1、第 41 卷第 1 期2023 年 2 月广东医科大学学报JOURNAL OF GUANGDONG MEDICAL UNIVERSITYVol.41 No.1Feb.2023852 满达夫,侯云霞,李鸿斌.尿酸对急性发作期痛风患者外周血中性粒细胞胞外诱捕网形成的影响及其临床意义J.山西医科大学学报,2021,52(3):356-363.3 安玉,刘志红.痛风诊断标准的演变及新标准解读J.肾脏病与透析肾移植杂志,2016,25(2):165-169.4 NEOGI T,JANSEN T,DALBETH N,et al.2015 Gout classification criteria:An am
2、erican college of rheumatology/european league against rheumatism collaborative initiativeJ.Ann Rheum Dis,2015,74(10):1789-1798.5 郭莉阁,季聚良,白清.四妙散加减方对AGA 患者T 细胞亚群和血液流变学及炎性因子的影响J.世界科学技术-中医药现代化,2020,22(8):3023-3029.6 贺雅萌,王镁.国内外最新痛风诊疗指南的解读和比较J.风湿病与关节炎,2022,11(8):53-57,62.7 罗浩,覃俏俊,韦广萍,等.痛风的发病机制及诊治研究进展J.内科
3、,2019,14(1):47-50.8 黄振东,李瑞雄,钟春燕,等.影像学检查在痛风性关节炎诊断中的应用研究进展J.微创医学,2022,17(3):350-353,396.9 李响.X 线诊断痛风性关节炎患者的临床诊断准确性探讨J.影像研究与医学应用,2022,6(17):170-172.10 肖永深,严国康,黄金时,等.祛瘀清热汤治疗痛风疗效及对IL-1、IL-6 和TNF-炎症因子的影响 J.四川中医,2022,40(3):131-134.11 沈瑞明,钟良宝,郑颜萍,等.急性痛风性关节炎大鼠中IL-17 和 NF-B 的表达和意义 J.中国医药导报,2019,16(31):18-21.1
4、2 钱凯,张筠雩,李春梅,等.血尿酸不高的急性痛风患者血清中 IL-6、IL-1 和炎症指标的表达水平及临床意义分析J.标记免疫分析与临床,2018,25(2):183-185,191.13 朱克强,王晨,惠晓艳,等.肿瘤坏死因子 在痛风性关节炎发病机制中的作用研究进展J.浙江医学,2020,42(6):638-641.经胸乳入路腔镜甲状腺手术与传统开放手术对创伤反应的影响 陈元岩，王业增，周婉妮，钟俊新（广州市中西医结合医院普通外科，广东广州 510800）摘要：目的比较经胸乳入路腔镜甲状腺腺叶切除术（ETCBA)与传统开放甲状腺腺叶切除术(TOT)对机体创伤反应的影响。方法99 例成人单侧
5、良性甲状腺肿物患者分为 TOT 组(n=56)和ETCBA 组(n=43)，比较两组术前 2 h 及术后 12、24 h 血清肿瘤坏死因子、白细胞介素 6、超敏 C 反应蛋白水平的变化；同时比较两组患者手术时间、术中出血量、术后引流量及切口美容满意度的差异。结果两组患者术后 12、24 h 血清肿瘤坏死因子、白细胞介素 6、超敏 C 反应蛋白均较术前 2 h 升高（P0.05）。ETCBA 组手术时间长于TOT 组（P0.01），但术中出血量、术后引流量少于TOT 组（P0.01），术后切口美容满意度评分高于TOT 组（P0.05），具有可比性，见表 1。1.2手术方法两组术前准备相同，手术由
6、同一组医师完成，手术均采用气管插管全麻及单极电凝联合超声刀操作，均不离断舌骨下肌群，所有病例标本术中均送快速冰冻病理检查排除恶性肿瘤，术前均不留置尿管，均不应用抗生素，术后 6 h 流质饮食、24 h 恢复正常饮食。1.2.1TOT 组患者取仰卧位，接受气管插管全麻。于胸骨切迹上两横指沿皮纹做长约 5 cm 弧形切口，依次切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，分离层面位于颈阔肌深面疏松结缔组织层内，分离范围上达甲状软骨水平，下至胸骨切迹，两侧达胸锁乳突肌外侧缘。用超声刀切开颈白线，甲状腺真假被膜之间分离显露患侧甲状腺，离断峡部，由下向上依次凝断甲状腺下中上极血管及Berry 韧带，保留甲状旁腺及喉返神经
