1、通讯作者:刘江斌，E-mail:ljbin888 163com作者简介:陈立才(1987)男，上海市儿童医院普通外科，上海交通大学医学院附属儿童医院普通外科主治医师，主要从事小儿肿瘤、微创外科的研究。文章编号:10096612(2023)02008104DOI:1013499/jcnkifqjwkzz202302081论著不采用食管探条行腹腔镜手术治疗儿童食管裂孔疝的初步经验陈立才，刘江斌，盛庆丰，叶国刚，吴一波，徐伟珏，黄雄，吕志宝(上海市儿童医院普通外科上海交通大学医学院附属儿童医院普通外科，上海，200062)【摘要】目的:探讨不采用食管探条行腹腔镜食管裂孔疝修补+Nissen 术治疗儿
2、童食管裂孔疝的可行性，并总结术中经验。方法:回顾分析 2011 年 7 月至 2020 年 6 月行食管裂孔疝修补+Nissen 术的 33 例患儿的临床资料，其中 16 例术中不使用食管探条(无探条组)，17 例使用食管探条(探条组)。记录两组手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后食管裂孔疝复发及食管狭窄情况等。结果:两组患儿均顺利完成手术，随访 18 个月至 8 年。无探条组手术时间(1247107)min vs(1455239)min、术中出血量(5426)mL vs(9148)mL 均少于探条组(P005)，两组术后并发症发生率、住院时间差异无统计学意义(P005)。结论:腹腔镜食管
3、裂孔疝手术中不使用食管探条是安全、有效的，但术者需具备丰富的腹腔镜操作经验。【关键词】疝，食管裂孔;腹腔镜检查;儿童中图分类号:6554文献标识码:AThe preliminary experience of laparoscopic esophageal hiatus hernia repair in children without esophageal bougie CHEN Li-cai，LIU Jiang-bin，SHENG Qing-feng，et alDepartment of General Surgery，Shanghai Children s Hospital，School
4、 of Medicine，ShanghaiJiao Tong University，Shanghai 200062，China【Abstract】Objective:To explore the feasibility of laparoscopic esophageal hiatus repair and Nissen operation in the treatmentof esophageal hiatus hernia in children without esophageal bougie and to summarize the intraoperative experience
5、Methods:Thirty-threechildren who underwent esophageal hiatal hernia repair from Jul2011 to Jun2020 were selected as the research objects，16 patientswere operated without esophageal bougie and 17 patients used esophageal bougieThe operative time，intraoperative blood loss，postope-rative hospital stay，
6、recurrence，esophageal stenosis and other complications were recordedesults:All operations were successfully completedThe follow-up period ranged from 18 months to 8 yearsThe operation time (1247107)min vs(1455239)minandintraoperative blood loss (5426)mL vs(9148)mLin the non-esophageal bougie group w
7、ere less than those in the e sophagealbougie group(P005)There was no statistically significant difference in postoperative complications and hospital stay b etween thetwo groups(P005)Conclusions:Laparoscopic esophageal hiatal hernia surgery is safe and effective without esophageal bougie，butthe surg
8、eons should have rich experience of laparoscopic operation【Key words】Hernia，hiatal;Laparoscopy;Child腹腔镜下食管裂孔疝修补并 Nissen 胃底折叠术已成为治疗食管裂孔疝的主流术式1-3。无论开腹手术抑或腹腔镜手术，通常术中需使用食管探条使食管充分扩张，以便于术者更安全地解剖食管周围组织;此外，食管探条可使修补食管裂孔与胃底折叠包绕食管时松紧适度4-6。有的术者不使用食管探条，以胃管代替食管探条或用食指探查裂孔间隙的方法确定裂孔缝合的松紧度，亦有患儿合并食管狭窄无法置入食管探条，术者在无食管探条
