1、收稿日期 修回日期 基金项目 河北省医学科学研究课题项目（）作者单位 河北省邢台市第三医院 妇科，作者简介 王 卓（），女，主治医师文章编号（）临床医学经会阴实时三维超声测定 动作盆膈裂孔面积对 诊断及术后疗效预测价值王 卓，李 娟，修 晨，牛翠丽，陈晓琳，张志革摘要目的：探讨经会阴实时三维超声测定 动作盆膈裂孔面积对女性盆底功能障碍（，）病人的诊断及对病人术后疗效的预测价值。方法：选取行 手术治疗的 例 病人为研究对象，同时以 例无 症状的阴道三维超声检查者作为对照组。对所有研究对象进行经会阴实时三维超声探查其子宫位置形态、膀胱颈移动度（）、动作盆膈裂孔面积，采用受试者工作特征曲线（）分析三
2、维超声对 病人的诊断价值。比较 组病人手术前后最大 状态下盆膈裂孔面积、周长、前后径、左右径，探讨会阴实时三维超声对手术疗效的评估和预测价值。结果：组病人子宫后位比例、动作盆膈裂孔面积均高于对照组（）。以病人是否诊断为 作为二分类变量（否，是），对、动作盆膈裂孔面积诊断 价值进行 曲线分析，结果显示 诊断截断值为 ，预后诊断曲线下面积为 （：），灵敏度为 ，特异度为 ；动作盆膈裂孔面积截断值为 ，预后诊断曲线下面积为 （：），灵敏度为 ，特异度为 ，具有更高的诊断效能。组病人行 手术 个月后的治愈率为 （），复发率为 （）。且病人术后 个月的盆膈裂孔面积、周长、前后径、左右径相较于术前均明显降
3、低（）。结论：经会阴实时三维超声可以提供 动作盆膈裂孔面积等盆底解剖信息，在诊断 方面具有重要价值；同时可以帮助医生掌握病人盆底恢复情况，可应用于病人术后疗效预测。关键词 盆底功能障碍；实时三维超声；盆膈裂孔面积；术中图法分类号 ；文献标志码 ：，（，）：（）：，（）（），：，（）（，），（：），（：），（）（），（）：，；女性盆底是由多层肌肉、韧带和筋膜等构成的紧密复杂的机体支持整体，盆底结构的完整对于盆底正常功能的发挥具有重要作用。女性妊娠和分娩等过程常会导致盆底生物力学机能发生一定程度减退，严重者甚至可导致女性盆底功能障碍（，）。随着人口老年化加重以及 发病率逐渐上升，已经成为影响中老年
4、妇女生活质量的重要慢性疾病。发病机制是盆底支撑结构的松弛或损伤造成盆腔器官移位，临床症状主要包括压力性尿失禁、性交障碍、便秘以及盆腔器官脱垂等。以往临床常通过触诊诊断，但具有主观性强，对医生经验要求高等缺点；超声检查具有高分辨率、无辐射等优势，特别是三维超声可以完成图像平移、旋转以及重建，可对盆底结构进行更加直观的观察和疾病确诊，但目前国内超声技术在女性盆底肌功能中的应用比较有限。本研究采用经会阴超声技术探查盆底肌结构，通过测定 动作盆膈裂孔面积，分析三维超声对 的诊断及术后疗效的预测价值。旨在为 动作盆膈裂孔面积在 诊断和临床疗效评估方面的应用价值提供参考依据。资料与方法 病例资料选取 年
5、月至 年 月在我院行 手术治疗的 例 病人为研究对象，同时以 例无 症状的阴道三维超声检查者作为对照组。所有研究对象均签署知情同意书。纳入标准：（）均接受经会阴实时三维超声检查，且 病人均符合 手术指征并接受手术；（）均未合并有高血压、糖尿病等慢性疾病以及心、肝、脑、肾、消化道等内科疾病；（）未进行过盆底手术史或剖宫产史以及其他腹部手术史；（）可以配合完所有检查和手术；（）均在知情同意书上签字。排除标准：（）进行过盆腔、泌尿道、子宫等腹部手术者；（）妊娠或哺乳期妇女；（）存在严重心、肝、肾功能低下者；（）恶性肿瘤、严重免疫或精神疾病者；（）无法配合完成 动作者；（）治疗期间有其他疾病需要服用药
6、物或手术方案治疗者。方法 临床检查由妇产科医生对所有研究对象进行经阴道的盆底肌触诊检查，医生将手指深入病人阴道近端约 位置，同时叮嘱病人进行吸气和缩肛动作以向上提拉子宫、尿道以及肛门，医生通过感知病人该动作下的两侧肛提肌肌力变化情况，对其进行盆底肌肌力牛津评分（评分）。评分总分为 分：感觉不到盆底肌有任何动作（分），感受到盆底肌存在一丝拽动（分），盆底肌存在微弱收缩但较微弱（分），盆底肌收缩力弱（分），盆底肌肌力强度正常（分），感受到盆底肌收缩强劲（分）。分、分分别表示盆底肌收缩力低下和正常。超声检查 使 用 超 声 诊 断 仪（型 号：）对病人进行经会阴实时三维超声检测，使用的探头为腔内三维
