1、名医经验雷忠义国医大师关于冠心病痰瘀互结导致阴虚的探究杨波1，石伊娜1，陈金锋2，雷忠义2(1 陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046;2 陕西省中医医院，陕西 西安 710003)摘要近年来雷忠义国医大师对冠心病痰瘀互结证的研究有了新的认识，发现痰瘀互结往往会和其他证候相兼杂，尤其是夹杂阴虚证，但缺乏系统的认识和研究。痰瘀互结日久，会郁久化热，耗伤阴液，形成阴虚证。本研究从病名溯源、病因病机、认识与联系、辨证要点、治法方药多方面对冠心病痰瘀互结导致阴虚的研究进展进行探讨。关键词 冠心病;痰瘀互结;阴虚;雷忠义doi:10 3969/j issn 1008 8849 2022 22 018
2、中图分类号 5414 文献标识码 B 文章编号 1008 8849(2022)22 3151 04 基金项目国家中医药管理局第三届国医大师/全国名中医传承工作室建设项目(国中医药办人教函(2018)119 号);陕西省中医药管理局项目(2021 GJ LC016)冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)是由于冠状动脉发生粥样硬化而导致管腔狭窄或闭塞，造成心肌缺血缺氧或坏死而导致的心脏病。该病属于中医学“胸痹心痛”“真心痛”范畴，痰瘀互结(血瘀痰浊络阻)是冠心病最为核心证候之一2，痰瘀同治已成为各大医家们的共识，但在临床中痰瘀互结往往不会单独出现，更多的是兼杂其他证候同时出现，而阴虚又是其重要兼证之一
3、。近年来雷忠义国医大师对冠心病痰瘀互结证的研究有了新的认识，发现痰瘀互结往往会和其他证候相兼杂，尤其是夹杂阴虚证，但缺乏系统的认识和溯源研究。本研究结合雷忠义国医大师的新观点，对近年来冠心病痰瘀互结导致阴虚的研究进展进行溯源并探究。1病名溯源胸痹之名，首见于灵枢本脏:“肺大则多饮，善病胸胁。”此时的胸痹是指与肺系病证相关。张仲景明确了“胸痹”病名，金匮要略胸痹心痛短气病脉证治 有云“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数”;“胸痹不得卧，心痛彻背”，并提出“阳微阴弦”为胸痹病机之关键。至此胸痹的范围由肺系病证扩展到心系病证。胸痹临床表现最早见于 黄帝内经 ，灵枢五邪 :“邪
4、在心，则病心痛。”素问脏气法时论:“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛。”灵枢厥病 :“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”圣济总录胸痹门 中亦有相关症状记载:“胸痛者，胸痹痛之类也胸膺两乳间刺痛，甚则引背胛，或彻背膂。”与现在的“心前区疼痛，横贯左前胸，常放射至左肩背部疼痛”基本相吻合。这些古籍的记载为后世医家治疗冠心病奠定了基础。2病因病机心脉痹阻是胸痹心痛的主要病机，病位在心，涉及肝、脾、肺、肾。病性为本虚标实。本虚为气虚、阴虚、阳虚;标实为血瘀、痰浊、寒凝、气滞。二者可虚实夹杂，相兼为病。2.1寒邪内侵素问调经论 :“寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，
5、寒独留，则血凝泣，凝则脉不通。”寒性凝滞，郁遏阳气，使血行凝滞。类证治裁胸痹 :“胸痹，胸中阳微不运，久则阴乘阳位，而为痹结也。”素体阳虚，胸阳不足，阴寒乘袭，寒凝气滞，心脉瘀阻，不通则痛3，发为胸痹。2.2饮食失调类经二十一卷 :“脾之支脉注于心中，若脾不能运，而逆气攻心，其痛必甚，有如锥刺者，是为脾心痛也。”现在人们的生活水平质量不断地提升，饮食结构有所改善，但是失于平衡，如过食肥甘厚味，烟酒成癖4，损伤脾胃，脾失健运，聚湿生痰，上犯心阳，气机不畅，痰阻血瘀，闭阻心脉，而成胸痹。2.3情志失调杂病源流犀烛心病源流:“总之七情之由作心痛。”明确了七情失调可致气血耗逆，心脉失畅，痹阻不通而发心
