1、儿童保健/论著基于全身运动评估技术构建区域高危儿康复管理新体系汪军1，吴蕴1，杨红1，李云2，沈修姝1，姜春花2，王慧31.复旦大学附属儿科医院康复科，上海 201102;2.上海市闵行区妇幼保健院;3.上海市闵行区梅陇社区卫生服务中心基金项 目:上 海 市 卫 生 健 康 委 员 会 先 进 适 宜 技 术 推 广 项 目(2019SY032);上海市进一步加快中医药事业发展三年行动计划(20182020 年)项目 ZY(20182020)ZYBZ17;复旦儿科医联体分级诊疗项目(2019)通信作者:杨红，Email:hyang 李云，Email:liyun32601 摘要:目的基于全身运动
2、(GMs)评估技术构建区域高危儿康复管理新体系，评价效果。方法依托上海市卫生健康委员会先进适宜技术推广项目和复旦大学附属儿科医院分级诊疗项目，以上海市闵行区区域内高危儿为研究对象，规范高危儿“筛查转诊诊断干预随访”方案，优化高危儿康复服务双向转诊流程，分析总结社区卫生服务中心区妇幼保健院儿科专科医院基于 GMs 技术在高危儿管理中的临床应用实践经验，构建符合当前临床医疗实践的区域高危儿康复管理新体系，并分析高危儿康复管理新体系的临床应用成效。结果20182021 年，上海市闵行区区域内高危儿数分别为 4 120例、3 978 例、3 009 例、2 772 例，筛查数分别为 3 862 例、3
3、 768 例、2 842 例、2 624 例，阳性数分别为 90 例、63 例、37 例、46 例，应转数分别为 272 例、230 例、102 例、133 例，实转数分别为 249 例、220 例、98 例、128 例，筛查率分别为 93.7%、94.7%、94.4%、94.7%，阳性率分别为 2.3%、1.7%、1.3%、1.8%，上转率分别为 91.5%、95.7%、96.1%、96.2%。结论基于 GMs 评估技术构建的区域高危儿康复管理新体系符合当前高危儿管理临床医疗实践需求，具有可行性和优越性，值得进一步推广和应用。关键词:高危儿;全身运动评估技术;康复管理体系建设中国图书分类号:
4、729文献标识码:A文章编号:1001-4411(2023)03-0439-05;doi:10.19829/j.zgfybj.issn.10014411.2023.03.014高危儿发生功能障碍后遗症或发育落后的风险比没有高危因素的儿童高，因此对这一特殊群体的早期监测、随访管理以及必要时给予早期干预十分重要1。高危儿健康管理在我国各地已陆续开展，旨在对所有出生小婴儿进行全面筛查，以及时发现高危儿，并建立必要的双向转诊制度，对其进行综合诊断、定期监测，及时给予系统干预，促进高危儿的全面发展2。2009 年上海市闵行区基于辖区内社区卫生服务中心、区妇幼保健院、复旦大学附属儿科医院构建三位一体的高危
5、儿全身运动(GMs)评估网络，对筛查疑似异常小婴儿做到及早转介、尽早诊断、及时干预，10 余年的临床工作实践取得了显著成效35。2019 年起在上海市卫生健康委员会先进适宜技术推广项目和复旦儿科分级诊疗项目资助下，基于GMs 的高危儿筛查网络在上海市及全国部分城市逐步推广应用。然而，在临床医疗实践活动中，已建立的成熟 GMs 高危儿筛查网络也面临新的挑战，需要不断探索适用于新医疗环境的高危儿管理新模式。为此，2020 年基于原有的 GMs 高危儿筛查网络5，不断完善高危儿“筛查转诊诊断干预随访”方案，优化高危儿康复服务双向转诊流程，持续探索基于 GMs 评估技术构建全新的区域高危儿康复管理新体
6、系，以期为新高危儿康复管理模式的推广与应用提供可资借鉴的临床实践依据。1资料与方法1.1资料来源依托上海市卫生健康委员会先进适宜技术推广项目和复旦大学附属儿科医院分级诊疗项目，以 20182021 年上海市闵行区区域内高危儿为研究对象。1.2方法1.2.1优化高危儿“筛查转诊诊断干预随访”方案1.2.1.1提升高危儿脑健康知识普及范围，从被动筛查到主动筛查基于互联网平台普及高危儿脑健康知识:2020 年以来，线下 GMs 家长课堂转成线上课堂，制作 GMs 宣教多媒体，建立 GMs 随访和早期干预公众微信平台，全方位向区域内高危儿家长提供脑健康知识和咨询，提高高危儿家长主动接受 GMs筛查的意