7、容积探头（型号：），并在探头表面套上橡胶套，设置频率 置于病人会阴部进行测量。测定前叮嘱病人喝水以保持膀胱适度充盈（约 尿液体积），病人取膀胱截石位，保持两腿外展并稍微弯曲，将套有橡胶套的探头纵向放置于病人的会阴部正中线位置上方。以病人耻骨联合后下缘水平为基准线，分别测定病人的 动作下的盆膈裂孔面积、膀胱颈移动度（，），获得矢状位、轴位以及冠状位等多平面下的三维图像并进行存储。有效 动作评估标准：动作持续时间不低于 ，肛提肌裂孔发生明显扩张且盆腔内脏器向后方方向移动。动作无效者需进行重新测定。数值即为病人 状态和静息状态下的膀胱颈与基线之间的距离；盆膈裂孔面积即为最大 动作时的肛提肌裂孔面积。
8、观察指标（）观察并比较 组病人会阴超声检查结果，记录病人子宫前、后位比例、动作盆膈裂孔面积；（）观察并比较 病人进行 手术前和手术后的最大 状态下的盆膈裂孔面积、周长、前后径、左右径；（）记录 病人术后 个月治愈率及复发情况，评价标准为，治愈：盆腔器官脱垂分度属于 度，复发：盆腔器官脱垂分度属于度及以上。蚌埠医学院学报 年 月第 卷第 期 统计学方法采用 检验和 检验；运用 曲线分析、动作盆膈裂孔面积对 的诊断价值，并采用 方法对 曲线下面积（）进行比较。结果 一般资料比较 组病人年龄、体质量指数、产次、孕次等一般资料之间比较，差异均无统计学意义（），组病人的 评分高于无 组病人，差异有统计学
9、意义（）（见表）。表 组病人一般资料比较（）分组年龄岁体质量指数（）产次孕次 评分分 组 无 组 组病人子宫位置、动作盆膈裂孔面积比较 组病人的子宫后位占比例、动作盆膈裂孔面积均高于无 组，差异有统计学意义（）（见表）。表 组病人子宫位置、动作盆膈裂孔面积比较（）分组子宫后位 动作盆膈裂孔面积 组 无 组 示 值 、动作盆膈裂孔面积对 诊断价值分析 以病人是否诊断为 作为二分类变量（否 ，是 ），对、动作盆膈裂孔面积诊断 价值进行 曲线分析，结果显示 诊断截断值为 ，预后诊断 为（：）；动作盆膈裂孔面积截断值为 ，预后诊断 为（：），更大（见图、表）。病人 手术治疗疗效 组病人行常规 手术后
10、个月进行随访，盆腔器官脱垂分度 度、度、度、度分别为、例，治愈率为（），复发率为（）。1-特异度灵敏度0.00.20.40.60.81.00.20.40.60.81.00.0参考线BNDvalsalva动作盆膈裂孔面积图1BND、valsalva动作盆膈裂孔面积诊断FPFD的ROC曲线 表 、动作盆膈裂孔面积的 诊断价值分析诊断方法灵敏度特异度阳性预测值阴性预测值约登指数 动作 盆膈裂孔面积 病人术前术后最大 动作下的超声相关指标比较 病人行 手术后 个月的盆膈裂孔面积、周长、前后径、左右径相较于术前均明显降低，差异有统计学意义（）（见表）。表 病人术前术后最大 动作下的超声相关指标比较（）时
11、间点盆膈裂孔面积 盆膈裂孔周长 盆膈裂孔前后径 盆膈裂孔左右径 术前 术后 讨论 目前临床上检查 的方法主要包括触诊等物理检查方法、超声检查以及 等，需要通过各检查手段对病人盆底解剖结构进行全方位检查和评估。可以通过动态排粪造影技术探查病人的盆底解剖结构和功能，该检查手段优秀的空间和组织对比分辨力有助于获得清晰的盆底组织图像，在 ，临床诊断应用上具有重要诊断价值。但 在应用过程中也存在检测费用较为昂贵、无法实时评估 动作到位程度和快速采集图像，且三维成像角度可能无法满足要求等缺点，使得其广泛应用受到一定限制。超声检查作为妇科的重要检查手段，检查方式主要分为经腹部、会阴部和阴道三种。经腹部超声检
