1、法 医 学 杂 志 2023年 2月 第39卷 第1期寰枢关节半脱位法医学残疾程度鉴定2例张伟1，沈航2，章丽霞1，金波1，刘云1，31.川北医学院基础医学与法医学院，四川 南充 637000；2.中国人寿财产保险股份有限公司南充市中心支公司，四川 南充 637000；3.川北医学院 医学影像四川省重点实验室，四川 南充 637000关键词：法医学；交通事故；寰枢关节半脱位；残疾程度中图分类号：DF795.4 文献标志码：B doi：10.12116/j.issn.1004-5619.2021.211108文章编号：1004-5619（2023）01-0105-031案例1.1 案例11.1.
2、1 简要案情和病史摘要王某，男，45岁，某年 7月 23日因“交通事故伤后头颈疼痛伴活动受限1 d余”入院。查体：颈部至肩胛上缘疼痛伴颈部活动受限，用力呼吸后胸腰背部疼痛加重。当日颈部数字 X 射线摄影（digital radiography，DR）示寰枢关节半脱位，7 月 25 日颈部 CT 示寰枢关节半脱位？7月 26日颈部 MRI示寰枢椎对位关系正常，颈胸腰椎轻度骨质增生。入院后给予止痛、制动、牵引等对症支持治疗后出院。出院诊断为寰枢关节半脱位、软组织损伤。1.1.2 法医学检验次年3月11日对王某进行法医学检验：自诉颈部稍活动时疼痛不能忍受。查体：颈部皮肤未见损伤。颈部僵硬，颈部活动度
3、：前屈 30，后伸 20，左屈 20，右屈 20，左旋 35，右旋 35。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理征阴性，余未见异常。损伤当年 7月 25日颈部 CT片（图 1A）：齿突与两侧块不等距，右侧侧块间隙大于左侧；椎旁软组织、椎间隙、椎管内未见异常。损伤当年 7 月 26 日颈部 MRI片（图 1B）：颈胸椎系列连续，弧度存在，椎体高度未见异常，椎体边缘骨质稍增生、变尖，未见新鲜骨折征象；寰枢关节对位关系正常，枢椎齿突未见偏移，寰枢关节周围软组织未见异常信号。各颈椎椎间隙、椎间盘未见异常。1.1.3 鉴定意见被鉴定人王某 7月 23日交通事故损伤与寰枢关节半脱位之间存在因果关系依据不
4、足，不宜据此评定残疾程度。1.2 案例21.2.1 简要案情和病史摘要向某，男，6岁，某年 1月 2日因“交通事故致头部外伤 2 h余”入院。受伤机制不详，伤后伴头晕、右侧鼻腔出血，恶心、无呕吐。查体：格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）评分 14 分（睁眼 3 分、语言 5分、运动语言 6分），神志嗜睡，问答切题，可自动睁眼，眼可按指示运动，双侧瞳孔等大等圆，瞳孔直径 3 mm，对光反射灵敏，生理反射存在，病理征阴性。当日头颈部 CT片示：右侧枕骨、顶骨骨折；右侧颞枕骨缝分离骨折；右侧颞部薄层硬膜外血肿；大脑镰、小BAA：7月25日颈部CT平扫片；7月26日颈部M
5、RI片。图1 颈部影像学Fig.1 Neck imagings 案例报道 基金项目：川北医学院2019年度四川省基层卫生事业发展研究中心资助项目（SWFZ19-Q-05）作者简介：张伟（1989），男，硕士；主要从事法医学科研和鉴定；E-mail：通信作者：刘云，男，博士，教授，硕士研究生导师；主要从事法医学教学、科研和鉴定；E-mail：引用格式：张伟，沈航，章丽霞，等.寰枢关节半脱位法医学残疾程度鉴定2例J.法医学杂志，2023，39（1）：105-107.To cite：ZHANG W，SHEN H，ZHANG L X，et al.Forensic disability assessme
