1、DOI1019791/j cnki 1006-6411 2023 01 016 工作单位江西省井冈山大学附属医院 a 耳鼻喉科;b 儿科;c 骨科吉安343000作者简介夏胜岚，女，本科，主管护师收稿日期2021-09-18 调查分析喉咽癌手术患者术后营养不良风险预测模型的构建及应用夏胜岚a孟燕平b王艳玲c摘要目的构建喉咽癌手术患者术后营养不良风险预测模型，为临床评估喉咽癌术后营养不良提供有效工具。方法选取本院 2017 年 6 月2020 年 6 月收治的 220 例喉咽癌手术患者为研究对象，将 2017 年 6 月2018 年 5 月收治的 100 例喉咽癌手术患者纳入建模组，将 2018
2、 年 6 月2020 年 6 月收治的 120 例喉咽癌手术患者纳入验证组。回顾性分析建模组患者的临床资料，通过组间比较、多因素 Logistic 回归分析明确喉咽癌手术患者术后营养不良的风险因素，据此构建喉咽癌手术患者术后营养不良风险预测模型，并将模型应用于验证组，以评价其预测判断能力。结果多因素 Logistic 回归分析显示，吸烟、入院营养风险筛查2002 评分、辅助放化疗、疼痛状况、吞咽障碍、伴有肠道并发症是喉咽癌手术患者术后营养不良的风险因素(P 005)。经评价得到，喉咽癌手术患者术后营养不良风险预测模型的最佳截断值为 75 分，OC 曲线下面积为 0783(95%CI:07230
3、874)。结论本研究构建的喉咽癌手术患者术后营养不良风险预测模型灵敏度、特异性表现良好，有助于临床筛查喉咽癌术后营养不良高危患者。关键词喉咽癌;营养不良;风险因素;预测模型喉咽癌是一种多发于 40 岁以上人群的恶性肿瘤，占头颈恶性肿瘤的3%8%，占全身肿瘤的1%5%1。临床以手术治疗为首选方案，或配合放化疗，超过 70%的喉咽癌患者经手术治疗后能保留喉功能，且经早期治疗后患者生存率可达 80%以上2。临床研究发现，营养不良是喉咽癌患者术后普遍存在的问题，其发生率约为 25%3。喉咽癌术后营养不良风险因素复杂，当前研究多集中于对营养不良风险因素的分析，而缺乏对评估预测工具的研究。喉咽癌术后营养不
4、良会造成患者抵抗力下降，并发症发生风险显著增加，是咽瘘形成的主要因素之一4。因此，对喉咽癌术后营养不良风险进行有效识别或预测至关重要。本研究通过组间比较、多因素 Logistic 回归分析明确喉咽癌手术患者术后营养不良的风险因素，据此构建喉咽癌手术患者术后营养不良风险预测模型，并将模型应用于验证组，以评价其预测判断能力，现报告如下。1对象与方法11研究对象选取本院 2017 年 6 月2020 年 6月收治的 220 例喉咽癌手术患者为研究对象。纳入标准:经影像学、病理组织学等检查确诊为喉咽癌;确定行手术治疗，且手术过程顺利;既往无胃肠疾病或无营养不良;认知、沟通能力正常;自愿参与本研究，且已
5、签署知情同意书。排除标准:肿瘤已出现远处转移;伴有重要脏器功能异常;有精神疾病史。将2017 年6 月2018 年5 月收治的 100 例喉咽癌手术患者纳入建模组，将 2018年 6 月2020 年 6 月收治的 120 例喉咽癌手术患者纳入验证组。12研究方法121研究工具在文献回顾、专家咨询的基础上自行编制喉咽癌手术患者术后营养不良风险调查表，内容包括性别、年龄、学历、体重指数(body massindex，BMI)、入院营养风险筛查 2002(Nutritionalisk Screening 2002，NS-2002)5 得分、吸烟饮酒情况、是否伴有慢性基础疾病及肠道并发症、疼痛状况、辅
6、助放化疗、术后感染、吞咽障碍、使用无创通气等情况。通过主观全面评定法评估患者术后营养状况，具体如下:主观全面评定法涉及内容有近 2 周体重指数变化、饮食改变、胃肠道症状、活动能力变化、应激反应、肌肉消耗、三头肌皮褶厚度、踝部水肿，根据评估结果分为未见营养不良、轻度营养不良、中度营养不良及重度营养不良6，并借助 NS-2002 开展筛查工作。122资料收集方法由经过统一培训的调查员通过查阅电子病历获取患者资料，为确保数据的准确性，由 2 名调查员查找并录入数据，当对获取的数据存在疑问时，可咨询患者的责任护士或主管医生进行核实。13统计学方法采用 SPSS 210 统计学软件进行数据整理与分析。计
