1、中华中医药杂志(原中国医药学报)2023年2月第38卷第2期 CJTCMP,February 2023,Vol.38,No.2 576 论著通信作者：许云，北京市海淀区西苑操场1号中国中医科学院西苑医院肿瘤科，邮编：100091，电话：010-62835437E-mail：结肠癌从左升右降论治思路探析龚璐天，宋卓，谷珊珊，许云，杨宇飞（中国中医科学院西苑医院肿瘤科，北京 100091）摘要：现代医学从微观角度提出左、右半结肠癌两种疾病论，其在各方面均存在较大差异。文章运用中医辨证论治优势，结合现代精准医学，从左升右降理论出发，以气机为核心论点，探讨了该理论与现代医学在左、右半结肠癌各方面差异的
2、因果关联，提出治气之升降要以脾胃为核心，肝肺为关键，通腑为重点，为中医细化分治结肠癌提供思路。关键词：左右半结肠癌；左升右降；气机；脾胃；肝肺；通腑基金资助：国家自然科学基金面上项目（No.82074414），国家重点研发计划“中医药现代化研究”重点专项项目（No.2018YFC1707406），中国中医科学院育苗基金培育专项（No.ZZ11-069）Discussion on the treatment of colon cancer from left rise and right fallGONG Lu-tian,SONG Zhuo,GU Shan-shan,XU Yun,YANG Yu
3、-fei(Department of Oncology,Xiyuan Hospital,China Academy of Chinese Medical Sciences,Beijing 100091,China)Abstract:From the point of view of modern micro medicine,left and right colon cancer are two different diseases.This paper uses the advantages of traditional Chinese medicine characteristics of
4、 diagnosis and treatment of diseases,combing with modern precision medicine,with qi theory as the core,starting with the left rise and right fall theory,exploring the causal relationship between modern precision medicine and Chinese medicine theory in all aspects of left and right colon cancer.Put f
5、orward the core of regulating qi is spleen and stomach,the liver and lungs are key,unobstructed stools are important,to provide ideas for the treatment of colon cancer.Key words:Left and right colon cancer;Left rise and right fall;Qi activity;Spleen and stomach;Liver and lung;Defecate unobstructedFu
6、nding:General Program of National Natural Science Foundation of China(No.82074414),Key Project of Modernization of Traditional Chinese Medicine of National Key R&D Program of China(No.2018YFC1707406),China Academy of Chinese Medical Sciences Seedling Fund Cultivation Special Project(No.ZZ11-069)结肠癌是
