1、磷结合剂治疗慢性肾脏病高磷血症效果的分析徐丹，郭徵豪（广州医科大学附属第二医院，广东 广州；广东药科大学药学院，广东 广州）摘要：目的 探讨使用磷结合剂对肾终末期疾病患者合并高磷血症治疗效果的影响因素。方法选取广州医科大学附属第二医院 年 月 日 年 月 日诊断为高磷血症并使用磷结合剂治疗的肾终末期疾病患者 例，对其整个治疗过程的数据资料进行回顾性分析。依据患者的治疗效果分为治疗达标组 例，治疗不达标组 例。对比 组之间的调查数据，分析高磷血症治疗效果的影响因素。结果 共有 例的患者数据纳入到调查中。年龄、透析时长、复查时间间隔和药师指导是磷结合剂治疗慢性肾脏病高磷血症效果的独立影响因素（）。
2、结论 肾终末期疾病合并高磷血症患者使用磷结合剂治疗可得到一定的降磷效果。年龄、透析时长、复查时间间隔以及药师指导均可能是该类患者治疗效果的影响因素，在今后的临床工作中可以进行适当的干预，进一步提升磷结合剂的疗效。关键词：磷结合剂；高磷血症；慢性肾脏病；钙磷代谢紊乱；透析中图分类号：文献标志码：文章编号：（）：基金项目：广东省医院药学研究基金（）作者简介：徐丹，硕士，主管药师，研究方向：临床药学，：,(,;,):,(),:;钙磷代谢紊乱是慢性肾脏病（，）患者的常见并发症，能够对患者机体产生一系列负面影响，增加了 患者发生心血管事件的风险和全因死亡率。高磷血症是导致透析患者出现转移性钙盐沉积，刺激
3、血管及心脏瓣膜钙化的主要原因，还能引起心律失常和心力衰竭，是透析患者心脑血管并发症的独立危险因素。研究表明血磷浓度每升高约 ，患者全因死亡率相应增加。所以能否有效管理高磷血症已经成为了改善 患者预后的关键。对于需要透析治疗的 患者来说，仅通过肾脏替代治疗、饮食控制往往不能有效地控制血磷水平，需要联合使用口服磷结合剂治疗。目前临床使用的磷结合剂主要可分为 类，包括含钙磷结合剂、含铝磷结合剂以，今日药学 年 月第 卷第 期及非含钙、含铝磷结合剂。由于患者之间存在疾病因素和非疾病因素的差异，磷结合剂对高磷血症的治疗效果存在较大的个体差异，在使用此类药物前，需权衡利益与风险，合理应用。因此有必要对磷结
4、合剂的使用与血磷控制效果做进一步的研究。本研究回顾性分析 年 月至 年 月在广州医科大学附属第二医院的 并发高磷血症患者 例，探讨分析影响磷结合剂治疗高磷血症的因素。资料和方法 研究对象选取 年 月至 年 月广州医科大学附属第二医院收治的 例 伴高磷血症患者，使用磷结合剂治疗前后的数据资料进行回顾性分析。本研究经过广州医科大学附属第二医院医学伦理委员会审查并获得许可。纳入标准：诊断为慢性肾脏病；符合高磷血症的诊断，并使用了磷结合剂治疗；知情同意并自愿参加完整流程；交流、认知、精神状态正常。排除标准：合并原发性甲状旁腺功能亢进症者；合并血液系统等其他系统传染性疾病者；特发性高钙血症者；合并严重肝
5、功能障碍者。方法 数据收集依据纳入和排除标准，筛选出符合要求的病例患者，在病历系统记录中收集患者的基本资料，包括入选患者的姓名、性别、年龄、身高、体重、透析方式、透析年限、原发疾病类型、吸烟和饮酒史、磷结合剂的种类和剂量、更换药物情况、药师指导情况以及治疗过程中血磷、血钙和全段甲状旁腺素（，）的变化。治疗效果评价方法按照 年 关于慢性肾脏病骨代谢及其疾病的临床实践指南建议的目标值，将治疗后血磷浓度 ，且 的患者作为治疗达标组，将血磷浓度 的患者作为治疗不达标组。观察指标描述全部纳入患者的治疗效果分布情况，以及分析慢性肾脏病高磷血症患者治疗效果的影响因素。统计学处理方法采用 软件进行统计学处理。
6、计量资料结果使用均数标准差（）表示，计数资料结果使用例数（）及百分率（）表示，计数资料数据比较采用检验，利用 回归模型分析影响因素。表示差异有统计学意义。结果 全部患者的治疗效果分布情况共有 例患者的数据纳入到调查中，其中男性 例，女性 例，年龄分布在 岁 岁，平均年龄为（）岁。患者的原发疾病分布中，慢性肾小球肾炎 例，糖尿病肾病 例，高血压肾小球动脉硬化 例，其他 例。全部患者之中，治疗达标组 例，治疗不达标组 例。具体的治疗效果分组情况见表。患者的检查指标情况见表。慢性肾脏病伴高磷血症患者治疗效果的单因素分析 治疗达标组与治疗不达标组对比，治疗达标组的性别、年龄、透析时长、复查时间间隔、初