7、愿。研发 GMs 新生儿脑发育风险自评系统:高危儿家长应学会居家监测高危儿发育情况，充分了解儿童的行为表现，梳理高危因素，客观评价儿童脑发育的风险程度。GMs 新生儿脑发育风险自评系统使高危儿家长基于 GMs 新生儿脑发育风险自评APP 学会主动观察儿童，通过自评帮助父母在照顾儿童方面做出正确选择，及时发现问题，尽早寻求专业帮助。1.2.1.2拓展基层 GMs 筛查途径基于团队既往研究6 结果，在传统模式家长需带高危儿来医院完成GMs 视频采集途径的基础上，2020 年起增加了家庭GMs 视频采集法。由复旦大学附属儿科医院 GMs 专934中国妇幼保健2023 年 2 月第 38 卷第 3 期
8、Maternal and Child Health Care of China.February 2023，Vol.38，No.3家小组制定 GMs 家庭视频采集标准，高危儿家长可居家按照要求采集 GMs 视频，视频采集完成后可通过电子邮件等形式传送给 GMs 评估机构，机构专业评估人员对接受的 GMs 视频实时反馈是否符合评估标准，符合评估标准的 GMs 视频将会通过电话或邮件的方式反馈 GMs 评估结果和下一步的就诊建议。居家 GMs 视频采集法减少了高危儿来院频次，更重要的是提高了高危儿家长的依从性和满意度。1.2.1.3建立 GMs 分级质量控制体系社区季度案例抽查制度:区妇幼保健院每
9、季度从辖区内每家社区卫生服务中心抽取 10 例 GMs 案例进行评估复核，准确率达到 85%及以上认定为合格，准确率不达标者须再接受培训和考核，确保 GMs 筛查结果的准确性。区妇幼保健院疑难案例周会诊制度:复旦大学附属儿科医院 GMs 评估专家组成员与区妇幼保健院GMs 评估小组人员每周举行 1 次 GMs 疑难案例会诊，针对社区及区妇幼保健院的 GMs 疑难案例进行讨论分析，共同制定疑难案例下一步的就诊建议和随访计划。儿科医院月质量控制会议制度:复旦大学附属儿科医院 GMs 质控小组每月举行 1 次质控小组会和GMs 案例评估考核会，梳理临床工作中的薄弱环节，提升 GMs 三级评估制度内涵
10、(初评员、复评员、质控专家)，确保高质量的 GMs 报告。区域内年度GMs 培训制度:由区妇幼保健院组织儿科医院 GMs质控专家对辖区内所有 GMs 评估从业人员进行再培训，重点对错误案例、疑难案例及漏筛案例进行集中述评，全面提升辖区内 GMs 评估质量。1.2.1.4开设高危儿管理专科门诊为进一步提升转介高危儿就医的便捷性和时效性，区妇幼保健院开设 GMs 管理门诊。复旦大学附属儿科医院康复科相应地开设了个性化的高危儿管理专科门诊，包括 GMs随访门诊、GMs 读片门诊、新生婴儿 GMs 脑瘫筛查门诊及婴儿早期康复门诊等专科和专家门诊，从根本上为高危儿建立绿色就诊通道，真正做到超早期筛查、及
11、时转介、尽早接受精准干预以及学龄前的全周期发育监测与全程管理。1.2.1.5构建 GMs 指导下的分级早期干预模式家长课堂普适性教育干预模式:针对高危儿家庭在线开设 02 月龄、34 月龄、56 月龄普适性高危儿养育环境、亲子互动、GMs 筛查等科普教育，提高家长对高危儿早期脑健康的关注度，教会家长观察、识别高危儿的动作发育和居家简便易行的早期干预方法。基于家庭丰富环境背景下的早期干预指导模式:GMs 评估结果为“扭动运动正常(N)”“单调性(P)”及“不安运动存在(NF)”的高危儿，康复医师与康复治疗师结合高危儿临床发育评估结果共同为其制定个性化的家庭早期干预指导方案7，现场示范教会家长在家