6、痛5。忧思伤脾，脾1513现代中西医结合杂志 Modern Journal of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine 2022 Nov，31(22)失健运，湿聚为痰。郁怒伤肝，肝失疏泄，气机郁滞，郁而化火，炼液成痰。气滞、痰阻皆能碍血运行，心脉不利，不通则痛，而发胸痹。2.4年迈体虚素问阴阳应象大论:“年四十，而阴气自半也，起居衰矣。”本病也好发于中老年人，年过半百，精始衰，气渐亏。病机机要:“诸心痛者，皆少阴厥气上冲也。”肾阳虚衰，五脏之阳失于鼓舞，可致心阳不振，心气不足，血脉失于温煦、推动，闭阻不畅，发为胸痹。肾阴亏虚，五
7、脏之阴失于濡养，肾水不能上济于心，心肝火旺，心阴受损，心脉失养，而致胸痹。心阴不足，心火幡炽，又可下及肾水，伤及肾阴。心肾阳虚，阴寒内生，痰饮聚集，阻滞心脉。国医大师刘志明认为冠心病的病位虽在心，实质却与五脏相关，尤与肾关系密切，肾元匮乏是冠心病发病的始动因素，“肾虚血瘀”为关键病机6。常艳鹏等7 认为冠心病发于心，而其本于肾。肾阴亏虚，一则可导致生血不足;二则可上扰心神;三则可致心肾不交;四则可变生他邪，伤及于心，而成胸痹心痛。王令谆等8 认为胸痹的根本原因是脏腑失调，引起心脏虚损，其关键病机是气阴两虚。3雷忠义国医大师的认识与联系3.1痰瘀互结雷忠义国医大师团队前期对于痰瘀互结的文献整理认
8、为，“痰”“瘀”古代医家早有记载，合二为一的很少。灵枢百病始生 :“凝血蕴裹而不散，津液涩渗，着而不去，而积皆成矣。”表明了痰瘀同时出现的病理现象。症因脉治:“胸痹之因痰凝血滞。”丹溪心法 :“痰挟瘀血，遂成窠囊。”古今医鉴:“心痹痛者，必有顽痰死血。”仁斋直指方:“真心痛，也可由气血痰水所犯而起。”继志堂医案:“胸痛彻背，是名胸痹，此痛不唯痰法，且有瘀血交阻膈间。”这些都是早期古代医家对痰瘀互结的认识9。近代医家对痰瘀互结的认识更为深入。张伯礼院士提出“血不利则为水”，“水不行亦可为瘀”，认为痰可生瘀，瘀可生痰，两者相生相伍，交结为患。痰瘀不自生，生必有故殒。孰先或孰后，皆可互化生，成痰瘀互
9、结之证10。国医大师雷忠义认为胸痹病理关键是痰瘀性病理产物，痰浊湿会导致血运受阻，产生瘀血，湿邪又易生痰，痰浊瘀血胶结形成痰瘀互结阻塞心脉，从而发生胸痹心痛11。国医大师邓铁涛提出“痰瘀相关”论，认为痰是瘀的初期阶段，瘀是痰的进一步发展，痰与瘀同属津液的病变，二者异中有同，可以相互影响，互为因果12。张学文教授认为因虚而痹，气郁而痹，饮食损伤，邪毒损络，都会导致血瘀痰阻13。杨关林教授提出“血脉病”理论，以痰借血体，血借痰凝，痰瘀互结，闭阻血脉立论14。现代医学对痰瘀互结也有所研究。王生万等15 认为痰瘀互结的病理实体是动脉粥样硬化斑块，该复合斑块类似于痰瘀互结的“结”。袁蓉等16 认为痰瘀互
10、结与自由基密切相关。“痰”和“瘀”既是病理产物，又是致病因素。痰浊是人体水液代谢失常的病理产物，与肺、脾、肾的功能密切相关。外感寒湿，肺失宣肃，通调失司，肺为贮痰之器，水液失于布散，而停聚为痰;饮食不当，脾失健运，脾为生痰之源，湿从内生，水液停积为痰;劳倦体虚，伤及脾肾之阳，水液失于疏化，停而为痰。血证论 云:“血积既久，亦能化为痰水。”瘀血是人体血液运行障碍的病理产物。跌扑损伤，脉络受损，血离经脉，蓄积于内，形成瘀血;气滞而血行不畅，气虚而推动无力，以致血行迟缓;血寒使血脉凝滞，血热使血液壅滞或煎熬;湿热、痰浊阻滞经脉，血行不畅，都可形成瘀血。痰浊可以阻滞气机，导致血行不畅，瘀血内生，瘀血亦
11、可以阻滞气机，导致痰浊内生。痰浊源于津液，瘀血源于血液，又因“津血同源”，故二者在疾病发展过程中相互连接，相互交结。3.2阴虚朱丹溪的格致余论:“阳常有余，阴常不足。”表明人体往往阳气有余，而阴液相对不足。热病伤阴，或五志过极，或过服温燥之品，或房劳太过，或久病暗耗，导致阴液不足，形成阴虚。素问阴阳应象大论 指出:“年过四十，阴气自半。”肾阴不足，不能上滋心脏，使心阴受损。冠心病属于慢性疾病，且多好发于中老年人群，此病往往迁延日久而不愈，中老年人群又多年老体衰，年老久病便会导致体虚，进而影响阴液致阴虚。张明雪教授认为“心阴虚”“肾阴虚”证素贯穿于冠心病的始终，在冠心病证素中有着重要的作用9，1