7、数资料采用例数和百分比表示，组间比较采用 2检验;计量资料采用(x s)表示。将得到的差异性因素采用多因素 Logistic 回归16当代护士 2023 年 1 月第 30 卷第 1 期(上旬刊)分析，结合各风险因素对应的 O 值进行赋值，据此构建喉咽癌手术患者术后营养不良风险预测模型，并划分风险级别，经 OC 曲线进行评价。以 P 005表示差异有统计学意义。2结果21喉咽癌手术患者术后营养不良状况及单因素分析本研究建模组患者中男 59 例，女 41 例;年龄:65 岁62 例，65 岁38 例;学历状况:初中及以下 49 例，高中及以上 51 例;入院 BMI:185 kg/m248 例，
8、185 kg/m252 例;吸烟 41 例;饮酒 45 例;入院 NS-2002 评分 3 分39 例，3 分61 例;伴有慢性基础疾病 44 例;有吞咽障碍 42 例;肠内营养43 例;伴有肠道并发症 41 例;发生术后感染 37 例;使用无创通气 38 例;辅助放化疗 44 例;疼痛状况:轻度 46 例，中重度 54 例。根据患者是否出现营养不良将其分为无营养不良组、营养不良组，两组患者年龄、吸烟、饮酒、入院 NS-2002 评分、术后感染、辅助放化疗、疼痛状况、吞咽障碍、伴有肠道并发症等情况比较，差异有统计学意义(P 005)。建模组术后出现营养不良的患者共 58 例，发生率 580%(
9、58/100)，其中轻度营养不良 38 例，中度营养不良14 例，重度营养不良 6 例。22喉咽癌手术患者术后营养不良的多因素 Logis-tic 回归分析以营养不良情况为因变量(未出现营养不良=0，出现营养不良=1)，将单因素分析中差异有统计学意义的变量作为自变量进行 Logistic 回归分析，变量赋值情况见表 1。Logistic 回归分析显示，吸烟、入院 NS-2002 评分、辅助放化疗、疼痛状况、吞咽障碍、伴有肠道并发症是喉咽癌手术患者术后营养不良的风险因素(P 005)，见表 2。表 1变量赋值表自变量赋值方式年龄65 岁=0;65 岁=1吸烟否=0;是=1饮酒否=0;是=1入院
10、NS-2002 评分3 分=0;3 分=1术后感染否=0;是=1辅助放化疗否=0;是=1疼痛状况轻度=0;中重度=1吞咽障碍否=0;是=1伴有肠道并发症否=0;是=1表 2喉咽癌手术患者术后营养不良的多因素 Logistic 回归分析项目 值标准误Wald 2值P 值O 值95%CI吸烟1 3520 43874320015386515286774入院 NS-2002 评分1 3720 44894320002394315636228辅助放化疗0 8570 336114840001235614295984疼痛状况1 0840 332120430001295613876135吞咽障碍1 3660 4
11、4781140008392015606117伴有肠道并发症1 3570 44013259000138851532632523喉咽癌手术患者术后营养不良风险预测模型的构建231术后营养不良风险因素积分值根据各独立风险因素的 O 值确定其对应风险积分值，见表 3;根据术后营养不良风险因素积分值构建相应预测模型，其中Y 为喉咽癌手术患者术后营养不良风险，得到预测模型如下:Y=吸烟 4+入院 NS-2002 评分 4+辅助放化疗 2+疼痛状况 3+吞咽障碍 4+伴有肠道并发症 4(模型分值021 分)7-8。表 3喉咽癌手术患者术后营养不良风险因素积分值风险因素积分值吸烟否=0 分;是=4 分入院 N
