1、602022 年/第 36 期/12 月基于 MDT 及 PBL 理念的“内科大查房”教学模式构建与实践朱慧1，孙子林1，刘静静2（1.东南大学附属中大医院大内科江苏南京210009；2.东南大学医学院内科学系江苏南京210009）摘要本研究将多学科协作诊疗（multi-disciplinarytreatment，MDT）模式的核心理念，融合 PBL(ProblemBasedLearning)教学法部分内容，构建“内科大查房”教学模式，实现了疾病整体性全局观的全科诊疗思维培养，解决当前过度依赖专科思维，全科思维弱化的问题有利于培养住培医师的岗位胜任力，提高其疑难病诊治水平。“内科大查房”采用线
2、上线下整合式形式，利用 PDCA 方法持续改进内涵质量。结果显示，这种教学模式整合了资源，体现了自主学习的价值、对提高学生运用临床思维、综合分析解决问题的能力有很大帮助，值得进一步实践和推广。关键词内科大查房；住培医师；教学模式；临床思维中图分类号：R5文献标识码：ADOI:10.16400/ki.kjdk.2022.36.018Construction and Practice of the Teaching Mode of Internal Medicine Round Basedon MDT and PBL ConceptsZHU Hui1,SUN Zilin1,LIU Jingjing
3、2(1.Department of Internal Medicine,Zhongda Hospital,Southwest University,Nanjing,Jiangsu 210009;2.Department of Science,Medical School of Southwest University,Nanjing,Jiangsu 210009)AbstractIn this study,the core concept of multidisciplinary treatment(MDT)model is integrated with part of PBL(Proble
4、m Based Learning)teaching method to build the teaching mode of internal medicine rounds,which realizesthe cultivation of general diagnosis and treatment thinking from a holistic perspective of the disease,and solves thecurrent problem of excessive dependence on specialized thinking and weakening of
5、general thinking,which is conducivetocultivatingthe post competency ofresident physicians,Improve the diagnosis andtreatment ofdifficult diseases.Theinternal medicine round adopts the online and offline integrated form,and uses PDCA method to continuouslyimprove the connotation quality.The results s
6、how that this teaching mode integrates resources,reflects the value ofindependent learning,and is very helpful to improve students ability to use clinical thinking and comprehensiveanalysis to solve problems.It is worth further practice and promotion.Keywordsinternal medicine round;resident physicia
7、n;teaching mode;clinical thinking1 传统教学查房模式的不足传统的教学查房是由专科带教老师带领本科室的住培医师进行，病例选取具有专科特点的典型病例和常见病，培养医师基本的诊疗思维和基本技能。但在临床工作中，面对复杂多变的疾病本身，这些还不足以胜任岗位要求，诊疗往往无从下手，住培医师“多学科融合解决临床问题”的能力培养不足，探索实践一种新型教学模式显得尤为必要。2“内科大查房”教学模式2.1 多学科协作诊疗模式 MDT多学科协作诊疗模式（multi-disciplinary treatment，MDT）打破了专科间的壁垒，多学科、多角度综合分析问题，可以使患者受益
8、最大化，参与者的理论知识得到更新，知识结构得到优化，诊疗模式灵活高效，更富有创新性，在临床教学中有应用价值1。学科探索612022 年/第 36 期/12 月2.2 以问题为基础的 PBL 教学法以问题为基础的学习（ProblemBasedLearning,PBL)教学法，是一种以病例为先导、问题为基础、小组讨论形式的教学模式，鼓励学员带着疑问通过自主学习去寻找答案，小组讨论也深化了知识的理解和运用2。2.3 基于 MDT 及 PBL 理念的“内科大查房”“内科大查房”教学模式引用MDT模式中多学科诊疗的核心理念，应用 PBL 教学法的部分内容，实现了疾病整体性全局观的全科诊疗思维培养，解决当
