1、第 37 卷第 1 期2023 年 2 月保险职业学院学报(双月刊)JOUNAL OF INSUANCE POFESSIONAL COLLEGE(Bimonthly)Vol.37No.1Feb 2023保险法近因原则的司法适用研究于海威(黑龙江孟繁旭律师事务所，黑龙江 哈尔滨 150080)摘要 近因原则作为辨析事故原因与损害结果之间的基本逻辑准则，在保险理赔司法实践中具有不可或缺的作用，在我国相关立法缺失的情况下，准确地把握近因原则的内部逻辑体系，对于司法裁判具有重要意义。保险法近因原则在司法适用中受单一因素和多重因素的影响，且多重因素之间亦有因素相关性，应予区分把握。同时需要注意的是，严格
2、地适用保险法近因原则可能造成个案中的利益失衡，此时须引入民法公平原则予以调整。关键词 近因原则;保险责任;司法适用 中图分类号 DF4384 文献标识码 A 文章编号 16731360(2023)01008804 AbstractThe Principle of Approximate Cause，as the basic logic criteria to distinguish between the causeof an accident and the result of damage，plays an indispensable role in the judicial practi
3、ce of insurance claimsIn the absence of legislation in China，it is of great significance to accurately grasp the internal logic system ofthe Principle of Approximate Cause for judicial dedication The Principle of Approximate Cause in Insurance Lawis affected by a single factor and multiple factors i
4、n judicial application and there is also a correlation betweenmultiple factors，which should be distinguished At the same time，it should be noted that the strict application ofthe Principle of Approximate Cause of insurance law may lead to the production of interests in the case and theprinciple of f
5、airness in civil law should be introduced to adjust Key wordsPrinciple of Approximate Cause;insurance liability;judicial application“近因原则”作为保险法四大基本原则之一，具有直接明确被保险人出险事故原因是否落入保险人承保风险范畴内的作用，从而确定其是否属于保险责任。然而，我国目前法律却未对近因原则作出明文规定，虽然2003 年公布的 最高人民法院关于审理保险纠纷案件若干问题的解释(征求意见稿)第 19 条中提到“近因是指造成承保损失起决定性、有效性的原因”，但由
6、于该司法解释最终没有通过，截至目前，我国保险立法中尚没有关于近因原则的确切规定。法院在处理此类保险纠纷时，更多的是参考相关判例。但由于我国是成文法国家，司法判例只能起到参考作用;加之法官自身对近因原则的理解认识差异，导致此类保险纠纷在司法实践中争议颇多，至今没有统一的司法论断。本文在已有的近因原则司法实践基础上，结合法理予以阐述总结，以期为保险法近因原则在司法实务中的运用提供体系化的理论基础，妥善解决司法实践争议。一、近因原则的司法认知现状近因原则最早起源于海上保险，后来被英国著名学者约翰T斯蒂尔定义为:“近因是指引起一系列事件发生，并由此导致某种后果的能动的、起决定作用的因素;在此因素作用过
7、程中，没有来自新的独立渠道的能动力量的介入。”1 此观点在国际上已为通说观点，但在我国仍缺乏全国性层面的法律文件对此概念予以界定，目前我国司法领域关于近因原则概念的界定仅零星散见于各地方高级人民法院下发的指导性文件中，如山东省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的意见(试行)第 14 条、浙江省高级人民法院关于88作者简介:于海威(1992)，男，山东烟台人，黑龙江孟繁旭律师事务所，中级经济师，硕士，研究方向:保险法。感谢匿名审稿人的意见，文责自负。第 37 卷于海威:保险法近因原则的司法适用研究审理财产保险合同纠纷案件若干问题的指导意见 第 18 条以及福建省高院制定的关于审理保险合
8、同纠纷案件的规范指引 第 3 条，对保险法近因原则予以了初步限定，除此之外，目前我国司法领域内鲜有文件提及保险法近因原则。究其根源在于，我国法律体系受大陆法系影响深重，对英美法系的学说观点较难接受和认同。法官裁判保险近因原则案件时，多以侵权因果关系理论代替保险法近因原则理论，从而导致实务界、学术界均忽略了保险法近因原则的独特存在，以至于少有学者对此规则进行详细深入研究，加之近因原则理论本身疑难复杂，许多概念尚处于众说纷纭之中，立法层面难以形成统一认识，导致我国保险法近因原则处于实务在用、法律未定的尴尬局面。二、近因原则司法适用的法理分析虽然在立法层面上近因原则的概念尚未得到统一，但在司法实务以