7、最常见的消化道肿瘤，恶病质高，并发症繁杂，晚期易多发脏器转移。据最新流行病学提示，结直肠癌在我国发病率和病死率分别居第3和第5位1，已逐渐成为高发难治性疾病。现代医学治疗该病主要为手术和放化疗，近年来深入研究发现左、右半结肠癌在流行病学、胚胎起源、临床表现、分子特征、复发转移及预后上具有差异，这些差异指导现代医学诊疗更趋于精准个体。现代医学的精准医疗恰与中医辨证论治观殊途同归，将精准医学融入中医辨治体系，可相互借鉴，取长补短。中医历来讲求气机升降，并以此为指导临证施治肿瘤取得疗效，如有学者认为气机升降出入不利是肿瘤形成的重要病机，提出以疏利肝气、健脾补肾等调气行积之法使气机升降得复2。基于气机
8、升降理论，余莹等3阐述了左右半结肠癌在临床表现和流行病学的差异联系，符茗铨等4更是直接运用该理论对两者症状及预后差异进行分析。然而目前大多数中医研究都局限于分析左、右半结肠癌某一局部差异联系，如何将气机升降观与其整体差异进行分析，进而创新辨治结肠癌，鲜有学者研究。为此，本文运用中医特色辨病优势，以左升右降理论探析现代医学左、右半结肠癌的病因病机差异，并从中总结理法方药，为中医药在结肠癌的精准辨证与辨病论治提供思路和启发。内文1.indd 5762023/2/10 16:56:49中华中医药杂志(原中国医药学报)2023年2月第38卷第2期 CJTCMP,February 2023,Vol.38
9、,No.2 577 左升右降内涵浅析“左升右降”理论最早起源素问刺禁论“藏有要害，不可不察，肝生于左，肺藏于右”。首从阴阳五行，天人相应观点论述人与自然之气升降的相合性，后逐渐发展为对肝肺生理机能的高度概括。“生”字最早解释为草木向上生长，由此将“生”与“升”联系。“藏”一说通“降”。而为何左属升右属降？首先从方位而论，素问集注解：“圣人，面南而立，左东而右西”。因古人面南为尊，古时的上南下北相当于现代的上北下南，故左为东、右为西，左升右降涉及观察者与被观察者所处空间方位的不同，因而对于左右方位论述具有差异，但其核心机理均阐述东主升发、西主沉降之性质，进而扩展到天地阴阳万物特性，其最初朴素含义
10、取象比类于太阳升落现象，循环无端。左升右降分而言之，是讲左右肝肺之气的升降，合而言之乃是人体整个气机运动的展现。黄元御四圣心源天人解云：“中气者，阴阳升降之枢轴清气左旋，升而化火，浊气右转，降而化水”。脾阴喜燥，阴土含阳，正如地气上蒸，则为阴中之阳木。胃为阳土喜润，阳蕴阴降则为阳中之阴金。以脾胃为轴心，肝肺就像左右两个车轮，带动气机运转。结合五行及自然生理角度，肝木居左，肺金于右，脾土驻中，木植于土，肾水蕴藏于土，通过脾土这一中介滋养肝木。木升化火，土生金，火热灼金化为水，下行资肾水，肾水贮土中再次上升而涵木，由此气机升降成为一个循环整体。左、右半结肠癌的现代医学差异目前普遍以结肠脾曲为界将结
11、肠划分为左、右两部分，其中盲肠、升结肠、结肠肝曲及横结肠归于右半结肠，降结肠、乙状结肠归为左半结肠。基于这些差异基础，现代医学进一步研究还发现两者在组织学、分子特征及预后上的不同。如左半结肠癌主要以高、中分化腺癌为主，右半结肠癌则多中、低分化腺癌及黏液腺癌5。此外在分子特征上，左半结肠癌多与CIN路径，P53、KRAS、APC突变相关。右半结肠癌发病机制常为MSI途径而染色体稳定，EGFR通路缺陷，CIMP、BRAF突变6等。结肠癌的这些生理病理学差异，必然也会影响其预后。目前研究整体倾向期右半结肠癌预后更好，而、期左半结肠癌生存率则更高7，并且与左半结肠癌相比，右半结肠癌肿瘤直径更大，肿瘤分