7、，然后冲洗、置管，逐层缝合切口。1.2.2ETCBA 组 患者取仰卧“人”字体位，接受气管插管全麻。采用完全乳晕入路三孔法，右侧乳晕内上缘取弧形切口，长约 1.0 cm，达皮下深筋膜层，用500 mL 生理盐水加肾上腺素 1 mL 的膨胀液向颈部目标区域皮下注射，以特制无损伤皮下分离棒向胸骨上切迹方向皮下钝性分离，置入 10 mm 加长穿刺套管，导入 10 mm 30 腹腔镜，注入CO2（压力 6 mmHg）；在左乳晕内上缘、右乳晕外上缘各做 5 mm 弧形切口，分别向左、右胸锁关节方向置入 5 mm 套管。直视下超声刀建立颈部操作空间，分离层面位于颈前浅静脉的深面的疏松结缔组织层内，呈现“天
8、黄地红”的感觉。分离范围向上达甲状软骨水平，两侧达胸锁乳突肌外侧缘。用超声刀切开颈白线，达舌骨下肌群深面，甲状腺真假被膜之间分离显露患侧甲状腺，离断甲状腺峡部，显露气管，由下向上依次凝断甲状腺下动静脉、甲状腺中静脉，甲状腺后被膜前做锐性分离，保留甲状旁腺及喉返神经，离断Berry 韧带及甲状腺上动静脉，然后冲洗、置管，直视下退镜放气。The serum tumor necrosis factor-,interleukin-6 and hypersensitive C reactive protein at 12 h and 24 h postoperatively were significa
9、ntly higher than those at 2 h preoperatively in the two groups(P0.05).The ETCBA Group had a longer operation time than the TOT Group(P0.01),but had the intraoperative blood loss and postoperative drainage lower than the TOT Group(P0.01)and had the satisfaction score for cosmetic effect of incision b
10、etter than the TOT Group(P0.05 第1 期陈元岩，等.经胸乳入路腔镜甲状腺手术与传统开放手术对创伤反应的影响 871.3观察指标1.3.1创伤应激指标两组患者分别于术前 2 h 及术后 12、24 h 外周静脉采血 5 mL，3 0004 000 r/min 离心 15 min，分装检测TNF-、IL-6 及Hs-CRP。TNF-、IL-6 检测采用化学发光法全自动化学发光分析仪检测，Hs-CRP 检测采用免疫比浊法全自动生化分析仪检测。1.3.2围手术期情况记录两组患者的手术时间、术中出血量及术后引流量。1.3.3切口美容满意度评分两组病例术后随访3 个月，采用数
11、字评分法进行切口美容满意度评分，010 之间的整数分别代表不同的满意度，10分代表非常满意2。1.4统计学处理采用SPSS 21.0 软件进行统计学处理，计量资料以x-s 表示，采用单因素方差分析及q 检验，计数资料采用（校正）2检验，P0.05 为差异有统计学意义。2结果术后 12、24 h，两组患者血清TNF-、IL-6 及Hs-CRP 均较术前 2 h 升高，手术前后差异均有统计学意义（P0.05），见表 2。与TOT 组相比，ETCBA 组患者的手术时间长，但术中出血量、术后引流量少于TOT 组，两组间比较差异有统计学意义（P0.01）；ETCBA组患者术后切口美容满意度评分高于TOT
