1、经验交流黏膜下注射后内镜黏膜冷切除术治疗结直肠无蒂息肉效果郑建军 蔡沣 田孝峰 朱榕锋【摘要】目的 研究分析黏膜下注射后内镜黏膜冷切除术治疗结直肠无蒂息肉效果。方法选择 年 月 年 月于本院消化内科治疗的 例结直肠无蒂息肉患者作为研究对象，按照随机数表法分为实验组（例）和对照组（例）两组。两组均给予术前常规治疗及护理，对照组术中给予内镜黏膜热切除术，实验组术中给予内镜黏膜冷切除术。比较两组标本回收率、息肉切除情况、复发率、手术、住院情况及并发症发生率。结果实验组标本回收率（）高于对照组（）（，），息肉完全切除率（）与对照组（）未见明显差异（，），实验组息肉切除次数（）少于对照组（，），实验组复
2、发率（）与对照组（）未见明显差异（，）。实验组住院时间（）天、手术时间（）分及胃肠道功能恢复时间（）小时，均短于对照组，住院费用（）元，少于对照组（、，）。实验组治疗后并发症总发生 例，对照组发生 例，实验组总发生率（）低于对照组（）（，）。结论黏膜下注射后内镜黏膜冷切除术对结直肠无蒂息肉完全切除率及复发率无明显改善，但是可改善术中一般情况，提高标本回收率，减少住院费用，降低术后并发症发生情况。黏膜下注射后内镜黏膜冷切除术值得临床广泛推广应用。【关键词】内镜黏膜冷切除术；结直肠无蒂息肉；并发症；标本回收率中图分类号 文献标识码：，：，：【】，（）（），（）（）（，）（）（）（，）（）（，），（
3、）（，）（），（）（），（）（，），（）（，），【】；作者单位：福建莆田，联勤保障部队第九 医院莆田医疗区 消化内科 通信作者：郑建军，：齐齐哈尔医学院学报 年第 卷第 期 ，结直肠无蒂息肉为临床常见疾病，可表现为腹部疼痛、排便异常、黏液血便、腹部包块等情况，发病隐匿且容易复发，严重影响患者生活质量及生命健康。临床治疗以内镜下切除为主，研究表明息肉切除不完整可增加结直肠癌发生风险并严重影响患者生活质量。目前通常采用内镜黏膜热切除术进行治疗，但是热切除过程中电凝致热可造成局部损伤，甚至导致术后出血、感染等并发症发生。因此临床亟需寻找合适的替代方法改善治疗效果。黏膜下注射后内镜黏膜冷切除术过程中不
4、涉及高频电刀且对操作者技术要求较低，黏膜下注射可对病灶进行标记方便手术医师区分周围正常组织。王建新将黏膜下注射后内镜黏膜冷切除术应用于大肠无蒂腺瘤性病变，切除效果良好且复发情况较少。因此黏膜下注射后内镜黏膜冷切除术临床应用于结直肠无蒂息肉有望减少息肉切除后并发症发生率。为进一步探讨其对并发症、息肉完整切除率、复发率、手术时间等影响，遂进行如下研究。一、资料与方法一般资料：选择 年 月 年 月于本院消化内科治疗的 例结直肠无蒂息肉患者作为研究对象，随机分为实验组和对照组两组。纳入标准：（）患者均符合结直肠无蒂息肉诊断标准且经本院伦理委员会批准；（）临床资料完整且沟通、认知、读写能力正常的患者；（
5、）患者及家属自愿接受相关手术治疗且依从性较好。排除以下患者：（）合并肠道肿瘤或近 个月内服用抗凝药物患者；（）合并免疫功能异常或感染性疾病患者；（）合并其他重要脏器疾病或内镜禁忌症患者；（）对麻醉药物过敏的患者；（）个月内接受过其他手术或合并严重外伤的患者；（）妊娠或哺乳期患者。对照组年龄 岁，息肉直径 ，共有息肉 枚；实验组年龄 岁，息肉直径 ，共有息肉 枚；经统计学分析两组息肉直径、年龄、息肉发病规律、男女比例等一般资料比较，差异无统计学意义（），具有可比性，见表。方法：两组均术前常规服用聚乙二醇电解质散联合西甲硅油乳剂进行肠道准备常，常规向患者讲解术中过程、注意事项、饮食、运动宜忌等，积
6、极解答患者关于手术疑问，缓解紧张、焦虑情绪，同时帮助患者熟悉手术流程。对照组给予内镜黏膜热切除术：（）在内镜下明确病变位置、形状、大小、隆起、溃疡等情况，通过内镜冲洗干净病变及周围组织。（）医师利用内镜注射针在病灶边缘注入生理盐水、肾上腺素及亚甲蓝，观察病变区域抬举征是否为阳性。（）观察病变出现抬举后内镜下采用圈套器固定息肉根部并缓慢拉紧圈套。（）最后利用高频电刀切除病灶，切除过程中密切观察创面情况，一旦发现穿孔及出血及时处理。（）术中利用活检钳回收标本，切除息肉后用生理盐水反复冲洗并仔细观察是否有残留，发现残留息肉用电刀再次切除。实验组给予内镜黏膜冷切除术：（）同对照组相同，在内镜下明确病变
