1、老年医学与保健 年第 卷第 期 ，老年急性脑梗死患者卒中相关性肺炎的生存率及其预后的影响因素分析何岱昆，沈雪婷，王丽娜，潘志刚 复旦大学附属金山医院全科医学科，上海；复旦大学附属中山医院全科医学科，上海；复旦大学附属金山医院急危重病中心，上海 基金项目：上海市卫生健康委员会面上项目（）通信作者：潘志刚，电子信箱：摘要 目的 调查老年急性脑梗死患者并发卒中相关性肺炎（）的现况，分析其预后的影响因素。方法 回顾性分析 年 月 年 月复旦大学附属金山医院老年急性脑梗死患者临床资料。根据患者是否并发 分为 组（）和无 组（）。比较 组患者的一般资料和 生存率，分析患者预后的影响因素。结果研究共纳入 例
2、急性脑梗死患者，年龄 岁，平均（）岁。急性脑梗死并发 的发生率为 （）。与 岁组比较，岁组和 岁组 发生率升高，差异有统计学意义（）。组和无 的 生存率分别为（）和（），组间比较差异有统计学意义（）。与同年龄段无 组比较，组 生存率较低，差异有统计学意义（均 ）。（，：.，）是急性脑梗死患者预后的独立因素。年龄（，：，）、心房颤动（，：，）和肾功能不全（，：，）是急性脑梗死合并 预后的独立危险因素。结论 老年急性脑梗死并发 患者总体生存率低。可能是影响急性脑梗死患者预后的独立危险因素，高龄、心房颤动和肾功能不全可能是影响 预后的独立危险因素。关键词 老年；脑梗死；卒中相关性肺炎；预后 ，；，；
3、，：，：（），（）（），（）（），（）（）（），（），（）（，：，）（，：，），（，：，）（，：，）老年医学与保健 年第 卷第 期 ，；脑卒中在老年人群中具有高发病率、高致残率和高病死率的特点。流行病学资料显示，脑卒中在我国人口死因中位居首位，其预后与并发症相关。并发症以感染最为常见，其中呼吸道感染的发生率最高。年，德国学者 提出了卒中相关性肺炎（，）的概念。我国的专家共识将 定义为非机械通气的卒中患者在发病 内新出现的肺炎，认为 的发生率为，显著增加了卒中患者的短期和长期死亡风险。国内外研究者对 发生的危险因素、发病机制和预后进行了大量深入的临床研究。然而研究人群存在国家、地区和种族等差异，
4、加之同一地区不同时期的疾病谱出现变迁，这些空间与时间、横向与纵向的不同，导致研究结论可能存在一定程度的差异。本研究以住院急性脑梗死并发 的老年人为研究对象，调查该类人群合并基础疾病的现况，并探讨其对生存率的影响，旨在为 患者的预后提供临床依据。资料和方法一般资料回顾性分析 年 月 年 月复旦大学附属金山医院第一诊断为急性脑梗死的住院患者。纳入标准：（）年龄 岁的老年人群；（）符合急性脑梗死诊断标准；（）符合 诊断标准。排除入院时就存在呼吸道、泌尿道或消化道等感染的患者。急性脑梗死的诊断根据中国急性缺血性脑卒中诊治指南，经 或 头颅影像学证实为新发病灶且病程。定义为非机械通气的卒中患者在发病 内
5、新出现的肺炎。最终纳入 例急性脑梗死患者，年龄 岁，平均（.）岁，其中男性 例、女性 例。根据有无 分为 组（）和无 组（）。研究方法调阅医院病史信息系统首页资料，基础疾病诊断参照诊断代码（代码以及 代码），由信息科专职工程师导入 表格。采集患者的性别、年龄、基础疾病史和住院天数等。由 位不同的医师核对数据，每人核对 遍。对所有患者进行短期随访，观察时间终点为 ，平均（.）。其中 例患者出院后好转认定为生存，例患者死亡，例未愈者随访后认定为死亡。统计学分析数据分析采用 统计学软件，生存曲线采用 绘制。计量资料为正态分布时以均数 标准差（）表示，组间比较采用独立样本 检验；偏态分布时以中位数（四