9、前过度依赖专科思维，而全科思维弱化的问题。有利于培养住培医师的岗位胜任力，提高疑难病诊治水平。应用 PBL 部分内容是指带教老师提问、引导学生经过自学和分组讨论得出结论、最后进行点评和重点讲解。3“内科大查房”教学模式的构建与实施“内科大查房”采用线上线下整合的形式，线上查房是相对于传统的床旁教学查房的一种新的临床教学模式，是以网络视频会议的形式在线上围绕病例讨论的模式。PDCA 循环理论体现了过程质量管理思想，使管理从经验走向科学，分为计划、实施、检查和改进四个阶段3-5。PDCA与“内科大查房”相结合，使整改更具体、更有目的性、教学水平提高更明显。3.1 计划阶段（Plan）3.1.1 教
10、学目标住院医师规范化培训期间，在不影响专科培养前的提下，通过“内科大查房”培养住院医师的全科思维，提升岗位胜任力。3.1.2 组建团队以内科专业基地为平台的教学管理团队，成员包括内科教学督导组、三级学科教学主任、教学秘书。3.1.3 开会并出台文件召开“内科大查房”教学管理团队会议，讨论“内科大查房”的教学目标、流程和内容，借鉴其他医院的经验。出台相关文件，包括 内科专业基地开展“内科大查房”教学活动细则内科住培医师参与“内科大查房”的考核要求等，要求住培医师至少完成一次“内科大查房”的汇报，参加的次数和发言情况在出科考核、院内结业考核、评先评优中都有体现。3.2 查房内容设计与实施（Do）3
11、.2.1 查房前的准备第一，专科推荐，内科主任筛选病例。第二，专科汇报医师（一般为管床住院医师）梳理患者的临床资料，制作幻灯片，内容全面，包括病情详细介绍、自己的思考、逻辑分析及做出鉴别诊断，并提出需要解决的问题6、经过专科主查专家的指导和审核后，发至参与查房的指导专家微信群、内科住培医师群。提前与患者及家属沟通做好查房准备。第三，专科的住培医师分组讨论，在带教老师指导下，高年资住培医师指导低年资医师分析病例资料、查阅文献、提出初步诊疗思路。3.2.2 查房的具体实施专科汇报医师、主查专家、相关专科指导专家、各专科住培医师代表线下查房，其他人员通过网络平台观看直播。专科汇报医师汇报幻灯片，到患
12、者床边进行查体和问诊。主查专家、相关专科指导专家补充并核实病史，特别是一些重要的病史和体征或者具有鉴别诊断意义的病史和体征，并对不规范的查体动作进行点评和规范查体示范7。汇报医师线上总结线下查体病人情况、发现的问题。指导专家引导各专科住培医师代表阐述小组诊疗思路并逐个点评，最后给出自己的意见，讲解过程中结合理论知识、国内外相关文献、最新指南和专家共识，进行线上线下的互动答疑8。讨论结束后，主查专家归纳总结，集合指导专家的意见和建议，明确诊断的倾向性，提出下一步治疗意见，汇报医师记录并准备下阶段反馈。3.3 检查与反馈（Check）每年召开内科督导组、专科指导专家“内科大查房”教学调研会，住培医
13、师的反馈会，记录提出的意见和建议，作为下一个 PDCA 循环的改进内容。平时加强住院医师规范化培训的各项考核评估，掌握教学的情况和效果。分析薄弱环节，总结需要加强或改进培训的内容。每年进行教学满意度问卷调查，掌握带教老师、住培医师对“内科大查房”的形式、内容和效果是否满意，优势及不足之处。3.4 总结与改进（Action）3.4.1 准备环节完善相关的检查，获取全面、客观的病例资料，避免出现遗漏影响查房效果。病例所在专科“内科大查房”前应该先行科内会诊，避免遗漏本专科疾病的情况。参加讨论的专科，包括病例临床特点及可能涉及的专科，前者容易判断，后者取决于专业知识的深度和广度9。故每次在科室基础上
14、再由内科主任、副主任进行补充。3.4.2 讨论反馈环节汇报医师应该及时详细、准确地记录指导专家意见，DISCIPLINES EXPLORATION622022 年/第 36 期/12 月与患者及家属进行沟通，实施检查及诊治方案；全程持续关注患者的治疗进展并反馈，特别是治疗后仍存在疑问的病例，进行治疗方案的调整，不定期汇报。实现疾病的全程管理，直至患者出院，并保存相关资料。3.4.3 互动环节采用互动启发式授课，以问题为中心，有效调动住培医师的学习兴趣。指导专家布置课后作业，帮助其更好地掌握知识，理论联系实践，提高学习效果。4 评价4.1 总体情况自 2020 年 1 月开始，“内科大查房”教学
15、模式在临床教学中进行了初步应用。现已开展 80 余次，临床参与积极性高，内科住培医师参与率从 43%上升至 91%，线上线下累计超过 6000 人次，有 73 位住培医师进行了详细的汇报，参加讨论的指导专家累计超过 480 人次。4.2 满意度问卷调查“内科大查房”教学模式满意度调查，选取 2018 级、2019 级、2020 级内科住培医师作为研究对象，以无记名方式进行问卷调查。问卷设计 40 个条目，包括人员基本情况、流程和内容满意度、临床思维等专业能力的帮助、对临床工作的帮助、意见和建议 5 大类。采用 Likert5 级评分法10，从非常不满意到非常满意分别记 15 分。发出 160
16、份问卷，收回 160 份，收回率 100%。结果显示，95.37%的住培医师对“内科大查房”给予了较高的评价，40个条目的平均分都在 4.4 分以上，介于满意和非常满意之间，总体满意度得分 4.57 分。在流程和内容的条目中，互动形式、专家的讲解、选取的病例、病例的汇报评分较高，说明内容和形式符合住培医师对病例治疗思路的学习需求。对专业能力、临床工作的帮助条目中，认为这种教学模式有助于规范诊疗行为、运用临床思维方法、加强团队合作，提高医患沟通能力。综合评价中，对培养全科思维和自学能力、理论联系实践、提高分析归纳总结能力帮助最大。5 讨论多学科的交流与讨论，有利于培养住培医师整体、全面、综合的临床思维，不同于传统的单学科教学查房方式，符合医学科学从分化到综合过程的理念，是医学教育学科交叉学习背景下对教学查房模式改革的创新探索11。以问题为出发点，引导小组讨论，鼓励住培医师提出自己的诊断思路、治疗方案，要求住培医师理论联系实际，查找资料，分析归纳和总结，高参与度下更易激发其学习价值感与成就感，进而促进住培医师自主学习，主动运用各类医学资源。对于复杂的病例，病史和体格检查非常重要，漏掉一个小