7、情况同时注射生理盐水、肾上腺素及亚甲蓝。（）抬举征为阳性时利用圈套器固定，然后向肠壁方向下压并立即收紧圈套器。（）术中医师通过圈套器对息肉及周围组织的机械性作用勒除息肉。（）最后利用活检钳回收标本并仔细观察创面，发现残留息肉后采用同样方法切除。两组术中均密切观测生命体征，发现异常及时上报并处理，两组均观察至患者出院，出院后每周给予电话随访，观察患者出院后并发症发生情况，并嘱患者定期门诊复查。观察指标及评价标准：比较两组标本回收、息肉切除情况、复发率、手术、住院情况及并发症发生率：（）观察并记录两组患者术中标本回收情况，同时计算标本回收率，由术中助理医师统计息肉切除次数及完全切除情况（组织病理学
8、送检结果提示基底切缘及侧切缘无息肉存在为完全切除）并计算完全切除率。完全切除率完全切除例数 总例数。（）治疗结束后 个月嘱患者门诊肠镜复查，以明确复发情况，住院期间，记录患者住院费用、住院时间、手术时间及胃肠道功能恢复时间（以恢复排气时间为准）。（）观察患者治疗后 周腹痛、穿孔、灼热伤、迟发性出血并发症发生情况并计算发生率。并发症总发生率并发症总发生例数 总例数。统计学处理：采用 统计学软件分析数据，计量资料以（）表示，进行 检验，计数资料以（）表示，进行检验，以 表示差异有统计学意义。二、结果两组标本回收、息肉切除及复发情况比较：实验组标本回收率为，高于对照组的（，），息肉完全切除率为，与对
9、照组的 相比未见明显差异（，），实验组息肉切除次数（）次，少于对照组的（）次（，），实验组复发率为，与对照组的 相比未见明显差异（，）。见表。两组住院及手术一般情况比较：实验组住院时间（）天、手术时间（）分、胃肠道功能恢复时间（）小时，均短于对照组，住院费用（）元，少于对照组，以上差异均具有统计学意义（、）。见表。两组并发症情况比较：实验组治疗后并发症总发生 例，对照组发生 例，实验组总发生率为，低于对照组的（，）。见表。齐齐哈尔医学院学报 年第 卷第 期 ，表 两组一般资料比较组别性别（）男女平均年龄（，岁）息肉发病规律（）单发多发息肉直径（，）息肉类型（）增生性息肉腺瘤对照组（）实验组（）
10、值 值表 两组标本回收、息肉切除及复发情况比较组别标本回收率息肉切除次数完全切除率复发率对照组（）（）（）（）实验组（）（）（）（）值 值表 两组住院及手术一般情况比较（）组别住院时间（）住院费用（元）手术时间（）胃肠道功能恢复时间（）对照组（）实验组（）值 值表 两组并发症情况比较（）组别腹痛穿孔灼热伤迟发性出血总发生率对照组（）（）（）（）（）（）实验组（）（）（）（）（）（）值 值 讨论结直肠无蒂息肉属于临床常见疾病，多由局部炎症感染、饮食方式、机械损伤、排便刺激等因素引起。随着生活方式及社会环境的变化，近年来结直肠无蒂息肉发病率逐年升高。研究表明，结直肠无蒂息肉早发现、早治疗是降低结直
11、肠癌症的重要因素，而临床中大部分患者初期症状不明显，发病较为隐匿，多为出现便血、腹痛、排便异常后行胃肠镜体检才发现息肉，耽误患者最佳治疗时机且影响患者最终治疗效果，部分患者甚至可发展为结直肠肿瘤，严重威胁生命安全。随着无痛肠镜的逐渐开展，隐匿性结直肠息肉被发现的几率升高，结直肠无蒂息肉发病率也逐年升高。目前临床常采用热切除术治疗结直肠无蒂息肉，但是常规热切除术容易造成正常组织热灼伤引起感染，热切除过程中高频电流可产生热效应，一旦操作不当可造成正常组织破损，影响患者治疗效果甚至加重病情。热切除术后患者并发症较多，容易发生肠内感染、创口出血、胃肠功能异常等情况。因此临床亟需寻找更合适的手术方案改善