7、始剂量、初始血磷、初始钙磷乘积和药师指导与治疗不达标组的数据比较，差异具有统计学意义（）。其余项目的数据比较，差异无统计学意义（）。见表。表 全部患者的治疗效果分布情况治疗效果构成比 达标不达标合计表 全部患者的检查指标达标情况检查指标范围平均值超过上限例数百分比 低过下限例数百分比 达标例数达标率 血清磷浓度 血清钙浓度 钙磷乘积 今日药学 年 月第 卷第 期，表 肾终末期疾病伴高磷血症患者治疗效果的单因素分析相关因素类别治疗不达标组（）治疗达标组（）性别男女年龄 岁 岁 岁 岁原发疾病慢性肾小球肾炎糖尿病肾病高血压肾小动脉硬化其他 磷结合剂类型碳酸镧司维拉姆醋酸钙碳酸钙 种降磷药联用更换磷
8、结合剂是否透析类型腹膜透析血液透析未透析透析时长 月 月 月 月 月复查时间间隔 个月 个月 个月初始剂量充足不足药师指导是否初始血磷 血磷 血磷 血磷 初始钙磷乘积 初始 ，今日药学 年 月第 卷第 期 慢性肾脏病伴高磷血症患者治疗效果的多因素分析 将单因素分析中具有统计学意义的变量作为自变量，以患者的治疗效果分组作为因变量，进行回归分析，结果显示：年龄、透析年限、复查时间间隔、药师指导是 患者高磷血症治疗效果的独立影响因素（）。变量赋值方法及多因素分析结果见表 及表。表 高磷血症患者治疗效果的 分析变量赋值变量因素赋值结果因变量治疗效果治疗达标；治疗不达标自变量年龄，岁；，岁；，岁；，岁性
9、别女；男 ；透析时长，个月；，个月；，个月；，个月；，个月初始血磷，；，；，初始钙磷乘积 ；复查时间间隔，个月；，个月；，个月药师指导是；否表 高磷血症患者治疗效果的 分析结果影响因素值 值 值性别年龄 岁 岁 岁 透析年限 个月 个月 个月 个月初始血磷 初始钙磷乘积复查时间间隔 个月 个月药师指导 讨论磷结合剂是维持钙磷代谢平衡的主要药物之一，对于慢性肾脏病患者，应该在血磷持续性、进行性升高时，开始降磷治疗。根据本研究的分组情况可知，例患者使用磷结合剂治疗后有 例可使血磷达标，提示使用磷结合剂能够较好地降低 患者的高血磷水平。但血钙和 达标情况较差，患者由于功能性肾单位减少、缺乏活性维生素
10、、继发性甲状旁腺功能亢进、代谢性酸中毒等因素，出现血钙异常。低血钙可刺激 分泌，反之高血钙则可抑制 分泌。尽管磷结合剂可通过降磷作用来调节血钙、水平，但是效果有今日药学 年 月第 卷第 期，限，需要根据情况进一步治疗。在磷结合剂使用类型上，本研究使用新型磷结合剂碳酸镧和司维拉姆的患者数量要比使用传统含钙磷结合剂的要多，主要原因在于新型磷结合剂不含钙，可明显降低高钙血症的发生风险。有研究表明，碳酸镧还可降低血钙水平，控制继发性甲状旁腺功能亢进，而司维拉姆还可以显著改善 患者的微炎症状态。但本研究结果显示不同类型磷结合剂不是影响高磷血症治疗效果的影响因素，可能是因为样本量较少，使用新型磷结合剂比例
11、较大，在计算上就出现了一定的偏倚。本研究的多因素分析结果显示，年龄、透析年限、复查时间间隔和药师指导是影响磷结合剂治疗效果的独立因素。年轻患者治疗效果会出现一定程度下降。血磷除受磷结合剂的影响，还受日常饮食习惯的影响。年轻患者饮食不规律，通过食物摄入磷过多。特别是需要上班的患者，长期外出就餐可能会影响磷结合剂的降磷效果。外出就餐的食物和饮料通常含有大量食品添加剂，添加剂中含有大量磷酸盐，并主要以无机磷的形式存在，更容易被肠道吸收。老年人往往偏瘦，甚至存在营养不良，进食少，额外磷摄入相对较少，因此降磷效果更好。建议对年轻患者作重点宣教，强调饮食控制在高磷血症治疗中的重要性。由于有机磷主要与蛋白质
