员与信息工程师的合作，实现掌上电脑床边疼痛评估，病历系统增加疼痛复评提醒、术后导尿管拔管提醒功能变革接受者医护人员医护人员 对 早 期 活 动 的认知不足，缺乏改变患者传统观念、促进早期活动的方式和手段病区医 护 人 员 对 胃 癌 术 后加速康 复 外 科 护 理 措 施 有基本认识，对患者实施多模式宣教医护人员 对 活 动 性 疼 痛不够重 视，评 估 不 到 位，对患者术 后 活动 进 度 及 活 动量关注不足医护人 员 对 患 者 实 施 常 规疼痛评估，病区具有疼痛诊疗流程患者家
13、属患者 和 家 属 传 统 观 念 根深蒂固，担忧早期活动不利于疾病的康复患者和 家 属 渴 望 获 取 疾 病相关的知识将早期活动方案纳入病区内常规培训项目，使病区医护人员对胃癌胃切除术后早期活动达成共识对护士进行疼痛评估的培训，针对不同患者选择合适的疼痛评估方法；提高医护人员对活动性疼痛的重视，及时处理疼痛根据患者需求，设计个性化、多形式的健康教育内容通过信息化手段，实现健康教育双路径推送，文字版推送给责任护士掌上电脑端，图文视频版推送给患者及家属手机端，指导患者和家属更新观念，提高健康教育效果组织环境现场环境病区缺乏 胃 癌 术 后 早 期活动的积极氛围病区宣 传 栏 有 粘 贴 术 后
14、 锻炼宣传板画掌上 电脑 床 边 疼 痛 评 估未与护理文书系统同步，缺乏复评提醒护理文书电脑 端疼痛评估模块完整，有移动掌上电脑，医院正在进行信息化集成平台建设，能根据临床需求优化护理文书系统功能组织机构 缺乏患 者 术 后 活 动 的 监控与辅助设备病区有步行距离地标 医院 缺乏 术 后 规 范 化 的疼痛评估流程医院有疼痛质量控制小组，每月对 病 区 疼 痛 管 理 进 行督察外部环境 对胃癌胃 切 除 术 后 患 者早期下 床 活动 的 效 果 缺 乏质量控制标准国家卫 生 计 生 委 医 疗 管 理服务指 导 中 心 组 建 了 加 速康复外科专家委员会，注重加速康复外科的开展病区设
15、置手册、视频二维码等多种形式的早期活动宣教资料，设立激励栏，评选“运动达人”信息化改进，疼痛评估设置掌上电脑端与 端同步，实现床旁评估；设置疼痛复评提醒功能，预防护士遗忘复评 病区为患者提供保障安全的早期活动辅助工具，如移动输液架、引流袋收纳背包等 使用智能手环等设备对患者术后活动进行监测及量化护理与康复 年月第 卷第期讨论 基于 框架的精准分析可以有助于明确需要变革的具体内容证据生成、证据综合、证据传播及证据应用是 循证卫生保健模式阐述的循证实践四大步骤，其中证据应用被认为是循证实践中具挑战性的环节 。证据应用过程所面临的障碍因素需要在工作流程、系统等方面做出改变，这挑战医护人员的固有思维。
16、如何精准分析和解决证据应用过程中的障碍因素是决定证据能否顺利在临床实践转化的关键。因此，本研究利用循证的方法检索胃癌胃切除术后患者早期活动的相关证据，并进行临床现状审查，在 框架的指导下，从变革内容、变革接受者和组织环境三方面科学梳理与分析胃癌胃切除术后患者早期活动的障碍因素和促进因素，利用促进因素，制定以变革接受者为中心的措施，推进胃癌胃切除术后患者早期活动的最佳证据向临床应用的转化。知识缺乏与多学科因素是胃癌胃切除术后患者早期活动证据应用的主要障碍研究 显示，胃癌胃切除术后外科并发症发生率为 。在临床实践中，术后早期下床活动可以促进患者胃肠道功能恢复，减少并发症，降低患者再入院率和死亡率。本研究基线审查中，医护人员对胃癌胃切除术后早期活动知识的知晓率为 ，对审查指标的执行率为 ，说明医护人员对最佳证据知识掌握不足，对术后早期下床活动细节重视度不够，证据应用率不高。患者在指标、指标的达标率分别为 、，说明胃癌胃切除术后患者对早期活动的认识及执行率不高。循证护理证据转化为临床应用需要多学科合作，本研究基线审查中，指标的达标率为 ，说明患者术后的多模式镇痛应用效果尚不理想，提示临床科室需