1、基金项目:广东省医学科学技术研究基金项目(B2022251);广东省中医药 科 研 项 目(20221227);广 东 省 研 究 生 教 育 创 新 计 划 项 目(2022JGXM119);广州市基础与应用基础项目(202201010518);广东药科大学临床医学院教育教学研究与改革项目(2021JX11);2021 年广东药科大学教育教学研究与改革项目(07-51307525036);广东省高等教育教学改革项目(粤教高函 2018 180 号)通信作者:王玉栋，dong3295139 com口腔全科诊疗理念下的 PBL 案例的编写孙菁菁李张维康成容王玉栋广东药科大学附属第一医院广东广州5
2、10080【摘要】以问题为导向的学习方法(problem-based learning，PBL)是以问题作为导向的学习，PBL 教学方式已经被各大医学院校广泛接受并在我国已进行了推广。在 PBL 教学中，案例是 PBL 教学中的关键所在。本文基于口腔全科诊疗中常见的病例讨论如何进行口腔全科 PBL 案例编写。明确 PBL 教学主旨、教学目的，探讨 PBL 案例编写的内容及流程。将开放性的问题和具体的教学目标统一，PBL 案例的编写应遵循循序渐进的原则，PBL 案例的编写应典型而富有代表性。口腔全科 PBL 案例的学习将有助于培养学生的自主学习能力、人际协调能力、团队合作能力和口腔全科临床思维的
3、形成。【关键词】PBL;口腔;案例编写;全科;临床教学;诊疗理念中图分类号:197 323 6;G642文献标志码:Adoi:10 3969/j issn 1671 332X 2023 02 037Composition of PBL cases under the general stomatologySUN Jingjing，LI Zhangwei，KANG Chengrong，WANG YudongThe First Affiliated Hospital，Guangdong Pharmaceutical University，Guangzhou 510080，China【Abstrac
4、t】Problem-Based Learning(PBL)has been widely accepted in the medical education The success of PBLteaching in general stomatology depends critically on cases quality This paper focuses on the composition of PBL cases based onclinical general stomatology and looks into the composition contents and flo
5、wcharts by clarifying the gist and aims of PBL and alig-ning open questions with the specific learning aims It also discusses the step-by-step principles for the composition，holding theview that PBL cases in the composition should be typical and representative The collection of PBL cases will help s
6、tudents culti-vate their abilities of self-study，interpersonal interaction，teamwork and clinical thinking in stomatology【Key words】Problem-based learning;stomatology;Composition of cases;General medicine;Clinical Teaching;Theoryfor diagnosis and treatment以问题为导向的学习方法(problem based learn-ing，PBL)是以问题为
7、基础，学生围绕问题进行讨论进而构建深刻完整的知识体系1 3。教师在课程中的作用相对于传统教学法(lecture based learning，LBL)的讲授方式更侧重于组织、监督、引导和指导，使“教”与“学”更加深入精髓。PBL 的特点在于以问题为学习的起点，小组合作讨论学习和自主学习，以学生为主体，教师为引导，体现人文关怀和全方位处理问题为基础的学习，同时以跨学科知识为基础的整合式学习3。全球越来越多的医学院和教学医院已采用了 PBL 的教学模式4 7。因此，在口腔全科教学8 中，如何更好地推广PBL 教学，培养口腔全科医师的自主学习能力、临床思维能力、人际协调能力、团队合作能力是我们口腔全
8、科医师培养所探究的方向9。广东药科大学临床医学院口腔系依托的广东药科大学附属第一医院口腔科是广东省级重点专科、广东省口腔医学会全科口腔专委会主委单位，在口腔全科医师教学培养中推行 PBL 教学。本文以口腔全科临床常见病案为例，探讨口腔全科 PBL 教学中案例的编写，为 PBL 教学的推广及应用提供参考。1PBL 案例的主旨PBL 的特点在于以问题为学习的起点，小组合作讨论学习和自主学习，以学生为主体，教师为引导，体现人文关怀和全方位处理问题为基础的学习，同时还是以跨学科知识为基础的整合式学习。PBL 案例设置上源于具体临床病例，由此联系相关的基础医学和临床医学知识，将口腔各亚专业知识点如牙体牙
