1、中国病案2023 年第 24 卷第 2 期 15 质量管理 某眼科专科医院 10 487 份出院记录书写缺陷帕累托图分析 张 晶*成彩英 摘要 目的 对某眼科专科医院出院记录的质控结果进行回顾性统计分析，总结出院记录书写存在的问题,有针对性的提出整改措施。方法 对 2021 年 1 月 1 日-2021 年 7 月 31 日的出院记录的质控结果按照出院记录内容进行分类统计，利用帕累托图找出出院记录书写存在的主要缺陷项目，分析缺陷表现。结果 纳入出院记录共计 10 487 份。出院记录书写缺陷病案共 270 份，缺陷频数 280 次，缺陷率为2.57%(270/10 487)，涉及出院记录内容
2、9 个，共有 16 个缺陷项目。帕累托图显示，出院日期、术者未签名、手术眼别、视力或眼压、手术操作、生命体征 6 个缺陷为主要缺陷内容，累计构成比为 78.93%(221/280)。结论 对出院记录缺陷的帕累托图分析有助于发现主要缺陷内容，分析原因并采取完善制度、加强病案质控和医师病历书写规范培训、利用信息化平台的措施提高出院记录书写质量。关键词 病案；出院记录；质量控制；缺陷；帕累托图分析 The The Pareto Diagram Analysis of Writing Defects in 10 487 Discharge Records of an Pareto Diagram An
3、alysis of Writing Defects in 10 487 Discharge Records of an Ophthalmic HospitalOphthalmic Hospital Zhang Jing*,Cheng Caiying AbstractAbstract ObjectivesObjectives Through retrospective analysis of the quality control results of discharge records of a certain hospital,to summarize the problems existi
4、ng in the writing of discharge records,and to propose targeted corrective measures.Methods Methods The quality control results of 10487 discharge medical records from January 1st,2021 to July 31st,2021 were classified.The Pareto diagram was used to find out the and analyze the main defects in the re
5、cord writing.ResultsResults There were 280 defects in 270 discharge records,with a rate of 2.57%(270/10487).The Pareto diagram showed that the major defects involved the discharge date,performer signature,surgical eye laterality,visual acuity and intraocular pressure,surgery or operation,and vital s
6、igns,and the cumulative constituent ratio was 78.93%(221/280).ConclusionsConclusions Pareto diagram analysis of discharge record defects could help to find the main defects,analyze the causes,take measures to improve the system,strengthen the quality control of medical records and the standardized t
7、raining of physicians medical record writing,and use the information platform to improve the writing quality of discharge records.Key wordsKey words Medical record；Discharge records；Quality control；Defects；Pareto diagram analysis FirstFirst-AuthorAuthors addresss address Eye Institute of Shandong Fi
8、rst Medical University,Qingdao Eye Hospital of Shandong First Medical University,Qingdao 266071,Shandong Province,China Corresponding author Corresponding author Zhang Jing 出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院离开病房前完成，以利于患者出院后序贯治疗、复诊或随访时使用，要求另立专页，一式两份，一份存入病历，一份交予患者1。出院记录是整份病案的缩影，是医疗质量的重要体现和医疗保险报销的重要凭证之