6、nt of atlantoaxial subluxation：A report of two casesJ.Fayixue Zazhi，2023，39（1）：105-107.105Journal of Forensic Medicine,February 2023,Vol.39,No.1脑幕密度稍增高，蛛网膜下腔少量出血；右侧枕部软组织肿胀并皮下血肿、积气；枢椎齿突至寰椎左右侧块距离不等宽（枢椎齿突至寰椎右侧侧块间距为5.3 mm，枢椎齿突至寰椎左侧侧块间距为 2.7 mm）。予以止血、控制颅内压、营养神经、持续枕颌带牵引等对症处理。出院诊断为创伤性蛛网膜下腔出血、右侧顶枕部急性硬膜外血肿、右
7、侧枕骨骨折、颅底骨折、寰枢关节半脱位、右侧颞顶枕部皮下血肿、颅内积气、全身多处软组织挫伤。1.2.2 法医学检验损伤当年 7月 5日对向某进行法医学检验：自诉及家属代诉颈部活动稍受限。查体：颈部皮肤未见损伤，颈部活动时疼痛加剧。颈部前屈 40，后伸35，左屈 45，右屈 35，左旋 60，右旋 60。四肢肌力 5 级，肌张力正常，生理反射存在，病理征阴性，余未见异常。损伤当日头颈部 CT片（图 2）：右侧枕骨、顶骨骨折；右侧颞枕骨缝分离；大脑镰、小脑幕密度稍增高，蛛网膜下腔少量出血；右侧枕部软组织肿胀并皮下血肿、积气；枢椎齿突至寰椎左右侧块距离不等宽（枢椎齿突至寰椎右侧侧块间距为 5.3 mm
8、，枢椎齿突至寰椎左侧侧块间距为 2.7 mm，至前弓距离为2.4 mm）。损伤当年1月5日颈部CT片：枢椎齿突至寰椎左右侧块距离不等宽，枢椎齿突至寰椎右侧侧块间距为5.5 mm，枢椎齿突至寰椎左侧侧块间距为 2.6 mm，枢椎齿突至前弓距离为2.3 mm。损伤当年 1月 12日颈部 CT片：枢椎齿突至寰椎左右侧块距离不等宽，枢椎齿突至寰椎右侧侧块间距为 5.7 mm，枢椎齿突至寰椎左侧侧块间距 2.8 mm，枢椎齿突至前弓距离最宽处3 mm。损伤当年 1月 19日颈部 CT片：枢椎齿突至寰椎左右侧块距离不等宽，枢椎齿突至寰椎右侧侧块间距为 5.3 mm，枢椎齿突至寰椎左侧侧块间距为 2.7 m
9、m，至前弓距离为2.0 mm。1.2.3 鉴定意见被鉴定人向某外伤致寰枢关节半脱位，遗留颈部活动功能丧失19.12%，评定为十级残疾。2讨论人体损伤致残程度分级（2017年 1月 1日由最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部联合发布）关于脊柱损伤主要以损伤类型和（或）数量等条款予以残疾程度评定。寰枢关节半脱位是脊柱损伤的特殊形式，现行标准无直接依据寰枢关节半脱位评定残疾程度的条款，不同鉴定人对该损伤和鉴定要点的理解存在差异，可能导致鉴定意见不同，易引起纠纷，给当事双方权益及社会稳定带来不良影响。寰枢关节是一个连接头颅和脊柱的特殊结构，解剖结构极其复杂，由寰椎、枢椎、寰椎横韧带
10、、齿突尖韧带及关节囊等组成1-2。寰枢椎关节面略呈轴位，无椎间盘，周围韧带丰富，齿突作为中间的骨性连接结构，发挥着重要的旋转轴作用。当各种原因导致寰枢关节活动度超过正常限度时，称为寰枢关节半脱位，又称寰枢关节不全脱位、寰枢关节脱臼、急性后天性斜颈，以头颈部外伤为主，先天发育异常、肿瘤、Grisel综合征（术后咽喉部感染）、青少年特发性骨关节炎等也可引起3-4。法医学寰枢关节半脱位多由头颈部挥鞭样损伤导致，并伴有寰椎、枢椎、下段颈椎、肱骨、锁骨等相应部位的骨折、颈部肌腱韧带等软组织损伤2,5。目前对寰枢关节半脱位分类方法较多，按损伤时间分为急性（3月）2；按照脱位情况分为前后脱位、旋转脱位、侧方