12、组，差异有统计学意义（P0.01），见表 3。表 2两组患者血清TNF-、IL-6 及Hs-CRP 水平的比较 （x-s）组别TNF-/（ng/L）IL-6/（ng/L）Hs-CRP/（mg/L）TOT 组（n=56）术前 2 h3.32.76.02.81.40.3 术后 12 h 24.33.6a 33.52.9a15.82.2a术后 24 h36.53.7a 39.12.7a22.21.9aETCBA 组（n=43）术前 2 h3.83.55.63.01.20.9术后 12 h23.25.5a31.67.3a15.33.7a术后 24 h35.42.3a38.31.5a22.51.4a与同
13、组术前 2 h 比较：aP0.01表 3两组手术时间、术中出血量、术后引流量及切口美容满意度评分的比较（x-s）组别n手术时间/min 术中出血量/mL术后引流量/mL美容满意度/分TOT 组5666.86.0 10.61.566.67.33.80.6ETCBA 组 43 125.210.5a3.81.3a30.911.5a 8.50.8a与TOT 组比较：aP0.013讨论生理状态下，机体抗炎因子和促炎因子处于动态平衡，手术创伤可导致机体应激反应，从而影响内环境的稳定和疾病的转归，处理不当会引发严重后果。众多细胞因子直接或间接参与术后创伤炎症反应，术后炎性细胞因子的浓度与手术创伤大小密切相关
14、3-4。TNF-是单核-巨噬细胞受感染、外伤、缺血后产生的一种细胞毒性蛋白，具有双重生物学活性作用5。正常水平的TNF-具有抗肿瘤、抗感染和促进组织修复的作用，但其水平异常增高时，可直接作用于细胞，使组织细胞溶解；刺激中性粒细胞脱颗粒，生成自由基，释放各种蛋白酶和其他水解酶，诱导其他细胞因子如IL-6、1L-10 等的释放，扩大其生物学效应，介导创伤后炎症反应6，启动全身炎症反应综合征（SIRS），是机体炎症反应的重要调节因子7。1L-6 是由活化的T 细胞和成纤维细胞产生，具有调节免疫应答、催化放大炎症反应和细胞毒性作用，与多种疾病的病理生理过程紧密相关，是脓毒血症的早期预警指标8。C 反应
15、蛋白是一种非特异的炎症标志物，对炎症反应起吞噬作用和调节作用，与手术创伤反应正相关，是早期反映组织损伤程度的敏感指标9。国内腹腔镜甲状腺手术是2000 年后发展起来的，具有美观、并发症少的优点，其临床安全性、有效性已得到证实10。腔镜甲状腺手术入路有多种，各有其优缺点，其中经口腔、腋窝、胸乳入路是目前临床常用的手术方式。胸乳入路切口更隐蔽，建腔容易，视野好，解剖结构清晰，副损伤少，相对容易完成，也是目前腔镜甲状腺手术的经典术式11。其核心步骤是腔镜下颈部皮下分离制作操作空间，尤其是肿物较大、BMI 指数偏高的患者，操作空间建立的质量关系到术中出血、手术时间、术后是否并发皮下积液、皮下气肿、神经
16、感觉异常等并发症的发生率，以及康复时间、住院时间。本文结果显示，TOT 和ETCBA 术式都是安全、有效的，ETCBA 组患者的术中出血量、术后引流量少于TOT 组患者（P0.01）；手术时间长于TOT 组患者，但切口美容满意度评分高于TOT 组患者（P0.01），表明腹腔镜甲状腺手术具有出血少、安全性高、外观美容的优点。相较于TOT 手术，我们体会到，ETCBA 手术因操作空间的局限性，开展的初期由于对操作空间建立的层次、分离空间边界的定位、相关解剖结构的辨认及腔内缝合打结技术不熟练等方面存在一定的困难，可能导致手术时间的延长、风险增加，但随着技术水平的提高，器械的不断改进，手术时间逐渐缩短，且术中无广东医科大学学报882023年 第41卷需像开放甲状腺手术切开皮肤、皮下、多重结扎血管及逐层缝合关闭颈部切口。我们认为，ETCBA 手术有如下的优点：（1）颈部无痕，切口小且隐蔽，位于乳晕皮肤色素较深部位，皮下组织疏松瘢痕增生不明显，具有更好的美容效果。（2）ETCBA 是利用加长器械“前入路”手术，切口远离操作区域，减少了切口感染的机会。（3）可更好地保护神经及低出血风险。借助腔镜的放