12、型较晚，生存率更低，预后更为不良。这些个体化差异也为其治疗带来新的突破，例如在化疗和靶向治疗药物选择上愈趋于细化精准，如回顾性研究发现左半结肠癌使用化疗加帕尼单抗无进展生存期更长，FOLFIRI联合西妥昔单抗叶也显示同样效果8等。左升右降脏腑联系1.肝与大肠相通 现代医学已证明肝肠在胚胎起源、静脉血流注、肠黏膜免疫、肠道菌群方面具有相通性9，肝肠联系影响人体物质转换与新陈代谢。明代李梴提出肝与大肠相通，并注释：“肝病宜疏通大肠，大肠病宜平肝”，肝肠在生理病理上相辅相成。“肝寄腑于大肠”学说解释肝肠相通理论为肝借道大肠降气泄浊，肝气疏助大肠传导食糜，大肠通降又助肝气畅达，其机理为肝木主舒，而胆藏
13、而不泻，为奇恒之府，大肠兼具金土属性，土可助木疏，金使魄门开，大肠代胆腑泄肝浊10。2.肺与大肠相表里 大肠为腑主表，肺为脏主里，肺与大肠经络上相表里，功能上也互为辅助。肺与大肠在黏膜免疫，病理特征方面均有联系，最为重要的关联表现在水液代谢方面，肺气肃降，肺津濡润大肠助其传导糟粕，肠腑通降助肺宣发肃降，纳气呼吸。早有研究11证实呼吸道和消化道早期上皮组织结构都由原肠胚的内胚层发育而来，并且两者都有分泌型免疫球蛋白A，上皮细胞水通道蛋白，这些物质对于免疫和水液代谢等起着关键作用，从分子生物学论证肺与大肠的关联。3.肝-肺-大肠：气机升降联系通路 临证指南医案 言：“肺气从右而降，肝气从左而升”。
14、“升降”分别指升清阳和降浊阴。升降运动的内涵在气行，肝肺是带动整体气血循环的两翼。灵枢 经脉解释：“肝足厥阴之脉复从肝，别贯膈，上注肺”“大肠手阳明之脉，下入缺盆络肺，下膈属大肠”，肝肺肠经络相联，肺居高位，将自然界清气，与肝得涵养后升发而来之气血，以及由脾胃转输的水谷精微相合，向上下布散，营养全身后糟粕经大肠排出体外，形成一个循环往复通路，机体因此生生不息。左升右降与左、右半结肠癌的差异联系1.临床表现差异联系 左部临床发病多表现为便秘，排便习惯改变，后期易发生肠梗阻，现代医学认为这可能与该部肠腔较狭窄，肿瘤以环状浸润性生长，肠内容物较干硬有关；而右部肠腔大，肠壁薄，更易扩张，肿瘤多隆起生长
15、，肠内容物较稀，故右半内文1.indd 5772023/2/10 16:56:49中华中医药杂志(原中国医药学报)2023年2月第38卷第2期 CJTCMP,February 2023,Vol.38,No.2 578 结肠癌临床表现多为腹部肿物、腹痛、贫血及体重 减轻12。中医认为肝藏血，属木主生发，阳主阴随，以气行血，肺属金主沉降，阳随阴主，浊阴下降，当中土失和，左右气机升降失常，左水木不升，阴血失行，肠道濡养不及，右半结肠癌则表现为贫血，腹痛；右金肃降失常，左结肠癌则表现为失于润化而便干，且肺为水上之源，通调水道，痰湿瘀堆积则发梗阻。2.证型差异联系 临床观察发现左半结肠癌证型多为阳证实证
16、，而右半结肠癌则多为阴证虚证。吴桂彬13、戴希勇14统计分析均得出左部多为气滞血瘀、湿热蕴结型，右部则以气血两虚、肝肾阴虚型多见。究其因，升动为阳，沉降为阴，肝肺调节气机升降，肝主疏泄藏血，木郁不达，气血输布障碍，右半结肠亏虚，且水木为母子之脏，子病及母，肝阴耗损其肾水，日久则兼肝肾亏虚。而左半结肠赖于心肺之气的下降布散，上焦如雾露之溉，皆靠津液充养肤身，聚散失常壅塞于左半结肠，蕴而化热阻滞气血运行则多湿热瘀滞之证。3.复发转移部位联系 复发转移部位上，左半结肠癌多为肺、骨转移，而右半结肠癌常转移至肝、淋巴结、腹膜。从血液回流通路来看，左半结肠静脉血由肠系膜下静脉经脾静脉汇入门静脉，进入体循环到肺，因此易发生肝肺转移。而右半结肠静脉血经由肠系膜上静脉汇入肝脏，途径淋巴结、血管丰富，血流缓慢，癌细胞通过该回流系统沉积15。以静脉回流系统为基础，左、右半结肠某些基因表达、肠稳态失衡也是导致转移差异的因素。阴阳升降是对人体功能及整个气机循环的概括。张元素活法机要曰：“脾胃怯弱，气血两衰，四时有感，皆能成积”。脾失健运，湿浊内生，中焦气机不畅，则影响肝之疏泄，致土壅木郁，肝在体合筋，血管丰富，