12、7。3.3痰瘀互结与阴虚的联系“百病多由痰作祟”已成为历代医家的共识18。痰聚心胸，胸阳痹阻，迁延日久，可耗气伤阴;瘀阻心脉，血行不畅，瘀血不去，新血不生，留瘀日久，气机不畅，郁而化热成毒，耗伤阴液。心肾阴虚，水不涵木，肝失疏泄，气机阻滞，津行不畅，停聚为痰，血行障碍，滞而为瘀。痰瘀互结日久可加重伤阴，阴虚日久可致痰瘀互结，形成恶性循环19。二者可因虚致实，也可因实致虚。胡镜清认为后期“虚化”是冠心病主要病机变化，痰瘀2513现代中西医结合杂志 Modern Journal of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine 2022
13、Nov，31(22)的形成一定伴有损气灼津的过程，同时痰瘀互结既成，一定会损耗气阴20。雷师认为，冠心病阴虚多为心肾阴虚、气阴两虚。心阴虚，阴不制阳，心阳亢盛，演为心火，灼津成痰，痰阻经络，气机不畅，血行障碍，滞而为瘀，与痰互结;心阴虚也可以使心血无以化源，继而亏虚，脉涩而艰，血行不畅，形成瘀血，阻滞经脉，气机不畅，津液输布障碍，停聚为痰，与瘀血互结。肾阴虚，导致肾水不上行濡养心阴，不能上济心火，继而炼液为痰，痰阻血瘀。痰瘀作为病理产物，又可以作为致病因素，既可以阻滞血脉，又可以伤阴耗气，导致虚中有实、实中有虚，虚实夹杂。4辨证要点胸痹总属本虚标实，首先要辨别虚实，分清标本。对于痰瘀互结证，标
14、实就是痰浊、瘀血。胸部窒闷而痛，伴唾吐痰涎，苔腻，脉弦滑或弦数者，多为痰浊。闫丹丹等21 认为血管内皮损伤，脂质沉积，可以看作是痰浊证的表现。刺痛固定不移，痛有定处，夜间多发，舌紫暗或有瘀斑，脉结代或涩，多为瘀血。卢红蓉等22 认为血瘀还应以循环障碍为主，包括血小板黏附、聚集，血栓形成，微循环障碍，动脉内膜增厚，脂质沉积，血管狭窄、血液理化性状改变、炎症、免疫等多方面的病理、生理变化等。阴虚则会出现咽干口燥，形体消瘦，潮热盗汗，颧红，五心烦热，小便短赤，大便干结，舌红少津少苔，脉细数。痰瘀互结的临床表现不仅是痰、瘀的各自证侯，而应是两者在病机上互为因果所致的综合征象23。痰瘀互结以局部刺痛，肢
15、体麻木，胸闷多痰，痰中带紫暗血块，舌紫暗或有斑点、苔腻，脉滑或弦涩等为常见证候。5治法方药雷师认为，冠心病痰瘀互结导致的阴虚，基本病机为本虚标实，虚实夹杂，所以在治疗时应辨缓急轻重，发作时以标实为主，缓解期以本虚为主，必要时可兼顾同治。王保和教授认为阴虚痰瘀互结型冠心病为阴虚与痰瘀相兼为患，治宜化痰滋阴、活血通痹，心肺阴虚型患者治宜清补而非滋补，如太子参、麦冬之属;对于肝肾阴虚型患者治宜平补，如山药、女贞子、墨旱莲之类24。田心等25 认为痰瘀日久伤阴，当一般活血化痰药效果不明显时，可酌情加入滋阴药，如五味子、麦冬。刘随林26 在治疗冠心病心绞痛时，予以益气养阴药物太子参、麦冬、生地，取得了良
16、好效果。国医大师雷忠义认为痰瘀日久，会因实致虚，不仅会伤阴而且会耗气，最终虚实夹杂，形成气阴两虚痰瘀互结证，其使用自创的雷氏养心活血汤 西洋参或太子参、五味子、陈皮、麦冬、丹参、三七粉(冲服)能明显改善患者的症状27。痰瘀互结导致的阴虚，究其根本治法仍是要痰瘀同治28，化痰的同时祛瘀，并兼顾扶正。只不过此处扶正的重点是祛邪的同时要适当佐以滋阴药，注意不可过于滋腻。6典型病案患者，女，64 岁。主诉:反复胸闷、气短 4 年。患者自 4 年前每于晨起时胸闷、气短，伴阵发心慌，持续几分钟，含服丹参滴丸可缓解，2020 年 12 月 6日在陕西省人民医院住院治疗，诊断为“冠心病、稳定型心绞痛、高血压病 3 级，心律失常，频发室性早搏”。经治好转，时有反复，现症胸闷、气短、心悸，进食后脘腹痛，时作时止，寐可，二便调，舌淡红，苔白腻，脉弦细缓。中医诊断为胸痹(气阴两虚，痰瘀互结)，西医诊断为冠心病(心绞痛、心律失常)。采用益气养阴，祛痰化瘀治法。方选养心活血汤加味:太子参 30 g、五味子 10 g、麦冬 15 g、陈皮 10 g、丹参30 g、三七粉(冲服)3 g、薤白20 g、瓜蒌18 g、半