1、 论 著 收稿日期：基金项目：昆明市卫健委项目（）；昆明市卫生科技人才“百工程”项目（省）；云南省科技厅科技计划项目 昆医联合专项（）。作者简介：李全美（）女，硕士，主治医师，从事内分泌与代谢性疾病临床工作 余年。通信作者：陈晓蕾，：.。管理袖状胃切除术对肥胖患者糖脂及骨代谢影响的临床分析李全美，陈晓蕾，尹剑辉，刘 娜，张继宏，刘丽颖（昆明市第一人民医院 内分泌科，云南 昆明；.昆明市第一人民医院 普外科，云南 昆明）摘要 目的 探讨 管理袖状胃切除术对肥胖患者糖脂及骨代谢的影响。方法收集 年 月 年 月于本院行袖状胃切除术的肥胖患者 例，对术前、术后的糖脂及骨代谢指标进行观察研究，进一步探讨
2、 管理袖状胃切除术对糖脂及骨代谢的影响。结果 患者体重、体重指数、颈围、前臂围、臀围、腰围、腰臀比、大腿围在术后 月下降明显（.），空腹血糖、总胆固醇、低密度脂蛋白、甘油三酯、尿酸在术后 月下降明显（.），高密度脂蛋白、维生素 在术后 月升高明显（.），术前、术后患者的血钙、血磷、碱性磷酸酶、甲状旁腺素组间无明显差异（.）。结论 管理袖状胃切除术对于肥胖及糖脂代谢具有明显的改善效果，对骨代谢并未产生不良影响。关键词 多学科协作模式管理；袖状胃切除术；肥胖；糖脂代谢；骨代谢中图分类号.文献标志码 文章编号 （），（.，；.，）：.，.，（.），（.），.，.：，随着人们生活方式改变，全球肥胖症的
3、患病率呈现持续增长趋势。代谢手术是目前治疗肥胖及其相关并发症效果最显著的治疗手段，不仅可以改善肥胖相关心脑血管及内分泌系统并发症，也是重度肥胖患者持续减重的最有效手段。目前的研究 显示，代谢手术可以明显改善肥胖及糖脂代谢指标，但会对骨代谢产生不良影响，如代谢手术后骨吸收增加、骨密度下降及骨折风险增高等，对多学科协作模式（，）管理的袖状胃切除术后骨代谢的相关研究未见报道。因此本研究针对本院 例肥胖患者行袖状胃切除术，对患者进行精细化的 管理，分析 管理袖状胃切除术对我国肥胖人群糖脂及骨代谢的影响，为代谢手术后患者骨代谢异常的防治提供理论依据，现报告如下。云南医药 年第 卷第 期 资料与方法.一般
4、资料经医院伦理委员会批准，选取 年 月 年 月本院收治的 例肥胖患者作为研究对象，所有患者术前都进行多学科评估。纳入标准包括：（）肥胖标准：.，建议积极手术；.推荐手术；经改变生活方式和内科治疗难以控制，且至少符合 项代谢综合征组分，或存在合并症，综合评估后可考虑手术；（）患者意识清晰，有自理能力，能够配合检查。（）年龄 岁，男女不限。排除标准包括：（）严重肝肾疾病、恶性肿瘤、合并感染、免疫性疾病患者；（）既往发生过骨折、骨骼炎症及肿瘤或服用影响骨代谢药物的患者；（）患者不愿接受随访或研究者认为患者不能够依从研究的要求；（）研究者认为不适合参与的其他情况患者。.方法患者采用腹腔镜下袖状胃切除术
5、治疗，手术方法为：取脐下 长的横切口，穿刺器套装穿刺建立气腹，于剑突下、右上腹、两侧锁骨中线中部置入套管。用超声刀离断通向胃的各血管分支，分离、结扎夹 枚夹闭、离断胃短动脉。游离胃与小网膜囊之间粘连，游离胃膈韧带，显露 角。使用腔镜直线切割吻合器于幽门上 沿支撑管持续切割，直至 角左侧约.处，完整切除大弯侧胃壁组织和胃底，残余胃小弯呈袖状。将大弯处的胃组织取出，闭合切口。同时辅助控制饮食，适当运动，维持体重稳定。.观察指标收集患者的年龄、性别、既往药物使用情况、是否合并骨代谢病等相关情况，对患者进行体格检查，测量并记录其手术前及术后 月体重、腰 围、臀 围、颈 围、前 臂 围、大 腿 围、血压