6、分位数）表示，组间比较采用 检验；计数资料以例数（）表示，组间比较采用检验。预后变量为二值（生存、死亡），通过 法进行生存分析并经过 检验，比例风险模型进行预后的影响因素分析。为差异存在统计学意义。结果 急性脑梗死并发 的发生率 例急性脑梗死患者并发 的发生率为 （），其中女性为 （）、男性为.（），不同性别之间的 发生率差异无统计学意义（）。岁组 发生率为 （）、岁组为（）、岁组为 （）。同年龄组男女两性之间 的发生率差异无统计学意义（）。与 岁组比较，岁组和 岁组 发生率升高，差异有统计学意义（.）。见表。组一般资料比较与无 组比较，组年龄更大，住院天数更长（均 ）。组的年龄、高脂血症、心
7、房颤动、冠心病、心功能不全、慢性阻塞性肺疾病、肝功能不全、肾功能不全和恶性肿瘤等构成比差异有统计学意义（）。见表。急性脑梗死并发 的 生存率 组 生存率为 （），无 组 生存率为 （）。与无 组比较，组 生存率更差（，）。随着年龄的增长，组 生存率逐步下降，不同年龄段 生存率差异有统计学意义（）。与同年龄段无 组比较，组 生存率较低，差异有统计学意义（均 ）。见表。老年医学与保健 年第 卷第 期 ，表 急性脑梗死并发 的发生率例（）性别 岁 岁 岁男性（）无 组（）（）（）（）组（）（）（）（）女性（）无 组（）（）（）（）组（）（）（）（）表 组一般资料比较项目无 组（）组（）性别例（）男性
8、 （）（）女性 （）（）年龄（岁）（）（）例（）（）（）例（）（）（）例（）（）（）基础疾病史例（）脑卒中（）（）高血压 （）（）糖尿病 （）（）高脂血症（）（）心房颤动（）（）冠心病（）（）心脏瓣膜病（）（）心功能不全（）（）慢性阻塞性肺疾病（）（）肺大疱（）（）肺动脉高压（）（）肝功能不全（）（）肾功能不全（）（）高同型半胱氨酸血症（）（）恶性肿瘤（）（）住院天数（）（，）（，）表 急性脑梗死并发 的 生存率例（）年龄无 组（）组（）岁 （）（）岁 （）（）岁（）（）老年医学与保健 年第 卷第 期 ，短期预后 检验提示，组 总体生存率差异有统计学意义（，.），组的总体生存率低于无 组。见图
9、。图 组 生存曲线 急性脑梗死预后的多因素分析 比例风险模型提示，并发 是急性脑梗死预后最重要的独立危险因素。年龄、心房颤动、心功能不全和肾功能不全亦是急性脑梗死预后的独立危险因素，而男性降低了急性脑梗死的死亡风险。见表。急性脑梗死合并 预后的多因素分析年龄、心房颤动和肾功能不全是急性脑梗死合并 预后的独立危险因素。见表。讨论 作为影响脑卒中预后的重要并发症，肺炎倍受科研人员的关注。本组 例急性脑梗死患者并发 的发生率为 ，与英国东部地区一家三级转诊中心 的 发生率相近，而在危重急性缺 血 性 脑 卒 中 患 者 中 肺 炎 的 发 生 率 可 高 达。多中心队列研究显示，的患病率为 （），国
10、内有研究报道 的发生率可达.。本研究显示，随着年龄的增长 的发生率逐步上升，同时生存率逐步下降，这在既往的研究中亦得到证实，。国内有研究报道，脑卒中后并发 的死亡率约为，。因此，临床中需要重点关注高发病率、高死亡率和低生存率的老年 人群。肺炎的发生 与功能不良 结局 或 死 亡 独 立 相关。本研究提示，急性脑梗死并发 的患者住院天数延长，短期预后不良。这与 等的研究结果契合，但该学者认为 的发病时间与预后不良之间并无相关性。研究显示，虽然与长期死亡率增加无关，但与住院天数增加、出院时预后较差以及 年死亡率增加有关。而对危重急性缺血性脑卒中患者的回顾性分析得到了不同的结论，并发肺炎对 死亡率无