12、查存在盆底结构成像不够清晰等缺点，经阴道超声会给病人带来不适感且具有较高假阴性；经会阴超声检查是一种实时非侵入性检查，不会影响盆底器官和结构的正常位置和形态，成为目前临床常用的一种盆底功能评估重要检查手段。和 动作盆膈裂孔面积是目前超声检查盆底功能的重要评估参数，特别是 属于最早的超声检查参数之一，也是公认的 病因学因素。朱静等研究表明 评估 具有高度可靠性，耻骨联合中轴线或下线为其重要参考点。盆膈裂孔作为机体中最大的一个潜在疝门，当出现盆底结缔组织或肌肉损伤时会使得盆膈裂孔面积变大，引发 风险越高，故盆膈裂孔面积也可作为评估 重要指标。本文通过经会阴实时三维超声测定 动作盆膈裂孔面积和 诊断
13、，结果表明 病人的子宫后位占比、动作盆膈裂孔面积均高于无 组（）。推测子宫后位与 发病风险之间存在密切联系，因为健康女性的子宫在各子宫韧带之间的持下一般表现前屈位，子宫后位更容易出现盆腔韧带结构、功能的异常。升高主要是因为 病人的盆底结构松弛，尿道支撑结构和膀胱颈之间存在缺陷，从而导致 增大；特别是当病人进行咳嗽、跳跃或大笑等腹压升高动作时，甚至会出现尿道关闭不彻底以及压力性尿失禁现象。本文通过 曲线分析发现，诊断截断值为 ，预后诊断曲线下面积为 （：），灵敏度为 ，特异度为；动作盆膈裂孔面积截断值为 ，预后诊断曲线下面积为（：），灵敏度为，特异度为。说明、动作盆膈裂孔面积对于 均具有较高诊断
14、价值，且 动作盆膈裂孔面积诊断效能更高。手术作为治疗 的一种盆底重建术式，可以通过采用人工合成材料对盆底缺陷部位进行修复和盆腔结构重建，临床疗效和安全性良好，临床治愈率可高达 以上。本研究显示 病人在手术治疗 个月后的治愈率为 （），复发率为 （），与前人研究报道结果相似。赵春桃等研究显示女性盆膈裂孔面积一般与盆腔内脏器的下降程度呈显著正相关性，因此盆膈裂孔面积可以作为直接反映 病人盆底结构弹性或顺应性的一种评价指标。本文为进一步评估 动作盆膈裂孔面积对 病人行 术后的治疗疗效，采用三维超声从冠状位、矢状位、轴位等不同平面探查病人的盆底解剖结构。研究发现 病人行 手术后 个月的盆膈裂孔面积、周
15、长、前后径、左右径相较于术前均明显降低（）。说明 手术可有效恢复 病人的盆腔正常解剖位置，降低盆膈裂孔面积，进一步改善病人的盆底结构应变力和弹性；而三维超声则是通过不同平面充分展现盆底的解剖结构，并建立三维立体成像，可以诊断 的盆底功能障碍，并为手术治疗疗效提供充分的影像学依据。综上所述，经会阴实时三维超声可以提供 动作盆膈裂孔面积等重要盆底解剖信息，在诊断 方面具有重要价值；同时可以帮助医生掌握病人盆底恢复情况，可应用于病人术后疗效预测和评估。参考文献 王洁，王鑫璐，顾娇娇，等 超声检查评估产后早期女性腹直肌及盆底结构与功能 中国介入影像与治疗学，（）：，（）：张芳，张周龙 经会阴盆底三维超
16、声联合直肠超声在盆底功能障碍性疾病诊断中的应用 中国超声医学杂志，（）：温小多，田海燕，闫晓静，等 经会阴超声监测肛提肌裂孔前后径变化对盆底肌功能障碍诊断价值的研究 中华超声影像学杂志，（）：王慧芳，巫敏，季兴，等 盆底超声智能识别及自动测量技术量化评价膀胱后壁脱垂的可行性研究 中华超声影像学杂志，（）：吴晓翔，张凤玲，刘秀平，等 经会阴部超声检查在绝经后女性肛提肌裂孔形变与盆底功能障碍性疾病的临床价值 重庆医学，（）：张桓，朱兰，徐涛，等 简化 分度系统与标准 分度法用于盆腔器官脱垂的对比研究 中华妇产科杂志，（）：唐连，刘萍，陈春林 动态 检查在盆底功能障碍性疾病诊断和治疗后随访中的应用进展 中华妇产科杂志，（）：蚌埠医学院学报 年 月第 卷第 期收稿日期 修回日期 作者单位 中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院西区）肿瘤放疗科，安徽 合肥 作者简介 张余飞（），男，硕士，住院医师通信作者 刘云琴，副主任医师：文章编号（）临床医学 和 对局部晚期宫颈癌病人接受根治性放疗预后评估的价值张余飞，刘云琴，臧春宝，尹 琍摘要目的：分析外周血中性粒细胞与淋巴细胞比值（）和血小板与淋巴细