1、老年医学与保健 年第 卷第 期 ，论著老年心血管疾病患者拔牙术后出血的相关因素分析刘桐，翟宇润，孙欣怡，陈晗，马绍骏，汪海娅，盛净上海交通大学医学院附属第九人民医院老年病科，上海 基金项目：上海市卫生健康委员会项目（）通信作者：盛净，电子信箱：摘要 目的 探讨合并心血管疾病的老年拔牙患者术后出血的危险因素。方法 年 月 年 月，于上海交通大学医学院附属第九人民医院募集 例合并心血管疾病的老年拔牙患者。通过倾向评分匹配患者，根据患者术后有无出血分为出血组（）和未出血组（）。收集受试者的围手术期资料，通过一般健康问卷（）在拔牙时对患者进行评估。记录患者拔牙时的舒张压、收缩压、心率、拔牙数和拔牙类型
2、。分析受试者拔牙后出血的危险因素。结果 （）的合并心血管疾病的老年拔牙患者术后出血。与未出血组比较，出血组血小板计数降低，活化部分凝血活酶时间减少，总分、躯体症状、焦虑 失眠得分升高（）。二分类 回归表明，血小板计数减少（，：，）和焦虑 失眠得分升高（，：，.）是合并心血管疾病的老年拔牙患者术后出血的危险因素。结论 血小板计数值低、焦虑 失眠得分高可能是老年心血管疾病拔牙患者术后出血的危险因素。关键词 老年；心血管疾病；拔牙；出血；危险因素 ，：，：，（）（）（），（），（.）（，：，）（，：，）；随着我国人口老龄化程度加剧，老年人口比例达到。老年人口腔疾病的患病率逐年上升，需要进行拔牙手术的
3、老年人也越来越多。然而，老年心血管疾病患者由于增龄及心血管危险因素导致心血管老年医学与保健 年第 卷第 期 ，系统退行性改变，在拔牙手术中可能会因疼痛刺激而引起血压大幅度升高、心率加快、心肌耗氧量增多以及心脏负担增大等，从而增加了围手术期的不良反应。其中，拔牙术后的出血风险是老年心血管疾病患者围手术期最常见的不良反应。既往研究缺乏该类患者心理状态对拔牙术后出血的研究。因此，本研究通过生物心理社会多维度探讨合并心血管疾病的老年患者拔牙术后出血的相关危险因素，为减少该类患者拔牙术后的出血风险提供理论依据。资料与方法 一般资料 年 月 年 月，于上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔拔牙评估门诊连续
4、募集 例合并心血管疾病的老年拔牙患者。纳入标准：（）年龄为 岁及以上；（）合并动脉粥样硬化性心血管疾病（冠心病、周围动脉疾病或血管重建术后、动脉粥样硬化源性脑卒中和短暂性脑缺血发作）、先天性心脏病、心肌病、老年性心脏瓣膜病或高血压。排除标准：（）临床资料不完整；（）存在器质性精神障碍；（）未能观察到患者拔牙术中生命体征及症状；（）危重症者或疾病处于急性发作期；（）伴有出血相关的疾病；（）自然失访者。研究得到医院伦理委员会批准（），并于中国临床试验注册中心进行注册（）。研究最终纳入 例患者，年龄 岁，平均（）岁，其中男性 例、女性 例。根据拔牙术后有无出血分为出血组（）和未出血组（）。采用倾向评