11、影响，而与 年死亡率增加相关。也就是说研究人群不具有同质性，对预后的影响有一定的差异。本研究经 生存分析显示，急性脑梗死患者合并 的死亡风险增加了 倍，是影响预后最重要的因素。既往研究亦显示，可以提示急性脑梗死患者的短期不良预后。女性、高龄、心房颤动、心功能不全和肾功能不全均为急性脑梗死患者死亡的表 急性脑梗死患者预后的多因素分析变量回归系数 男性 年龄 心房颤动 心功能不全 肾功能不全 表 急性脑梗死合并 的多因素分析变量回归系数年龄 心房颤动 肾功能不全 老年医学与保健 年第 卷第 期 ，影响因素。进一步研究显示，高龄、心房颤动和肾功能不全是急性脑梗死并发 患者预后的独立危险因素。特别值得
12、注意的是，随着年龄的增加 患者死亡风险上升约 倍。心房颤动不仅是发生急性脑梗死的诱因和危险因素，同时也是影响 患者预后的独立危险因素，合并心房颤动的脑梗死患者若并发 需要尤为关注。既往研究显示，预后的相关危险因素包括高龄、脑梗死程度重、发病时有意识障碍、心力衰竭、心房颤动、心肌梗死和糖尿病等，。在急性脑梗死人群中，对于高龄、入院时美国国立卫生研究院卒中量表评分高、意识改变、吞咽障碍以及合并心肺疾病的患者应积极预防肺炎的发生，对于已出现肺炎的患者应尽早采取有效的救治措施，。因此，肺炎增加了急性缺血性卒中后不良预后和死亡的风险，预防和管理 的危险因素可能改善卒中后的预后或降低死亡率。如上所述，随着
13、年龄增长，急性脑梗死患者 发生率进行性上升，而 生存率呈现进行性下降趋势，尤其是 岁人群。是影响急性脑梗死预后的独立危险因素，高龄、心房颤动和肾功能不全是影响 预后的独立危险因素，需要高度关注、合理干预和系统管理。随着多学科诊疗（，）模式的开展，将 理念融入 的系统诊治中，有望减少 死亡率，并改善患者的不良预后。不过本研究仍存在局限性：（）单中心横断面调查研究，入组的 患者 基于出院诊 断；（）未进行样本量估算；（）未考虑人群分布、经济因素、药物治疗等；（）未将意识障碍、吞咽障碍、吸烟情况和营养状况等危险因素纳入 回归模型进行分析。参考文献 中国卒中学会急救医学分会，中华医学会急诊医学分会卒中
14、学组，中国老年医学学会急诊医学分会，等 卒中相关性肺炎诊治中国专家共识（更新版）中国急救医学，（）：，：，（）：，（）：中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组 中国急性缺血性脑卒中诊治指南 中华神经科杂志，（）：，：（），（）：，（）：，：，（）：，：，（）：王娜，王丰容，刘芦姗 急诊病房脑卒中相关性肺炎的危险因素及预后分析 中国康复理论与实践，（）：李旷怡，冯锦防，吴智鑫，等 急性脑卒中患者并发重症肺炎的危险因素及病原菌分析 中国医药导报，（）：孔玉明，李治璋，岳蕴华 急性缺血性脑卒中静脉溶栓患者并发卒中相关性肺炎的危险因素分析 中风与神经疾病杂志，（）：高正伟，欧阳萍，赵婧，等 脑卒中相关性肺炎的危险因素分析及早期预警评分对病人预后的预测价值 中西医结合心脑血管病杂志，（）：李慎军，胡怀强，王晓玲，等 急性脑梗死患者卒中后肺炎与预后的关系 中华医学杂志，（）：张娜，吴松笛，蔺雪梅，等 西安地区急性脑梗死合并肺炎患者的临床特征与早期预后分析 实用临床医药杂志，（）：，（），（）：崔颖 老年急性缺血性卒中相关性肺炎的易患因素及其对预后的影响 浙江医学，（）：，：，（）：罗文，义艳，邱容 盐酸氨溴索肺泡灌洗治疗老年脑梗死合并吸入性肺炎疗效及对血清炎症细胞因子的影响 老年医学与保健，（）：（收稿日期：）（本文编辑：朱音）