12、治疗效果。近年来笔者在临床中发现黏膜下注射后内镜黏膜冷切除术逐渐应用广泛，王显岭等研究表明，黏膜冷切除术对十二指肠癌前病变治疗效果较好，术中安全性较高。黏膜下注射后内镜黏膜冷切除术充分发挥了粘膜下注射的优势，利用圈套器的机械力勒除息肉，不需要电刀切除，操作相对简单。黏膜下注射后内镜黏膜冷切除术也可避免电刀对周围正常组织产生损伤，造成不必要的并发症，其次无蒂息肉生长较扁平，相比于电刀切除，内镜黏膜冷切除术可一次性摘除息肉且对肌层伤害较少。内镜黏膜冷切除术操作过程中出血情况较少，有利于患者术后康复。内镜黏膜冷切除术中圈套器勒除息肉的过程中，圈套器不需过度靠近息肉基底部，因此可减少一部分术中穿孔的情
13、况，应用于结直肠无蒂息肉有望改善治疗效果。研究发现，实验组标本回收率高于对照组（，），息肉完全切除率与对照组相比未见明显差异（，），实验组息肉切除次数少于对照组（，），实验组复发率与对照组相比未见明显差异（，齐齐哈尔医学院学报 年第 卷第 期 ，）。说明黏膜下注射后内镜黏膜冷切除术可提高患者标本回收率，减少息肉切除次数，且对复发率及完全切除率无明显影响。分析原因一方面热切除术中高频电刀是利用电流来切除息肉并凝固止血，电流产生的高热可灼伤周围组织，影响医师视野及标本回收情况，另一方面内镜黏膜冷切除术只利用圈套器对肠黏膜损伤较小，有利于标本回收，同时还可充分发挥黏膜下注射后抬举优势，最大程度完整切
14、除息肉，减少残留及息肉切除次数。黏膜下注射后内镜黏膜冷切除术视野清晰，对隐匿性位置发现情况较好，息肉切除干净，因此术后复发情况较低。实验组住院时间、手术时间及胃肠道功能恢复时间均短于对照组，住院费用少于对照组（，）。说明黏膜下注射后内镜黏膜冷切除术可缩短患者住院时间及手术时间，促进术后胃肠道功能恢复。分析原因一方面内镜黏膜冷切除术在勒除的过程中充分阻断周围血供，可减少术中出血及处理耗时，同时对肠道粘膜损伤较小有利于肠道功能恢复，另一方面热切除术存在反复切除残留耗时的情况，且术中操作器械耗材费用较多，因此对照组住院费用较高且手术及住院时间较长。内镜黏膜冷切除术可有效降低术中对周围组织损伤，减轻患
15、者术后胃肠道应激反应，有助于肠道功能恢复正常，改善相应康复时间并减少经济消费。实验组治疗后并发症共发生 例，对照组发生 例，实验组总发生率低于对照组（，）。说明黏膜下注射后内镜黏膜冷切除术可减少患者并发症。分析原因相比于热切除术，冷切除过程中不存在伤害肌层导致穿孔的风险，其次冷切除对于患者胃肠道功能影响较小，术后腹痛发生情况较少，术中也不使用可以致热灼伤的器材，因此灼热伤出现较少，其次冷切除过程对息肉周围正常组织伤害较小，出现迟发性出血情况较少，这些研究结果与吴利娟等研究结果一致，说明黏膜下注射后内镜黏膜冷切除术可有效减少并发症发生情况。黏膜下注射后内镜黏膜冷切除术对胃肠道刺激较小，且术中伤口
16、较少，可减轻患者术后腹痛情况。本研究中未涉及内镜黏膜冷切除术对不同类型结直肠无蒂息肉治疗效果的研究，为进行系统性分析，今后可从不同类型息肉切除效果设计实验，进行探讨。综上所述，黏膜下注射后内镜黏膜冷切除术对结直肠无蒂息肉完全切除率及复发率无明显改善，但是可明显改善术中一般情况，提高标本回收率，减少住院费用，降低术后并发症发生情况。黏膜下注射后内镜黏膜冷切除术值得临床广泛推广应用。参 考 文 献 徐威，胡学军，姚平，等内镜黏膜冷切除术和热切除术在结直肠 无蒂息肉治疗中的疗效对比中国临床医学，（）：库水萍，张飞雄，尹华，等内镜黏膜切除术和热圈套切除术治疗无蒂结直肠息肉的比较研究宁夏医学杂志，（）：林庆伟，黄立贤，施长伟冷热圈套器内镜下黏膜切除术对直径 结直肠息肉的疗效及安全性比较中国现代药物应用，（）：王建新黏膜下注射法及透明帽辅助法内镜下黏膜切除术对大肠无蒂腺瘤性病变切除的疗效中国医药指南，（）：胡国斌，孙振亚现代肠外科学武汉：湖北科学技术出版社，：朱晓佳，吴璋萱，戴华梅，等冷内镜黏膜切除术比较常规内镜黏膜切除术治疗 结直肠无蒂腺瘤的疗效分析世界华人消化杂志，（）：肖先水，吴联胜，高上清