12、中如何开展早期干预及注意事项，使家长掌握新生儿和婴幼儿一般神经心理发育规律、亲子互动技巧、居家早期干预方法及婴儿护理基本技能等。早期干预指导小组成员定期与家长随访互动，动态修正家庭早期干预方案，不断提高家长的早期干预技能，同时为家庭提供关怀，满足父母和儿童的需要。机构一对一早期干预模式:GMs评估结果为“痉挛同步性(CS)”或“混乱性(Ch)”，以及“不安运动缺乏(F)”或“异常性不安运动(AF)”的高危儿，康复医师与康复治疗师共同为高危儿个体进行全面功能评估后制定个性化的康复治疗方案，建议每周在机构接受专业的一对一早期干预治疗 23 次，以避免或降低高危儿发生严重神经发育障碍的风险，同时为高
13、危儿父母提供足够的心理和社会支持的机会。1.2.1.6建立家庭早期干预视频反馈模式家庭视频反馈法(FVF)可以将家庭和医院相结合。家庭视频反馈量表(FVFS)可以评估家庭视频，监测 0 6 月龄高危儿在家中进行早期干预的过程，有利于专业医务人员更有针对性地指导家长，从而加强医务人员和高危儿家庭之间的交流，并有利于家庭早期干预质量的提高89。以家庭为中心的早期干预能够充分发挥家庭优势，促进婴儿发育，并在一定程度上减轻医疗负担。本研究倡导基于家庭丰富环境的早期干预模式，视频反馈可以用来监测家庭早期干预的过程，确保安全性和标准性。FVFS 量表可以用来量化评估家庭视频，更有针对性地指导家长。1.2.
14、2优化高危儿康复服务双向转诊流程1.2.2.1基于 GMs 评估结果细化三级转诊标准，明确基层区妇幼保健院三级专科医院职责(上转)社区卫生服务中心 GMs 评估结果为 P，上转至区妇幼保健院，区妇幼保健院复核 GMs 评估结果:GMs 结果为 P，区妇幼保健院康复管理(早期干预+发育监测);GMs 结果为 P，同时视频提示伴痉挛、姿势异常等临床体征，转至儿科医院康复管理(早期干预+发育监测)。社区卫生服务中心 GMs 评估结果为 CS，上转至区妇幼保健院，区妇幼保健院与儿科医院医生共同复核 GMs 评估结果为 CS，转至儿科医院康复科专科或专病门诊康复管理(早期康复+发育监测)。社区卫生服务中
15、心 GMs 评估结果为 Ch，上转至区妇幼保健院，区妇幼保健院与儿科医院医生共同复核 GMs 评估结果:GMs 结果为 P，区妇幼保健院康复管理(早期干预+发育监测);GMs 结果为Ch，转至儿科医院康复科专科或专病门诊康复管理(早期康复+发育监测)。社区卫生服务中心 GMs 评估结果为 F，上转至区妇幼保健院，区妇幼保健院与儿科医院医生共同复核 GMs 评估结果为 F，转至儿科医院康复科专科或044中国妇幼保健2023 年 2 月第 38 卷第 3 期Maternal and Child Health Care of China.February 2023，Vol.38，No.3专病门诊康复
16、管理(早期康复+发育监测)。社区卫生服务中心 GMs 评估结果为 AF，上转至区妇幼保健院，区妇幼保健院与儿科医院医生共同复核 GMs 评估结果:GMs 结果为 AF 或 F，均转至儿科医院康复科专科或专病门诊康复管理(早期康复+发育监测)。1.2.2.2扩充区域内儿童康复治疗基地，使儿童“在离家最近的地方接受康复服务”(下转)在复旦大学附属儿科医院康复科接受管理和发育监测的高危儿，矫正 6 月龄时完成全面的临床发育评估和查体，基于 0 6 岁儿童心理行为发展评估和/或Peabody 运动发育量表，评估结果发育商不达标，同时临床查体提示高危儿存在发育迟缓和(或)特异性高危儿的风险10，将转介至区域内康复基地继续接受一对一康复治疗。为了给儿童提供“在离家最近的地方接受康复服务”，截至2022 年辖区内儿童康复基地已扩增至 6 家，以期为高危儿提供便捷、同质化的康复服务。1.2.2.3建立新的绿色转诊通道开展临床工作以来，区域内高危儿康复管理体系设置高危儿三级转诊协调专员，负责社区、区妇幼保健院以及高危儿家长的沟通协调工作，需要转诊的高危儿直接对接儿科医院专病专科门诊，为高危儿提供及时诊断