9、髓病学、牙周病学、口腔黏膜病学、口腔颌面医学影像诊断学、口腔解剖生理学、口腔组织病理学、口腔修复学、口腔预防医学等与医学伦理学、人文关怀等相结合，侧重提高学生思考临床问题、分析临床问题、解决临床问题的能力10。PBL 教学案例的编写首先要求教研室教师明确每一次 PBL 教学的教学目的和教学重点。参与 PBL 教学案例的教师做好自身的知识储备，利用具体的临床问题，紧密结合临床常见病、多发病，打破不同的学科壁垒，将理论与实际结合，丰富和更新知识体系。目前的口腔医学在教学中是从口腔基础、口腔内科、口腔修复、口腔正畸、口腔颌面外科各亚专科进行的教学。因此，口腔全科医师的培养更需要教师在教学中整合各个亚
10、专科的知识点，打破单一学科的知识隔离，激发学生的独立思考能力和创新意识，锻炼学生的临床思维能力和团队协作能力，以适应当代医学的生理 心理 社会环现代医院 2023 年 2 月第 23 卷第 2 期Modern Hospitals Feb 2023 Vol 23 No 2境新模式11。在 PBL 临床案例背景设定中，教师选择的案例应基于学生的知识水平、问题结构不完整。设定的情景原则应是:使用基础数据，未经过修改、有限的细节，使学生探索不同的假设、该方案符合现实的医疗环境或护理环境、将学生的角色设入情景中、避免过度的主观判断。PBL 案例可以分为 2 3 个阶段，不断推进，层层递进，每一阶段内容包
11、括:病史，临床检查，检查结果;根据案例的情况，学生进行文献收集、资料查询，在教师的引导下解答所需完善的进一步检查或诊疗，给出可能的诊断及具体治疗方案、预后及后续进展情况。2PBL 案例的编写通过以下的一个具体实例，阐明口腔全科 PBL 案例编写的具体细节与注意的要点。第一阶段:24 岁王女士在互联网公司上班，自诉上前牙牙龈反复肿胀半年，曾服用消炎药物(具体不详)肿胀有所缓解。近半月来经常加班熬夜，上前牙牙龈肿胀加重，并自觉眼睛干涩，体质量有所下降。为求进一步诊治，于我院口腔科就诊。在这一阶段 PBL 教学中，需要围绕患者上前牙牙龈肿胀、眼睛干涩、体质量下降等临床问题进行讨论:面对患者，需要采集
12、的病史信息都包括哪些方面?是否有与诊断可能相关的家族史?是否服用某些药物?是否有免疫系统疾病?处于育龄女性，月经史情况，是否存在妊娠可能?对患者上前牙牙龈肿胀的病史进行进一步采集都包括哪些方面?根据病例信息，可能引起上前牙牙龈肿胀的疾病是什么?(列出至少 5 种可能)需要哪些病史采集或检查方案;最有可能的诊断是什么?为什么?引起眼睛干涩的可能原因是什么，针对相关的可能原因如何去干预?引起体质量下降的可能原因是什么，是否存在营养失衡，针对可能的原因如何进行干预与预防?需要哪些病史采集或检查方案?牙龈肿胀、眼睛干涩、体质量下降是否存在相互影响作用的可能，是否可能是由同一种疾病所引起的?对于本案例所
13、反映出的社会问题，讨论所类似“996 工作制”所带来的工作压力，提示目前社会广泛存在工作压力大，如何进行自我调整，如何给予患者人文关怀等。通过案例引导学生认识口腔医学生肩负的社会责任感，培养职业认同感及使命感。针对本案例第一阶段 PBL 教学教学指导具体见图 1。图 1PBL 教学第一阶段教学指导示例第二阶段:进一步询问病史，王女士诉上前牙幼年时曾受外伤，后出现牙体变色。5 年前于外院就诊，行“烤瓷”修复。近 3 月来出现上前牙牙龈反复肿胀，无自发痛及咬合痛病史。既往史:既往体健，否认重大疾病史及过敏史。检查:11 烤瓷冠修复，叩诊()，松动。11 唇侧见瘘管，瘘管内有黄色脓液流出，无明显压痛
14、。X-ray 示:11 根管内见高密度影，已行根管治疗但根充较稀疏(见图2)。牙胶尖定位瘘管来源于11 根尖区。在这一阶段 PBL 教学中，需要围绕患者进一步病史和专科检查进行讨论:如何进行病史的询问?专科检查从哪些方面进行?根据病史和专科检查，临床诊断是什么?哪些证据支持诊断?如何为患者制订治疗方案，方案的具体步骤都有哪些?如何与患者进行沟通，将立德树人贯穿教学全过程，正其“三观”，塑造人文关怀，培养医患沟通能力、科学的思维方式和创新精神。本阶段 PBL 教学，通过病例的信息提示患者临床诊断为:11 慢性根尖周炎。具体讨论过程中可以侧重于与患者沟通治疗方案的部分。如若保留患牙可以采用哪些治疗
15、方案，根管再治疗?根尖屏障术?根尖手术?等592现代医院 2023 年 2 月第 23 卷第 2 期Modern Hospitals Feb 2023 Vol 23 No 2方案，各个方案的适应症及优缺点?如若治疗失败或患者考虑不保留患牙，是否可以拔除患牙?拔除患牙后的修复治疗方案?各个方案的适应症及优缺点?本案例第二阶段 PBL 教学教学指导具体见图 3。图 2王女士 11 根尖片图 3PBL 教学第二阶段教学指导示例第三阶段:告知患者病情及治疗计划，患者考虑后选择暂保留患牙行根尖屏障术。治疗步骤:拆除 11 冠修复体。11 去除原充填物，探查根管，显微镜下清理并去除根管原内充填物。X-ra
16、y 示:11 根管口呈喇叭形。插针摄片确定工作长度为 15 mm，并检查根管内是否仍有残余充填物(见图4)。11 根管1%次氯酸钠结合超声冲洗根管，干燥，置氢氧化钙，氧化锌暂封，临时冠粘接，一周后复诊。第二次复诊患者诉患牙无不适。检查:11 临时冠存，封药存，叩诊()，松。11 唇侧瘘管仍可见，明显好转。治疗:11 去除临时冠，去暂封，根管预备，清理根管壁坏死组织，大量次氯酸钠反复冲洗;局麻下，11 唇侧瘘管搔刮，3%双氧水、生理盐水反复冲洗。11 根管内反复冲洗后干燥，置碘仿氢氧化钙，氧化锌暂封，临时冠粘接，一周后复诊。第三次复诊患者诉患牙无不适。检查:11 临时冠存，封药存，叩诊()，松。11 唇侧瘘管消失。治疗:11 去除临时冠，去暂封，根管内 1%次氯酸钠冲洗、干燥，MTA 修补根尖区。MTA 修补根管区，至根尖区约4 m(见图 5)，置生理盐水小棉球，氧化锌暂封，临时冠粘接，一周后复诊。第四次复诊，患者诉患牙无不适。检查:11 临床冠存，封药存，叩诊()，松。11 唇侧瘘管消失。11 去除临时冠，去暂封，去生理盐水小棉球，根管上段热牙胶注射充填(见图 6)，玻璃离子垫底，树脂