9、一，也是继续治疗的重要参考依据，因此提高出院记录质量尤为重要2。由于出院记录要求在出院时即交到患者手中，若出院记录书写有问题，医生按要求更改后但与患者持有的不一致，会留下医疗纠纷的隐患。因此，某眼科医院旨在通过本次出院记录缺陷帕累托图统计深入分析出院记录书写存在的主要缺陷，对主要缺陷因素进行改进，提高出院记录书写质量，防范医疗风险。1 1 资料与方法 1.1 资料来源 统计资料来源于某眼科专科医院计算机记录的 2021 年 1 月 1 日-2021 年 7 月 31 日共 10 487 份住院病案质控的出院记录的缺陷项目及具体内容。1.2 方法 回顾性分析研究。将出院记录质控记录 山东第一医科
10、大学附属眼科研究所 山东第一医科大学附属青岛眼科医院，山东省，青岛市，266071 青岛工人疗养院，山东省，青岛市，266071*通信作者 的缺陷问题进行归类汇总，计算出缺陷类型构成比和累计构成比，以缺陷项目为横坐标，缺陷频数为纵坐标，累计构成比为次纵坐标作出帕累托图曲线。运用帕累托法则二八原理分析法找出主要问题，深入分析原因3。累计构成比在 0%-80%之间的因素为主要缺陷；累计构成比在 80%-90%之间的因素为次要缺陷；累计构成比在 90%-100%之间的因素为一般缺陷。针对主要缺陷类型，进一步分析其缺陷表现，提出改进措施。2 结果 2.1 缺陷类别 结果显示，存在 1 项或多项缺陷的病
11、案共 270 份，缺陷项共 280 次，涉及出院记录类别 9 个，共 有 16 个 缺 陷 项 目，缺 陷 率 为2.57%(270/10 487)。其中诊疗经过缺陷率最高，其次为出院日期和术者未签名，详见表 1。表 1 出院记录缺陷类别统计表 出院记录 项目 缺陷内容 缺陷 次数 缺陷率(%)构成比(%)诊疗经过 眼别记录错误 33 0.31 11.79 手术操作记录错误 26 0.25 9.29 病情记录不完整 5 0.05 1.79 人工晶体型号记录错误 2 0.02 0.71 出院日期 出院日期错误或空项 64 0.61 22.86 医师签名 术者未签名 51 0.49 18.21 中
12、国病案2023 年第 24 卷第 2 期 16 续表 1 出院记录缺陷类别统计表 出院记录 项目 缺陷内容 缺陷 次数 缺陷率(%)构成比(%)出院情况 视力或眼压空项 31 0.30 11.07 出院评估评分记录错误 8 0.08 2.86 空项 2 0.02 0.71 入院情况 生命体征空项 16 0.15 5.71 主诉不完整 8 0.08 2.86 简要病史不完整 3 0.03 1.07 出院诊断 其他诊断不全 12 0.11 4.29 出院医嘱 出院带药眼别错误 9 0.09 3.21 入院日期 入院日期错误 5 0.05 1.79 住院天数 住院天数错误 5 0.05 1.79 合
13、计 280 2.67 100.00 2.2 缺陷帕累托图分析 帕累托图显示，出院日期错误(22.86%)、术者未签名(18.21%)、手术眼别错误(11.79%)、视力或眼压空项(11.07%)、手术操作记录错误(9.29%)、生命体征空项(5.71%)累计构成比为 78.93%，在 0%-80%之间，为主要缺陷内容；出院诊断其他诊断不全(4.29%)、出院带药 眼 别 错 误(3.21%)、入 院 情 况 主 诉 不 完 整(2.86%)累计构成比在 80%-90%之间，为次要缺陷内容；出院评估评分记录错误(2.86%)、入院日期错误(1.79%)、住院天数错误(1.79%)、病情记录不完整
14、(1.79%)、简要病史不完整(1.07%)、诊疗经过人工晶体型号记录错误(0.71%)、出院情况空项(0.71%)累计构成比在 90%-100%，为一般缺陷内容，见图 1。图 1 出院记录书写缺陷的帕累托图 3 讨论 3.1 原因分析 3.1.1 重视不足 出院记录是医患双方直接保存的病案，是医师对患者住院期间诊疗情况的总结，具有法律证据作用，信息漏记或记录错误都有可能对患者造成严重后果，存在极大的医疗纠纷隐患。眼科住院以日间手术、24 小时住院等短时间住院为主，这对医生高速且高质量的完成住院病历提出了很高的要求。尤其是日间手术在眼科手术患者中的广泛推行，虽然大大便利了患者，但在不足 8 小
15、时的日间手术时间内完成患者的术前准备、手术和出院，本身对医院医疗体系的高效运转就是极其严峻的考验，住院医师难免将更多注意力置于与患者术前沟通、完成术前谈话、保障手术安全进行等方面，对于住院病历的书写，没有给予足够关注和重视，出院记录书写完毕没有认真检查，导致大量相对低级的书写错误。如出院日期错误或空项(22.86%)、手术眼别记录错误(11.79%)、手术操作记录错误(9.29%)等。另外医师依赖视力、眼压和生命体征等数据可以从系统自动提取，如果数据源没有记录，提取空项，医生也没有重新检查，就会导致空项产生。这些都是医生们提高重视程度后可以避免的错误，与孙欣燕4等统计结果一致。重诊疗轻病历书写
16、是对住院医师培训中必须修正的错误观点和行为。3.1.2 过度依赖质控 病案从住院医师、主治医师、科主任层层审核，到质控医师和质控护士审核，理应发现病案存在的缺陷，但从质控结果汇总情况来看，情况并非如此，部分科室书写病历的医师存在质控依赖思想，认为有质控医师的最终检查，待查出问题再修改不迟5。然而某眼科医院质控医师是兼职质控，由于工作节奏快，尤其是日间手术周转快，每日出院病历数量多，质控出院病历流于形式，最终导致医师依赖的关口没有充分发挥作用，缺陷率增高。3.1.3 培训力度欠缺 山东省病历书写与管理基本规范(2020 年版)是山东省卫生健康委员会 2021年 1 月 1 日起正式实施的，医院和病案科虽然对医生进行了培训，但部分医生掌握标准程度欠佳。尤其是日间病历以前没有书写规范要求，现在有了新的书写标准，医生掌握和重视程度不够，如日间病历书写要求入出院记录由经治医师书写，手术患者的出院记录由术者审核签字1，但仍有部分术者屡屡漏签，导致医师未签名比例高(18.21%)。在执行新标准的过程中，需要医院和病案科对执行新制度出现的问题反复培训医师，降低缺陷率。3.1.4 过度使用模板 病案复制