12、结合，并分布在细胞内，因此富含蛋白质的食物通常含磷量高。但是不能够只依赖低蛋白饮食，而应该通过磷 蛋白比值来衡量饮食中的磷负荷更为合适。磷 蛋白比值高的食物可增加透析患者死亡风险，因此建议 患者选择磷 蛋白比 的食物，避免单纯低蛋白饮食而引起的蛋白质能量消耗。植物中的磷酸盐以肌醇六磷酸存在，由于人类肠道内缺乏肌醇六磷酸消化酶，植物磷的吸收率相对较低，因此可选择植物性蛋白补充营养。通过焯水来处理食物也可一定程度上降低食物磷 蛋白比。数值较高的患者更难使血磷达标。本研究中所纳入的 患者均为成年人，的数值能反映出体重水平。值高表明患者超重，首先反映出该类患者饮食不节制，额外摄入磷含量过多；第二面，患
13、者可能正处于水肿状态，并且未进行透析或者透析效果差；第三，体重超标的 患者容易合并高血压、糖尿病等慢性疾病。这 个方面都有可能会降低磷结合剂的降磷效果。针对上述可能发生的情况，建议 过高的患者清淡饮食、控制体重，对水肿导致过重的患者进行积极处理，给予透析治疗或调整透析方案，对合并其他慢性疾病的患者，给予对症治疗。尤其是原发疾病为糖尿病肾病的患者，更要注意饮食、控制体重，以防加重病情。有研究显示，糖尿病患者长期受高血糖刺激和缺乏胰岛素，可直接抑制成骨细胞的活动，并通过抑制 分泌来减少骨转运和降低骨质量，导致血中磷浓度升高。本研究结果显示，随着透析时长的增加血磷更难达标，与以往研究结果一致。长期透
14、析的患者随着透析时长的不断增加，其残存肾功能可能逐渐下降至完全丧失肾功能，而透析清除体内代谢废物的能力有限，从而血磷升高。透析时间长的患者由于治疗时间长，会对自身疾病有所放松、依从性下降，可能没有按时服用药物，导致降磷效果差。对于透析时长短或初次透析的患者，由于自身残存肾功能较好，透析配合降磷药物治疗，可大幅度降低血磷，甚至部分患者会出现短暂的低血磷状态。刚开始透析的患者，往往对疾病更为重视，更自觉地定期透析和按时服用药物。本研究发现复查间隔时间短的患者更容易使血磷达标。复查时间间隔反映了患者对自身疾病的重视程度，间隔时间短表明患者能定期随诊，减少自行停用磷结合剂的情况，还能及时发现疾病进展情
15、况并得到及时干预，在复查中提高了对疾病的认识水平，增加依从性。目前的临床工作中，越来越重视临床药师在慢性病患者药物治疗过程中的作用。有研究显示，腹膜透析患者用药依从性差，治疗效果不理想，普遍缺乏药物知识，临床药师应加强与患者沟通，开展有针对性的药物知识宣教并定期随访，以提高患者用药依从性及药物治疗效果。本研究临床药师从 年开始对慢性肾脏病高磷血症患者展开个体化、全程化的药学服务，评估患者使用降磷药的依从性和对药物的认知情况，对患者用药进行用药宣教，分析降磷药与食物、药物与药物之间的相互作用。在药学服务中，临床药师发现部分患者血磷不达标的原因为：第一，患者对高磷血症未予重视，缺乏对该疾病的认知，
16、未定期进行复查，中途停止用药。第二，患者用药依从性不好，服药不规律。因为降磷药一般都是随餐服用，每日 次，不管是年轻患者还是老年患者，均有出现漏服药物的现象。第三，患，今日药学 年 月第 卷第 期者未按正确用法服药。发现有些患者未随餐服用降磷药，导致药效不能最大限度发挥。第四，磷结合剂方案不合理，部分患者初始治疗剂量不足，降磷效果差。还有部分患者长期使用降磷方案后未能达标，后续也没有根据情况调整方案。临床药师针对这些常见问题对高磷血症患者进行用药管理，向 患者及家属讲解高磷血症的发病原因、疾病危害和治疗措施，强调药物治疗的必要性，通过增加患者的自我管理能力来加强治疗信心，以减少自行停药情况。对于住院患者，临床药师开展药学查房和药学监护，关注高磷血症患者病情变化，评估用药方案的合理性，并对患者进行出院教育。临床药师还联合医生、护士，对 患者开展长期的门诊药学服务，为患者建立用药档案，嘱咐患者定期复查，根据指标变化情况适当调整磷结合剂的用量。临床药师还通过微信公众号建立药学服务模块，帮助高磷血症患者记录用药情况、设置用药提醒、提供线上医患互动和随访。临床药师还和护士定期对部分腹透患者进行家