1、浙江中医药大学学报2023年2月第47卷第2期JOURNAL OF ZHEJIANG CHINESE MEDICAL UNIVERSITY VOL.47NO.2 Feb.2023临床研究经方在小儿肾病综合征的应用探析董秀兰1李宜瑞1许华1董明欣2陈达满3范钰清41.广州中医药大学第一附属医院广州5104052.广州中医药大学第一临床医学院3.广州中医药大学第四临床医学院4.广州中医药大学针灸康复临床医学院摘要：目的浅述经方治疗小儿肾病综合征的学术经验与临床应用。方法通过研究中医经典文献，结合相关临床经验，总结经方治疗小儿肾病综合征的学术经验及临床应用，并附运用经方治疗的案例加以佐证。结果小儿肾
2、病综合征的病因病机以肺、脾、肾三藏亏虚为主，可能兼夹风、热、湿、毒之邪；对此，治疗常以“开鬼门”“洁净府”“温阳”为原则。对于难治性小儿肾病综合征，风邪交杂他邪为犯，造成“邪毒内伏”是其主要病机，治疗上温阳活血、清热解毒并重，兼以顾及“从风论治”。所附医案首诊以经方“麻杏石甘汤”加减，后续诊疗从水湿入手，以经方“五苓散”等加减调治，后经随访未复发。结论辨证运用经方治疗小儿肾病综合征，常常收获满意疗效，值得进一步探索与推广。关键词：肾病综合征；经方；小儿；临床应用；中医学术经验；辨证论治中图分类号：R272.6文献标志码：A文章编号：1005-5509（2023）02-0171-05DOI:10
3、.16466/j.issn1005-5509.2023.02.011Study on Classical Prescription in Treating Pediatric Nephrotic Syndrome DONG Xiulan，LI Yirui，XU Hua，et alThe FirstAffiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangzhou(510405)，ChinaAbstract:ObjectiveTo describe the clinical application and acade
4、mic experience of classical prescription in the treatment of pediatricnephrotic syndrome(PNS).MethodsThrough the study of classical Chinese medicine literature combined with relevant clinicalexperience，this paper summarizes the academic experience and clinical application in the treatment of PNS by
5、classical prescription，with cases to support its efficacy.ResultsThe etiology and pathogenesis of PNS are based on the deficiency of the lung，spleen andkidney，and may be accompanied by the evil of wind，heat，dampness and toxicity，so the treatment is often based on the principle ofopening Guimen(sweat
6、 pores)，cleaning the Jingfu(the bladder)and warming Yang.For refractory PNS，it is proposed that the mainpathogenic mechanism is the intermingling of wind and other evils，resulting in the“internal ambush of evil toxins”.In terms oftreatment，warming Yang and activating blood circulation，clearing heat
7、and detoxifying are important，and the importance of treatmentfrom wind should be carefully examined.The medical cases attached were treated with modified Maxing Shigan Decoction at the primarycare，and modified Wuling Powder considering from water-dampness at the subsequent care，and achieved good res
8、ults.ConclusionThe treatment of PNS with syndrome differentiation by classical prescription，often reaps satisfactory results and is worthy of furtherexploration and promotion.Key words：nephrotic syndrome；classical prescription；children；clinical application；academic experience in Chinese medicine；syn