6、等指标。分别于术前、术后 月抽取空腹静脉血测定空腹血糖、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、总胆固醇、尿酸、肌酐、碱性磷酸酶、血钙、血磷、维生素、甲状旁腺激素等指标。.统计学处理本研究利用.软件进行统计分析，计量资料呈正态分布，结果以 表示，组间的比较采用配对 检验。计量资料呈非正态分布，结果以中位数表示，组间的比较采用秩和检验，以.表示存在显著性差异。结 果.一般资料的对比分析本研究共纳入 年 月 年 月本院收治施行袖状胃切除术的肥胖患者 例，其中男 例（年龄.岁），女 例（年龄.岁）。为证实袖状胃切除术对肥胖症的治疗效果，本研究观察了肥胖患者袖状胃切除术后 月肥胖相关指标的变化情况，结果
7、如表、表 所示，研究发现袖状胃切除术后患者体重、体重指数、颈围、前臀围、腰围、臀围、腰臀比、大腿围明显下降，差异有统计学意义（.）。术后收缩压、舒张压较术前降低，但无明显的统计学差异。表 袖状胃切除术前、术后体质指标的比较（）组别体重体重指数腰臀比收缩压舒张压术前.术后.注：.表 袖状胃切除术前、术后体质指标的比较（）组别颈围腰围臀围前臂围大腿围术前.术后.注：.云南医药 年第 卷第 期.代谢指标的对比分析袖状胃切除术后各项糖脂代谢指标的变化情况如下表 所示，术后 月患者的空腹血糖、总胆固醇、低密度脂蛋白、甘油三酯、尿酸等代谢指标均显著降低，高密度脂蛋白较术前显著升高，差异有统计学意义（.）。
8、术后肌酐与术前并无明显的统计学差异。表 袖状胃切除术前、术后代谢的变化（）组别空腹血糖总胆固醇低密度脂蛋白高密度脂蛋白甘油三酯尿酸肌酐术前.术后.注：.骨代谢指标的对比分析为探讨袖状胃切除术对骨代谢的影响，本研究对比了肥胖患者术后血钙、血磷、碱性磷酸酶、维生素、甲状旁腺素等骨代谢指标的变化，结果如表 所示，在术后 月维生素 含量较术前升高，差异有统计学意义（.），而血钙、血磷、碱性磷酸酶、甲状旁腺素等指标术前、术后无明显统计学差异。表 袖状胃切除术前、术后骨代谢指标的变化（）组别血钙血磷碱性磷酸酶维生素 甲状旁腺素术前.术后.注：.讨论超重和肥胖已成为全球公认的导致人类死亡的重要原因，减重代谢
9、手术是实现持续减重的有效治疗手段，并可有效改善肥胖引起的各类心血管及内分泌系统并发症。但由于国内缺乏减重手术的多学科管理，减重手术后患者面临营养不良、复胖、功能损害等问题。目前的多项研究 显示袖状胃切除术能明显改善肥胖患者的体质量及相关代谢指标，可能与胰岛素抵抗减轻、胃肠道激素的变化、胆汁酸循环增加及炎性状态改善密切相关。本研究中我们观察了 管理肥胖患者袖状胃切除术后 月肥胖及糖脂代谢相关指标的变化情况，发现术后患者的体重、体重指数、腰围、前臀围、腰臀比、大腿围、血糖、血脂、尿酸等指标明显改善，同国内外的研究报道一致。有研究发现袖状胃切除术后患者高血压获得缓解，可能与术后体重下降、肾素 血管紧