9、及保险实务界，近因原则的定义已达成初步共识，即近因原则是指造成保险事故发生的最直接、最有效、起主导作用或支配作用的原因，若位于保险人承保风险范围内，则保险人应承担保险赔偿责任;反之，保险人则不承担保险赔偿责任。但复杂的保险事故纠纷若要妥善解决，仅依靠近因原则定义去处理是远远不够的。因此，笔者结合法理对司法实务中保险近因原则的案例予以梳理总结，并提出体系化的近因原则理论。(一)单一原因造成保险事故单一原因造成的保险事故，是指仅一个原因与保险事故的发生具有因果关系，此时该原因即为保险事故的“近因”2。但在多数情况下，保险事故中往往会出现一些干扰因素，导致保险事故从表面上看起来该干扰因素也与其产生了
10、因果关系，而实质上却未真正地建立因果关系。比如，李某投保了意外身故险，在工地工作期间，意外被高处坠落的重物击中，导致其下肢永久瘫痪。李某无法面对接下来生活的重压，选择了自杀。意外身故险中，自杀属于保险责任免除范围。此起事故若从事实因果来看，造成李某死亡的原因是李某遭受了意外事故，产生了轻生想法，导致其自杀身亡，如此评价，死亡结果与意外事故之间确实存在因果关系。但事实因果关系不等同于法律因果关系，若从法律因果关系评价，李某的自杀行为过于异常，因为遭受此类意外事故的人很多，但是自杀的人却是极少数，李某遭受意外事故的前因与其自杀的后因之间缺乏当然性，若将李某的死亡结果归因其之前遭受的意外事故，其实是
11、一种主观上的人为联系，并不符合法律客观评价。因此，该起保险事故中导致李某死亡的直接有效的原因只有一个，即其自杀行为。(二)多个原因造成保险事故，原因间具有引发关系引发保险事故的多个原因是链条式因果关系，前因引发了后因，进而导致损害结果发生。此时，要辨别后因的出现是否存在必然性。若前因引发了后因且该引发具有当然性，则该起保险事故的近因即为前因。缘于后因只是前因引发保险事故的过渡因素，并不具有决定作用，对保险事故起到决定性推动的因素即为前因。因此，若前因属于保险责任范围，则保险人应承担赔偿责任;若前因不属于保险责任范围，则保险人不应承担赔偿责任。若前因引发了后因但该引发具有或然性，则该起事故的近因
12、为后因。若前因、后因均属于保险责任，则无论前因引发后因是否具有或然性，保险人均应承担赔偿责任。但若前因属于保险责任，而后因属于除外责任，前因的发生又不必然引起后因的发生，此时仍将其近因认定为前因，则超出了保险合同成立时保险人与投保人对合同约定风险范畴的合理期待，致使保险合同目的无法实现3。因此，前因偶然引发后因导致的保险事故，将后因作为事故的近因认定在法理上更具有合理性。但我们不可否认的是，在事实因果关系上，前因的存在确实引发了后因，进而造成了保险事故的发生。严格地适用保险法近因原则理论将使得保险人完全脱责，无须承担任何赔偿责任，情理上有些令人难以接受，同时也并不符合我国保险用于缓冲社会风险、
13、起到社会“稳定器”作用的设立初衷。因此，对于此类保险近因原则案件，法院应当引入公平原则分摊保险事故责任，如此，既不破坏保险人对法律规定的合理预期，又能兼顾被保险人的利益，妥善解决矛盾纠纷，实现法律效果与社会效果的统一。比如(2009)浦民二(商)初字第 5838 号判例，一名老人意外摔倒致使腿部骨折，在腿部治疗期间发生了肺部感染导致死亡，老人投保的是人98保险职业学院学报(双月刊)2023 年第 1 期身意外险，肺部感染为除外责任。保险公司是否需要对老人死亡承担赔偿责任，取决于腿部骨折与肺部感染之间的因果关系，若腿部骨折必然引起肺部感染，则保险公司应对该起事故承担赔偿责任;若腿部骨折不会必然引
14、起肺部感染，则保险公司不应承担赔偿责任。腿部骨折与肺部感染之间，从社会一般人的理解角度评价，二者之间不应该具有引发关系。但该起事故经医学司法鉴定，老人的腿部骨折确实引发了肺部感染，老人腿部骨折造成其长久卧床，加之老人年事已高、身体免疫力低下，各种综合因素作用下偶然引发了肺部感染。最终，裁判法院引入公平原则，判决保险公司承担 30%的赔偿责任，妥善解决了该起纠纷。(三)多个原因造成保险事故，原因间不具有引发关系多个原因共同作用造成的保险事故中，由于各原因之间没有引发关系，此时每个原因都属于保险事故的近因4，具体表现为三种情形:(1)多个原因均属于保险责任，此时保险人需对造成的保险事故损失承担全部
15、赔偿责任;(2)多个原因均不属于保险责任，此时保险人无须对造成的保险事故损失承担赔偿责任;(3)多个原因中有的出险原因属于保险责任，而有的出险原因属于除外责任，保险人仅需承担属于保险责任的相对应的损失赔偿责任。(四)无法查明何种原因造成保险事故上文中所列情形均为保险事故近因明确，确定了保险事故责任范畴，从而解决了纠纷。但保险理赔司法实务中，也存在极端案例，即穷尽了现有技术手段仍无法明确事故近因，导致保险事故责任不明。那么此时无论是让被保险人举证保险事故发生的近因属于保险责任，还是让保险人举证保险事故发生的近因不属于保险责任，都是强人所难，无法完成的;若一味地按照举证分配责任规则分配举证，只能造
16、成不公平的裁判结果。此种情形应依据最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法 若干问题的解释(三)第二十五条之规定，对近因原则予以公平化适用，即被保险人的损失是否由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。比如(2020)豫 08 民终 3166 号判例，李某在某保险公司投保了人身意外险，李某意外摔倒导致头部着地死亡。李某的病例报告显示其颅骨骨折、颅脑出血，即李某的死亡结果可能系连续性的多种原因共同造成。从医学角度上分析，造成李某死亡的原因可能存在两种情形:一种情形是李某意外摔倒造成其颅骨骨折进而引发脑出血，导致死亡。从近因原则理论上分析，属于多个原因造成的保险事故，且原因间具有必然引发关系，此时摔倒原因即为本起事故的近因，而摔倒又属于意外事故，符合人身意外险的承保风险范围，则本起事故属于保险责任;另一种情形是李某因颅脑出血导致身体失衡而摔倒造成颅骨骨折，并且因为颅脑出血直接导致其死亡。从近因原则理论上分析，属于单一原因造成保险事故，即该起事故的近因为颅脑出血，但颅脑出血属于重大疾病范畴，并不在人身意外险的风险承保范畴内