5、分匹配对 组患者进行 近邻匹配。匹配后 组受试者的年龄、性别和体质量指数（，）差异均无统计学意义（.）。见表。研究方法 术前停用抗血小板药和 或抗凝药物，心电监护下行拔牙术。收集受试者的年龄、性别、教育程度、既往疾病史（冠心病、高血压、脑卒中、糖尿病、经皮冠脉介入术、慢性肾脏病、肺动脉高压、持续性房颤、心房 心室增大）、现服药物史（抗凝药物、抗血小板药）等病例资料。拔牙前评估血常规（红细胞计数、中性粒细胞计数、白细胞计数、单核细胞计数、血红蛋白和血小板计数），凝血功能（国际标准化比值、凝血酶原时间、纤维蛋白原、血浆凝血酶时间和活化部分凝血活酶时间）和心超（左室射血分数）等。一般健康问卷（，）可
6、作为普通人群或非精神疾病患者心理状态的临床筛查和评估方法。该量表分为 个维度，包含焦虑 失眠、躯体症状、严重抑郁和社会功能障碍，每个维度又细化为 个条目，共 个条目。每个条目采用 四级评分，总分 分。受试者的心理健康状况越差，则 得分越高。总分 分，提示患者存在心理异常。拔牙前对每位患者进行 量表评估。同时记录患者拔牙时的舒张压、收缩压、心率、拔牙数以及拔牙类型。出血不良事件定义 电话随访患者术后 周内的伤口出血情况。术后 内发生出血且需要明胶海绵或缝合等干预措施进行止血；术后 周内伤口仍有渗血或因局部伤口出血来院诊治即可判定为出血。统计学分析 采用 和 语言（版本）进行数据分析。以例数（）描
7、述计数资料，通过 确切概率法或检验进行组间比较。计量资表 组匹配前后一般资料比较项目年龄（岁）性别例（）男性女性（）匹配前 出血组（）（）（）（）未出血组（）（）（）（）匹配后 出血组（）（）（）（）未出血组（）（）（）（）老年医学与保健 年第 卷第 期 ，料经正态性检验，符合正态分布的通过均数 标准差（）进行描述，采用独立样本 检验进行组间比较；不符合正态分布的通过中位数（四分位间距）表示，采用 检验进行组间比较。结合二分类 回归分析对拔牙术后出血相关的危险因素进行筛选。为差异有统计学意义。结果 组围手术期资料比较 与未出血组比较，出血组血小板计数降低，活化部分凝血活酶时间（，）减少，总分、
8、躯体症状、焦虑 失眠得分升高（）。组其余围手术期资料差异均无统计学意义（）。见表。拔牙出血的多因素分析 将有无出血作为因变量，将单因素分析中 的相关变量（血小板计数，总分、躯体症状、焦虑 失眠得分）纳入二分类 前进法逐步回归检验，其中血小板计数与焦虑 失眠 个变量进入模型。见表。表 组围手术期资料比较项目出血组（）未出血组（）文化程度例（）高中以下（）（）高中及以上（）（）高血压例（）无（）（）有（）（）糖尿病例（）无（）（）有（）（）冠心病例（）无（）（）有（）（）脑卒中例（）无（）（）有（）（）经皮冠脉介入术例（）无（）（）有（）（）慢性肾脏病例（）无（）（）有（）（）肺动脉高压例（）无（
9、）（）有（）（）持续性房颤例（）无（）（）有（）（）心房 心室增大例（）无（）（）有（）（）抗凝药物使用例（）无（）（）有（）（）老年医学与保健 年第 卷第 期 ，表（续）项目出血组（）未出血组（）抗血小板药使用例（）无（）（）有（）（）血常规 白细胞（）（，）（，）红细胞（）（，）（，）中性粒细胞（）单核细胞（）（，）（，）血红蛋白（）血小板计数（）凝血功能 凝血酶原时间（）（，）（，）（）（，）（，）纤维蛋白原（）（，）（，）血浆凝血酶时间（）（，）（，）国际标准化比值（，）（，）空腹血糖（）（，）（，）左室射血分数（）（，）（，）拔牙时收缩压（）拔牙时舒张压（）拔牙时心率（次）拔牙数（颗