9、-drome differentiation and treatment基金项目：2017年全国名老中医药专家传承工作室建设项目（国中医药人教函2018134号）；广东省2017年名老中医药专家传承工作室建设项目（粤中医办函2017209号）Fund projects：2017 National Famous Old Chinese Medicine Experts Inheritance Studio Construction Project(G.TCM.R.J.H.2018134)；2017 Famous Old Chinese Medicine Experts Inheritance S
10、tudio Construction Project in Guangdong Province(Y.TCM.B.H.2017209)通信作者：许华，E-mail：小儿肾病综合征（pediatric nephrotic syndrome，PNS）为儿科临床常见病，属于中医“水肿”“尿浊”等范畴1，由于脾、肾、肺功能受损，或兼有外邪入侵，导致体内水液运化障碍，水湿泛滥，引起头面四肢甚至全身浮肿2。本病可发生于任何年龄的小儿，有的病程较长，病情反复，有的甚至发展为肾功能衰竭3。临床治疗PNS首选糖皮质激素，但长期应用会抑制免疫功能，增加感染风险，容易诱发呼吸道感染，而频繁的呼吸道感染又是肾病复发的
11、高危因素，故中医对PNS的治疗方案越来越受到临床医生的关注4。临床实践表明，运用中医辨证治疗PNS常常能够取得很好的临床疗效5。笔者运用经方治疗此病二十余年，取得满171浙江中医药大学学报2023年2月第47卷第2期意的临床疗效，现将经方的运用经验叙述如下。1以“开鬼门，洁净府”“温阳”原则治疗水肿为患PNS多数属于本虚标实之证，临床以脾、肾、肺三藏虚损为主，“水湿泛滥之处，即为阳气不布之所”，以脾、肾、肺阳气的相对或绝对不足为本，水湿泛滥为标，故辨证时要辨清水肿的病机和主要病位。关于水肿的病因病机，素问至真要大论云“诸湿肿满，皆属于脾”，指出水肿的形成与脾运化水湿功能失常密切相关。元代儿科名
12、医曾世荣6在活幼心书中作了更为全面的阐述：“原肿病之由，标本之疾。肾为本，而肺为标，皆至阴以积水为其病也。肾者胃之关键，关键不利，枢机不转，水乃不行，渗于脉络皮肤而为肿。”因肾主水，水液的蒸腾气化有赖于肾之阳气充足，而肺为水上之源，肾气化的水液，还赖于肺的通调肃降，使精微输于脾，脾再将水液精微输布于全身，滋养全身脏器及皮毛；同时，肺又将浊液下输于膀胱，从尿道而出，故肾为本，而肺为标。肾蒸腾阳气是脾胃枢机运转的关键，故肾蒸腾气化不利同时也影响到脾胃枢机的运转。脾主运化水湿，主肌肉、大腹，肾阳微，水湿泛滥引起的水肿盛导致脏腑阳气更加衰微，尤以肾更甚。因此，水肿的形成主要责之于阳气不足，因虚招致外邪
13、入侵，正邪相争，阳气进一步耗损，脏腑阳气不足，导致水湿代谢失常，引起水肿。金匮要略提出：“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。”明代儿科世医万全7则在幼科发挥云：“面肿曰风，足肿曰水。凡肿自上起者，皆因于风，治在肺，宜发散之，所谓开鬼门者是也。鬼门，汗孔也。肿自下起者，因于肾虚，宜渗利之，所谓洁净府，是利其小便也。”腰以上肿，多数由于肺之阳气不足。肺主皮毛，温分肉，肥腠理，防御外邪，肺阳不足则藩篱不固，外邪入侵，肺气宣发不畅，津液及水谷之精无法散布，郁于肌肤，玄府（“玄府”即为“鬼门”，此在后文中亦称之“玄府”）郁闭，水湿之邪客于肌肤而成，故宜开鬼门，使客于肌表的水湿之邪从汗而
14、解。腰以下肿，多因脾肾阳气不足，不能气化蒸腾，水液凝聚于下，故宜温阳化气行水，使在下之水从小便而走。然而临床所见，亦有腰以上肿而兼见脾肾之阳气不足；腰以下肿，阳气蒸腾气化不力，水肿渐至全身颜面，而导致鬼门不利。对于水肿的病机要分清是本虚为主，还是标实为主，还是本虚标实并重。如果本虚标实并重，出现从上至下的全身水肿，就要外开其鬼门，内清其净府，温其阳而行其水，故临床常衍化为开肺发表、温阳化气、健脾利湿、温补脾肾、调和营卫等法。2认真审视“从风论治”风邪为六淫之首，百病之长，其性善行而数变，是PNS病因病机中的重要组成部分。素问 风论载“肾风之状，多汗恶风，面庬然浮肿其色炲，隐曲不利”素问 奇病论
15、则提出“帝曰：有病庬然如水状，切其脉大紧，身无痛者名为何病？岐伯曰：病生在肾，名为肾风”，描述了肾风的病因病位。风邪作为六淫之首，裹挟六淫之邪侵犯人体，根据风邪所挟寒、热、湿的不同，可分别选用不同的方剂。感受风寒为PNS的主要因素之一，素问水胀曰“肤胀者，寒气客于皮肤之间，空空然不坚，腹大，身尽肿”，寒为阴邪，最伤阳气，阳气不得宣泄，则发为水肿。风寒之邪伤于太阳之经，则恶风恶寒重而发热轻，脉浮紧；伤于太阳之腑，则小便不利，进一步加重水肿。这时可用麻黄汤，使风寒之邪从皮毛而出，可加紫苏叶、荆芥、生姜，加强疏风散寒之力，加玉米须利水消肿。风寒之邪入里化热，或感受风温、风热之邪，表现为风热伤于太阳经
16、之恶寒发热，太阳腑症之小便不利、水肿，甚则热与瘀结导致瘀热在表，引起湿疹、疮疹，则选用越婢汤或麻黄连翘赤小豆汤，可加蝉蜕、土茯苓、白茅根等疏风散肿、祛湿清热、凉血利尿。若风与寒湿相结，寒性收引，湿性黏腻重浊，寒、湿均易伤阳气，患儿表现为全身水肿，伴身重疼痛，舌淡苔白腻，选麻杏苡甘汤为主方；若伴有恶风汗多，可合用桂枝汤；若患儿寒湿较重，伴有身体重，腰中冷，如坐水中等太阴中焦寒湿下着于肾的症状，则合方肾着汤，加白术、茯苓、干姜；若患儿水肿，口渴，伴尿痛，小便频、急，舌红或暗红，脉浮滑数或兼有涩脉，则为风与湿热相结，或兼夹瘀，用栝楼瞿麦丸改汤治疗。金匮要略 消渴小便不利淋病脉证并治曰：“趺阳脉数，胃中有热小便即数小便不利者，有水气，其人若渴，用栝楼瞿麦丸主之。”其本质为阳虚于下，兼有风与湿热相合，导致膀胱气化不利，水道不畅，可加蝉蜕、杏仁、苏叶宣展肺气，金钱草、玉米须、萆薢清利湿热。近年来，在肾病以及PNS的临床上，有关“伏风”的理论受到越来越多医家的重视与认可，进而使风邪致病理论日渐趋于完善。李来祥主任认为，经方麻黄董秀兰，等：经方在小儿肾病综合征的应用探析172浙江中医药大学学报2023