1、315中国矫形外科杂志Orthopedic Journal of ChinaVol.31,No.4Feb.2023第 31 卷 第 4 期2 0 2 3 年 2 月临床论著青少年急性髌骨脱位保守治疗与手术修复比较冯杨，刘宁*（郑州市骨科医院运动创伤关节镜科，河南郑州 450052）摘要：目的比较青少年急性髌骨脱位保守与手术治疗的临床效果。方法回顾性分析 2014 年2018 年收治青少年急性髌骨脱位 40 例患者的临床资料。按影像检查有无关节内游离体将患者分为两组，23 例无游离体的患者给予保守治疗，17 例有游离体患者给予手术修复内侧髌股韧带（medial patellofemoral li
2、gament,MPFL）。比较两组患者早期、随访与影像学资料。结果保守组治疗期间无不良反应和并发症；手术组 17 例顺利手术，无血管、神经损伤等严重并发症。两组患者均获随访 37年，平均（4.81.1）年。随访过程中，保守组及手术组各有 1 例再次出现髌骨脱位，两组间再脱位率的差异无统计学意义（P0.05）。与治疗前相比，治疗后 6 个月和末次随访时两组 Kujala 和 Lysholm 评分，以及膝伸-屈 ROM 均显著增加（P0.05）。影像方面，与治疗前相比，末次随访时两组髌骨倾斜角（patellar title,PT）及髌骨外移（patellar displacement,PD）均显著
3、减小（P0.05）。末次随访时，保守组的 PT 和 PD 均显著大于手术组（P0.05).Compared with those pre-treatment,the Kujala andLysholm scores,as well as the knee extension and flexion range of motion(ROM)significantly increased in both groups at 6 months aftertreatment and at the last follow-up(P0.05).Regarding imaging,the patellar
4、title(PT)and patellar displacement(PD)significantly reduced in both groups at latest follow-up compared with those preoperatively(P0.05),the conservative group hadsignificantly greater PT and PD than the surgical group at the latest folloe-up(P0.05），但保守组损伤至治疗时间显著短于手术组（P0.9990.7480.999317中国矫形外科杂志Orth
5、opedic Journal of ChinaVol.31,No.4Feb.2023第 31 卷 第 4 期2 0 2 3 年 2 月图 1患者，男，14 岁1a:术前 MRI 横轴位显示 MPFL 断裂，髌骨外移，关节内积血，骨软骨损伤，股骨外髁挫伤1b:术前矢状位 CT 显示骨软骨游离体位于髁间窝1c:术中见髌骨外移，髌骨内缘骨软骨损伤1d:术中定位，穿针过线1e:松解外侧支持带缝线打结固定后见髌骨内移进入滑车1f:术后手术切口外观，A 为髌骨缘侧缝线穿针点，B 为缝线打结切口，C为股骨侧穿针点1g,1h:末次随访时 CT 见髌骨轨迹正常1e1f1g1h1a1b1c1dOrthocord
6、线的两端完成打结（图 1e）。术中行髌骨外侧移位试验均为阴性。冲洗伤口。逐层关闭切口（图1f）。术后常规应用抗生素 1 d，引流管 2448 h 后拔除。麻醉恢复后开始足背伸跖屈活动，股四头肌等长锻炼及直腿抬高练习，术后第 2 d 在支具保护下拄双拐开始下床活动，术后 3 周开始进行膝关节被动屈伸功能锻炼，术后 4 周屈伸达到 090，术后 6 周屈伸达到 0120。术后 3 周开始逐渐负重活动。1.4评价指标记录围手术期资料。随访记录患者主观感受、脱位是否复发、临床症状等。采用 Kujala 膝关节评分、Lysholm 膝关节评分和膝伸-屈活动度（range of motion,ROM）评价
7、治疗效果14，15。行影像学检查，测量髌骨倾斜角（patellar title,PT）及髌骨外移（patellar displacement,PD）。1.5统计学方法应用 GraphPad prism 9.3.1 进行统计学处理。计量数据以x s表示，资料呈正态分布时，两组间比较采用独立样本t检验；组内时间点比较采用单因素方差分析，两两比较采用 LSD 法；资料呈非正态分布时，采用秩和检验。计数资料采用 x2检验或Fisher精确检验。等级资料两组比较采用Mann-whitney U检验，组内比较采用多个相关资料的Friedman检验。P0.05）。随访资料见表 2，与治疗前相比，治疗后 6
8、个月和末次随访时两组 Kujala 和 Lysholm 评分，以及膝伸-屈 ROM 均显著增加（P0.05）。2.3影像评估两组影像学测量结果见表 3，与治疗前相比，末318Vol.31,No.4Feb.2023中国矫形外科杂志Orthopedic Journal of China第 31 卷 第 4 期2 0 2 3 年 2 月次随访时两组 PT 和 PD 均显著减小（P0.05）。末次随访时，保守组的 PT 和 PD 均显著大于手术组（P0.05）。手术组典型影像见图 1g，1h。3讨论急性髌骨脱位通常发生于运动活跃的青少年中，通常会引起膝关节功能障碍16。青少年急性髌骨脱位的治疗一直存在