10、张素系统兴奋性降低、交感神经活动减弱有关。本研究发现袖状胃切除术后患者血压有下降趋势，但与术前相比无明显的统计学差异，考虑与入组人群多为年轻女性，血压升高不明显有关。采用 的模式可以全方位对患者进行围手术期的管理，通过精细、全面的营养指导、心理干预、生活习惯培养、术后代谢及营养相关指标的监测等手段，从而更好维持手术效果。本院联合内分泌科 普外科 营养科 检验科组成多学科管理团队，目前已完成袖状胃切除手术 余例，对患者进行术前术后的精细管理，使减重效果较单纯手术后明显提升。患者无一例发生不良反应，门诊及手术人次已达国内领先，稳居省内第一。袖状胃切除术对患者骨代谢的影响报道不一，有研究通过对女性肥
11、胖患者袖状胃切除术后的骨密度进行对比分析，结果证实患者术后 年全髋及股骨颈骨密度均下降。有报道 指出袖状胃切除术后患者会出现持续性骨密度降低和骨折发生率的增高，代谢手术后骨代谢的改变与术后营养物质的吸收、胃肠激素水平的变化、体质量下云南医药 年第 卷第 期降及身体成分改变等因素有关。有研究通过对 例接受胃旁路术的肥胖患者随访观察发现，术后 年患者血钙、血磷、羟维生素 没有显著变化，甲状旁腺素却有明显升高。另外一项研究显示肥胖患者行胃旁路术后随访观察 年，患者的血钙、血磷出现了显著的改变。本研究对比分析了袖状胃切除术前后患者骨代谢指标变化，组间血钙、血磷、血碱性磷酸酶、甲状旁腺素的无明显差异。分
12、析原因，可能得益于本研究采取的 管理模式。本研究以内分泌科普外科营养科 心理科组建多学科诊疗团队，结合多学科专家的指导意见，全方位多角度地把握患者手术的适应症、术前评估、术后管理、术后随访等，对肥胖患者进行精细化的管理，以减少手术并发症、术后营养不良、复重、功能损害、合并症复发等问题。研究结果也给了笔者新启示，管理能否减少袖状胃切除术对骨代谢的负性影响。目前关于代谢手术后维生素 含量的变化报道不一。有研究报道，例接受胃旁路术的肥胖患者随访术后 年患者 羟维生素 没有显著变化。而 等的研究发现袖状胃切除术后 年，肥胖患者的维生素 缺乏比例明显改善。本研究中我们发现袖状胃切除术后患者维生素 含量较
13、术前升高，分析原因一方面可能与 管理对患者进行细致的营养指导，避免肥胖患者术后维生素 缺乏的问题；此外可能与体重减轻、营养物质脂溶性维生素合成增加等有关。综上所述，本研究发现 管理袖状胃切除术对肥胖患者具有明显的减重效果，并有糖脂代谢方面显著的改善，作为重度肥胖最为有效的诊疗方式，具有广阔的应用前景。尚未发现袖状胃切除术对骨代谢有不良影响。但本研究纳入病例数较少，随访时间较短，未对脂联素、瘦素、胃肠激素等其他可致骨代谢异常的因素进行深入的研讨，将在后续的研究中纳入更多指标进行观察分析，为代谢减重手术患者骨代谢异常的防治提供依据。参考文献 ，：，（）：，：，：，：，（）：，（）：张晨阳，张弘玮，韩晓东，等 腹腔镜 胃旁路术与腹腔镜袖状胃切除术减重与改善代谢紊乱的比较研究 外科理论与实践，（）：刘霞，王朝阳 袖状胃切除术对肥胖合并 型糖尿病病人糖代谢和胃肠激素的影响 安徽医药，（）：夏连丽，陈晓蕾，尹剑辉，等 管理 对肥胖 型糖尿病患者 及糖脂代谢的影响研究 云南医药，（）：，（）：，：，（）：，：，：，：，（）：，（）：，：，：，（）：云南医药 年第 卷第 期