9、的情况下完成手术7-10。但目前未有不使用食管探条与使用食管探条手术效果的对比研究。本研究采用回顾性研究分析食管裂孔修补并 Nissen 术中不使用食管探条治疗食管裂孔疝的效果。1资料与方法11临床资料回顾分析 2011 年 7 月至 2020 年 6 月上海市儿童医院普通外科收治的行食管裂孔疝手术的 33 例患儿18第 28 卷第 2 期2023 年 2 月腹腔镜外科杂志JOUNAL OF LAPAOSCOPIC SUGEYVol28，No2Feb2023的临床资料，其中男 23 例，女 10 例，16 例术中不使用食管探条，均行腹腔镜手术;17 例使用食管探条，其中 12 例行开腹手术，5
10、 例行腹腔镜手术。食管裂孔疝患儿主要临床表现为反复呕吐、营养不良、贫血与反复呼吸道感染。术前均通过上消化道造影及 CT 扫描明确诊断食管裂孔疝(图 1)。两组患儿性别、年龄、体重、疝类型等差异均无统计学意义(P005)，具有可比性，见表 1。表 1两组患儿临床资料的比较(xs)组别性别(n)男女年龄(岁)体重(kg)分型(n)滑动性疝食管旁疝混合型疝无探条组13312511584305101探条组10717218690374112t 值-0873-0453-P 值0259039006540794图 1上消化道造影(a)、胸部 CT(b)提示食管裂孔疝12手术方法采用气管插管、全身麻醉。食管探条
11、组由麻醉医生经口腔插入食管探条，并于术中协助插拔探条。采用 3 孔法行腹腔镜手术，脐孔穿刺 5 mm Trocar，置入腹腔镜，分别于右上腹、左上腹穿刺 3 mm Trocar。丝线悬吊肝脏左叶(图 2a)，暴露食管裂孔，疝入的内脏回纳腹腔。超声刀离断肝胃韧带、膈食管韧带，切开疝囊，显露膈肌裂孔。继续沿食管向近端及胸腔游离，以延长腹段食管，保证腹腔内至少有 25 cm 长的食管，并且无向下方的张力(图 2b)。于食管后方，用 2-0 丝线间断缝合、修补食管裂孔，裂孔间隙预留1 cm，以腔镜分离钳能通过为准(图 2c)。牵拉食管左侧的胃底绕过食管后方窗口使其隆起，直到两侧对称。将胃底左侧凑向胃底
12、右侧，并用 2-0 丝线缝合 3 针，胃底折叠的长度为 152 cm，疏松地包绕食管，下压食管，使食管瘪陷，瘪陷食管与包绕的胃壁之间间隙约 1 cm(图 2d)。小网膜囊放置负压引流管 1 根。13观察指标记录两组手术时间、术中出血量、术后住院时间等指标。术后均行上消化道钡餐造影检查，观察术后食管裂孔疝复发、食管狭窄等情况。14统计学处理应用 SPSS 200 软件进行数据分析，计量资料以(xs)表示，两组间比较采用独立样本 t 检验;计数资料以频数和百分比表示，两组间比较采用2检验。P005为差异有统计学意义。2结果两组患儿均顺利完成手术，无一例中转开腹，随访 18 个月至 8 年。无食管探
13、条组手术时间、术中出血量均少于食管探条组(P005)，两组术后并发症发生率、住院时间差异均无统计学意义(P005)，见表2。无探条组中2 例复发，其中1 例于术后6 个月复发，行开腹手术治愈，术中发现膈肌脚线脱落;1例复发者术后 5 年偶有餐后打嗝现象，无其他不适，行上消化道造影检查发现复发，未见胃食管反流症状。探条组行腹腔镜手术的患儿中 2 例复发，其中1 例再次行腹腔镜手术，发现膈肌脚线脱落;另 1 例术后行上消化道造影检查发现部分胃底位于膈上，无不适症状，未行二次手术，复发原因暂不明确;行开腹手术的患儿中 1 例因裂孔关闭过紧导致术后食管狭窄，术后行两次食管扩张后治愈。图 2无食管探条组
14、手术过程(a:术中丝线缝合于膈肌脚，悬吊肝脏，暴露食管裂孔;b:术中分离食管胸腔段4 cm;c、d:缝合关闭食管裂孔、胃底包绕食管时，预留 1 cm 空隙)表 2两组患儿手术相关指标的比较(xs)组别手术时间(min)术中出血(mL)术后住院时间(d)并发症(n)复发狭窄无探条组 12471075426630620探条组14552399148660621t 值325527141924-P 值000400120063100028第 28 卷第 2 期2023 年 2 月腹腔镜外科杂志JOUNAL OF LAPAOSCOPIC SUGEYVol28，No2Feb20233讨论食管裂孔疝修补联合 N
15、issen 胃底折叠术是目前治疗先天性食管裂孔疝常用的手术方法，近年越来越多的医生应用腹腔镜辅助手术治疗该病11-13。术中出血、胸膜破损、食管或胃穿孔、迷走神经损伤。术后裂孔疝复发、吞咽困难、胃食管反流是其常见并发症14。传统开腹手术及腹腔镜手术中使用食管探条，可帮助术者确认膈肌脚缝合的松紧度4-6。此外，食管探条也可作为胃底折叠的支撑，减少术后裂孔疝复发、食管狭窄、吞咽困难的发生，食管探条的粗细则由儿童体重决定12，15。多项研究发现，即使术中使用食管探条，术后仍可能因缝合时松紧不当引起食管裂孔疝复发、食管狭窄等，需再次手术5，16。这说明缝合关闭食管裂孔与胃底包绕食管时，使用食管探条并不
16、能完全避免缝合时过松或过紧，术者的缝合技巧尤其准确把握缝合的松紧度也很重要。我们的经验是，如使用食管探条，缝合关闭食管裂孔时会很困难，缝合食管裂孔时撤除食管探条，缝合反而变得容易，缝合完毕可再插入食管探条确认缝合的松紧度。在无食管探条组，食管裂孔缝合关闭后裂孔间隙预留约 1 cm，腔镜分离钳能通过，则松紧度合适;Nissen 术中，胃底 360包绕食管后，下压食管，使食管瘪陷，瘪陷食管与包绕的胃壁之间的间隙约 1 cm，以可进入腹腔镜分离钳为准。本研究中观察组术中不使用食管探条，仍能顺利完成手术，与探条组相比，术后并发症发生率并未增加。这说明腹腔镜食管裂孔疝手术中食管探条可能并不是必须的。行腹腔镜下食管裂孔疝手术时，也有术者不使用食管探条。为避免缝合或包裹过紧，有学者建议可于折叠术中留置 14F 胃管支撑，如感觉不满意，缝合后可行探条扩张，以降低吞咽困难的发生率7。腹腔镜下行食管裂孔修补时，裂孔的松紧适度十分重要9。采用食指作为参照物在开腹手术中具有优势，术者可用食指直接插入裂孔内探查。但腹腔镜手术中无法直接触摸探查裂孔，且由于腹腔镜具有视野放大作用，可能导致判断不准确。术中使用食管探