10、）（，）（，）拔牙类型 残根（）（）残冠（）（）牙周病（）（）牙齿松动（）（）折裂齿（）（）其他（）（）（分）（，）（，）躯体症状 焦虑 失眠 社会功能障碍 严重抑郁（，）（，）表 回归分析变量血小板计数 焦虑 失眠 讨论 本研究纳入 例老年拔牙患者，其中 （）发生拔牙术后出血，这与既往研究结论一致。回归分析显示，血小板计数降低和焦虑 失眠得分升高与拔牙术后出血相关。根据此次研究，血小板计数降低是拔牙患者术后出血的危险因素。血小板值减少可造成机体出现老年医学与保健 年第 卷第 期 ，异常的凝血机制，导致患者术后出血风险增加。既往研究表明，患者拔牙后出血的发生率为 ，系统性原因包括血小板问题、凝
11、血功能障碍或过度纤溶。而血小板缺乏或血小板功能受损都增加了出血的风险。多项研究表明血小板计数与心脏手术、肝硬化患者拔牙术后的出血均存在相关性。本研究结果与既往研究结果基本一致。但由于此次入选人群并不存在血小板计数异常偏低的情况，因此未将血小板计数进行分层分析，今后的研究会加以改进。此外，焦虑 失眠得分升高与老年心血管疾病拔牙患者术后出血增加相关，这为拔牙术前评估提供了相应的科学依据。目前，尚无研究确切表明焦虑是拔牙患者出血的危险因素，两者的因果关系尚不明确。崔庆赢等对 例门诊拔牙患者进行调查，发现重度焦虑的发生率为 。患者在拔牙术中出现紧张、恐惧等心理，引起交感神经兴奋性增强，继而出现情绪应激
12、导致术后出血风险增加。另外，焦虑 失眠患者也可能因自身的紧张情绪夸大出血情况，导致信息偏倚。因此，研究结果仍有待进一步验证。拔牙患者可能会存在不适与焦虑，而牙科手术医师在减少患者围手术期焦虑方面起着至关重要的作用。本研究存在一定的局限性：（）单中心、观察性研究，总样本量相对较小；（）未对抗血小板药进行分类研究，也未对血小板计数的动态变化进行随访；（）本研究纳入的拔牙患者均为评估后可拔牙的患者，可能存在选择偏倚；（）经过评估所有拔牙患者术前均已停用抗凝药物和抗血小板药，可能导致相关暴露因素缺失。综上，老年心血管疾病拔牙患者术后出血的危险因素可能包括血小板计数值低、焦虑 失眠得分高，上述结果为老年
13、心血管疾病拔牙患者术后出血的早期预防提供了依据。参考文献 潘泽瀚，吴连霞，卓冲，等 年中国老年人口健康水平空间格局演变及其影响因素 地理学报，（）：，（）：朱桂琦，巩丹丹，戴娟，等 临床老年患者营养状况与口腔健康相关性分析 中华老年口腔医学杂志，（）：，王维丽，马洁，常颖，等 老年心血管疾病患者一次性拔除多颗牙齿的回顾性分析 中华老年口腔医学杂志，（）：，常颖，赵宁，高美琦，等 老年心血管病患者监护拔牙心肌耗氧量及舒张压的监测结果分析 中华老年口腔医学杂志，（）：葛兰兰，吴烨 老年心血管病患者心电监护下拔牙 例临床分析 中华老年口腔医学杂志，（）：，郑玲，王芳芳，王瑜婷，等 口腔科常见抗血栓药对拔牙术后出血风险的影响 中华老年口腔医学杂志，（）：陈晗，孙欣怡，马绍骏，等 伴有心血管疾病的老年患者拔牙围术期的心理状态研究 老年医学与保健，（）：，（）：，：，（）：，：，（）：，（）：，（）：崔庆赢，陈思宇，付帅，等 口腔颌面外科门诊拔牙患者牙科焦虑症调查分析 华西口腔医学杂志，（）：李明杰，杨光 高血压与焦虑的关系 中国老年学杂志，（）：，？，（）：，：，（）：，（）：（收稿日期：）（本文编辑：朱音）