12、S-2002 评分3 分=0 分;3 分=4 分辅助放化疗否=0 分;是=2 分疼痛状况轻度=0 分;中重度=3 分吞咽障碍否=0 分;是=4 分伴有肠道并发症否=0 分;是=4 分232术后营养不良风险因素级别划分本研究中营养不良组、无营养不良组的风险得分、95%CI见表 4。表 4术后营养不良组与无营养不良组风险得分与 95%CI组别例数风险评分/(分，x s)95%CI下限上限无营养不良组42851 202714012417营养不良组58743 22553279776根据风险评分与 95%CI 对营养不良风险级别进行划分，得到低危、中危、高危 3 个风险层次，其中低危患者分值小于营养不良
13、组 95%CI 下限，高危患者分值大于无营养不良组 95%CI 上限，中危患者介于两者之间，见表 5。表 5喉咽癌手术患者术后营养不良预测模型风险分级风险分级风险层次对应分值级低危5 分级中危512 分级高危12 分24喉咽癌手术患者术后营养不良风险预测模型的评价本研究借助构建的营养不良风险预测模型26Modern Nurse，January，2023，Vol 30，No 1评估验证组 120 例患者的营养不良风险，以模型预测得分为结果变量，以是否发生营养不良为状态变量，据此绘制 OC 曲线，对应曲线下面积为 0783，95%CI 为07230874;根据 OC 曲线结果计算截断值，显示截断值
14、75 分，对应敏感度、特异度系数分别为 0641、0803，约登指数=灵敏度+特异度 19-10，数值范围为 11，得到截断值为 75 分，验证组约登指数达到最大值，约登指数为 0444。3讨论31咽喉癌手术患者术后营养不良发生现状及风险因素经筛查得到，建模组术后出现营养不良的患者共 58 例，发生率为 580%。陈晓芳等11 研究显示，喉癌患者术后营养不良发生率为813%，相比本研究偏高，究其原因，患者的年龄、术前营养状况、术式等均存在差异，加之缺乏有效的评估工具监测术后营养状况，故术后营养状况各异。本研究Logistic 回归分析结果显示，喉咽癌手术患者术后营养不良的风险因素包括吸烟、入院
15、 NS-2002 评分、辅助放化疗、疼痛状况、吞咽障碍、伴有肠道并发症(P 005)。长期吸烟患者舌面味蕾极易被破坏，味觉缺失，患者进食过程中难以有效刺激大脑食欲中枢，食欲减退，机体营养摄入不足，导致术后营养不良12。本研究显示，辅助放化疗、伴有肠道并发症属于术后营养不良的风险因素。辅助放化疗是临床治疗喉癌的有效手段，但易诱发相关症候群，包括恶心、呕吐等胃肠道不良反应，术后食欲减退或肠道不耐受;同时，放化疗会引起肠黏膜屏障损伤，导致摄入营养未吸收即被排出，营养不良风险显著增加13。本研究显示，入院 NS-2002 评分3 分、疼痛属于术后营养不良的风险因素。NS-2002 评分是欧洲肠外肠内营
16、养学会提出并推荐使用的营养筛查工具，NS-2002 评分3 分，则存在营养不良风险，需制订营养计划;加之术后疼痛因素干扰，患者食欲显著减退，且机体对应氧化应激反应强烈，机体代谢显著加快，营养不良风险显著增加14。相关研究显示，因喉生理功能完整性遭受破坏，咽喉括约肌保护作用部分或全部丧失，超过 60%的喉咽癌手术患者术后伴有不同程度的吞咽障碍，患者长时间营养供给不足或缺失，营养不良风险增加15。32喉咽癌手术患者术后营养不良风险预测模型评价本研究以喉咽癌手术患者术后营养不良风险因素为基础，并据此构建喉咽癌手术患者术后营养不良风险预测模型，经多因素 Logistic 回归分析得到的风险因素在相关研究中得到验证，其代表性强。本研究结果显示，OC 曲线下面积为 0783，通常认为 OC 曲线下面积越接近 1，则其预测区分性越强，而 OC 曲线下面积 07，则表示模型能实现对终点事件发生与否的有效区分，即可有效判断实际终点事件的发生风险，预测效果处于中高水平。同时，研究根据风险评分对术后营养不良风险级别实施划分，确定截断值，可实现对术后营养不良风险的快速、准确判断，且评估操作简单，据此构建的预测