9、争议，应采取保守治疗还是手治疗尚未定论。内侧髌股韧带是防止髌骨脱位最重要的内侧软组织结构，青少年急性髌骨脱位 98.6%的患者有内侧髌股韧带损伤17，虽然单纯内侧髌股韧带重建用于治疗成人复发性髌骨脱位得良好效果18。由于青少年骨骺未闭，内侧髌股韧带重建容易损伤骨骺，引起生长发育障碍19，因而青少年急性髌骨脱位目前手术方案主要以内侧髌股韧带修复为主。Saccomanno 等20指出，对于青少年急性髌骨脱位，经手术治疗后脱位复发率显著降低，术后膝关节功能评分更高，运动能力更强。但是有很多学者对手术治疗提出质疑，Palmu 等21对 71 例16 岁青少年急性髌骨脱位患者随机分为保守组及手术组，手术
10、采用内侧结构修复，长期随访发现，手术组及保守组长期随访主观功能无显著性差异，手术并没有减少髌骨再次脱位发生率，无法改善长期愈后，对于青少年急性髌骨脱位，不提倡常规修补撕裂的内侧稳定性软组织。很多学者主张采用保守治疗，Khormaee 等22认为，排除有髌骨软骨损伤及游离体和内侧髌股韧带股骨及髌骨止点附着部完全撕裂的情况，保守治疗仍然是治疗急性髌骨脱位的金标准。Nikku 等23对 127 例不伴有软骨骨折的青少年急性髌骨脱位患者进行随机对照研究，平均随访 7 年，结果发现保守治疗组和手术治疗组的 Kujala 和 Hughston 视觉模拟评分法评分差异无统计学意义。因此不推荐对急性髌骨脱位患
11、者行手术治疗。也有很多研究表明，不论采用哪种手术方式，保守治疗和手术治疗之后膝关节功能无差异，保守治疗及手术治疗均可用于急性髌骨脱位手术治疗10，24。不同的研究其治疗后髌骨再脱位的发生率不同。如 Christiansen 等25报道经过手术治疗及保守治疗后髌骨再为发生率分别为 17%、20%，他们研究中所选的患者平均年龄为 20 岁，而且手术患者均在受伤后 50 d 行手术治疗。Sillanp 等26研究发现髌骨再脱位的发生率分别为 19%、23%。本次研究中，作者对青少年急性髌骨脱位治疗进行回顾性研究，根据有无游离体分为保守组及手术组，不人为划分治疗方案，从而对比保守治疗及手术治疗效果，治
12、疗后两组膝关节功能评分无显著差异，髌骨外移距离均明显改善，髌骨倾斜角均恢复正常，且两组髌骨脱位再次复发率较既往研究低。提示在处理青少年急性髌骨脱位时可以采用保守治疗，因为其创伤小，为患者自身愈合提供一次机会，避免青少年接受手术伤害。但是此种治疗对比也有可能因为不同青少年儿童发生髌骨脱位的原发原因以及生长发育差异的原因而有误差。因而作者认为，对于青少年急性髌骨脱位，根据患者的个人情况制定针对性的治疗方案，保守治疗和手术治疗能达到相同的效果。对于无游离体急性髌骨脱位青少年患者，首选保守治疗。对于青少年急性髌骨脱位，首先要评估引起脱位的原因，其次采用合适的治疗方案预防髌骨再次脱表 2两组患者随访结果
13、（x s）与比较指标Kujala 评分（分）治疗前治疗后 6 个月末次随访P 值Lysholm 评分（分）治疗前治疗后 6 个月末次随访P 值膝伸-屈 ROM（）治疗前治疗后 6 个月末次随访P 值保守组（n=23）49.94.285.63.188.52.10.00152.94.189.12.591.41.60.00187.06.9135.44.9137.63.60.001手术组（n=17）48.44.585.53.488.72.60.00151.95.689.12.691.51.90.00185.99.4135.65.1138.23.40.001P 值0.2940.9730.8680.516
14、0.9320.8900.6860.9250.588表 3两组患者影像评估结果（x s）与比较指标PT（）治疗前末次随访P 值PD（mm）治疗前末次随访P 值保守组（n=23）25.80.814.31.00.0019.51.02.50.40.001手术组（n=17）26.82.713.30.90.00110.74.11.50.50.001P 值0.1290.0030.1700.001319中国矫形外科杂志Orthopedic Journal of ChinaVol.31,No.4Feb.2023第 31 卷 第 4 期2 0 2 3 年 2 月位。治疗方案应该适中，不能过度保守亦不能过度手术，要
15、选择平衡点。本研究提示对于无游离体患者，保守治疗可能是治疗急性髌骨脱位的首选方式，因为其较手术治疗创伤小，风险低。作者认为，治疗急性髌骨脱位不应遵循任何定式，应该根据不同的患者制定个性化治疗方案，以达到最好的效果。参考文献1Atkin DM,Fithian DC,Marangi KS,et al.Characteristics of patients with primary acute lateral patellar dislocation and their recovery within the first 6 months of injury J.Am J Sports Med,20
16、00,28(4):472-479.2Fithian DC,Paxton EW,Stone ML,et al.Epidemiology and naturalhistory of acute patellar dislocation J.Am J Sports Med,2004,32(5):1114-1121.3Nietosvaara Y,Aalto K,Kallio PE.Acute patellar dislocation inchildren:incidence and associated osteochondral fractures J.JPediatr Orthop,1994,14(4):513-515.4Takagi S,Sato T,Watanabe S,et al.Alignment in the transverseplane,but not sagittal or coronal plane,affects the risk of recurrentpatella dislocation J.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,