11、脱位和复合脱位4种方式5-6，法医学中以前后脱位和旋转脱位为主，其中前脱位是枕部受到向前的暴力造成寰椎横韧带断裂，或齿突骨折导致寰椎向前移位；后脱位是颈部在伸直状态下头部遭受横向暴力导致齿突基底部骨折，寰椎向后滑脱；旋转脱位是头部受到轴向旋转暴力，损伤了翼状韧带和寰枢侧块关节囊韧带，使寰枢关节过度旋转7。寰枢关节半脱位主要依靠CT 三维重建检验寰枢关节间隙，结合 MRI可确定是否存在软组织损伤1-2。目前公认的诊断标准6-10：（1）头颈部外伤史。（2）CT检查显示齿突前间隙成人3 mm、儿童5 mm；齿突侧间隙差值3 mm；两侧齿突侧间隙不对称并两侧块不等宽或寰枢椎上下BAa bcdc de
12、fa bA：冠状位；B：横断位。寰椎侧块，枢椎体，齿突，寰枢侧方关节，寰枕关节，枢椎前弓，枢椎后弓，椎孔。ab为枢椎齿突至寰椎右侧侧块间距，cd为枢椎齿突至寰椎左侧侧块间距，ef为枢椎齿突至前弓距离。图2 1月2日颈部CT片Fig.2 CT of the cervical vertebra on January 2 106法 医 学 杂 志 2023年 2月 第39卷 第1期间隙不等宽；两侧齿突侧间隙不对称，并有临床症状和体征。（3）排除体位和先天性发育异常。就案例1而言，王某伤后早期（3 d内）多次颈部X线和CT检验提示齿突外侧与双侧寰椎侧块内侧间距不等，伤后 4 d颈部 MRI检验提示寰枢
13、椎对位关系正常，未见颈部肌腱韧带损伤、积液、软组织水肿、骨折等颈部过屈或过伸损伤的影像学改变。单纯的寰枢关节半脱位，不伴有寰枢椎骨折、韧带损伤和神经系统症状和体征的案例极其罕见5。因此，根据送检资料，结合案情，认为其损伤轻微，寰枢关节半脱位与本次交通事故案之间存在因果关系依据不足，不宜据此评定残疾程度。最终法院采信本次鉴定意见。相比之下，案例 2向某伤后多次颈部 CT及三维重建显示：寰椎齿突与左右侧块距离不等宽（枢椎齿突至寰椎右侧侧块间距为5.3 mm，枢椎齿突至寰椎左侧侧块间距为2.7 mm，至前弓距离为2.4 mm），且多次测量寰枢关节间距差值无变化。头部 CT检验见右侧枕、顶骨骨折，右侧
14、颞枕骨骨缝分离，右侧颞部薄层硬膜外血肿，大脑镰、小脑幕密度稍增高，少量蛛网膜下腔出血，右侧枕部软组织肿胀并皮下血肿、积气等枕部受力所致损伤的影像学改变。虽然本案未进行 MRI检查颈部软组织损伤情况，但现有材料显示其损伤较重，尤其是枕部损伤，符合头颈部遭受外力后致寰枢关节半脱位的损伤机制。因此，根据 人体损伤致残程度分级附则 6.1 规定，比照 人体损伤致残程度分级 第5.10.6 1）条“枢椎齿突骨折，影响功能”之规定，评定为十级残疾。在法医临床鉴定时，鉴定人不能单纯以齿突与寰椎侧块间距不等认定寰枢椎关节脱位进行残疾程度评定。鉴定人应根据明确的头颈部外伤史；斜颈、颈部疼痛、颈部僵硬、颈部活动受
15、限、头晕、头痛等临床症状与体征；头皮血肿、颅骨骨折、寰（枢）椎骨折、齿突骨折、寰枢关节周围韧带损伤及积液、水肿（如寰椎横韧带、翼状韧带和寰枢侧块关节囊韧带）等颈部过伸或过屈所致损伤的影像学改变1-2，伤后 CT动态监测齿突侧距、寰枢关节间隙，尤其是上颈椎开口型通过 DR 片观察齿突并测量其与寰枢关节间隙的差值3,11，综合评定伤病关系及残疾程度。参考文献：1RIASCOS R，BONFANTE E，COTES C，et al.Imaging of atlanto-occipital and atlantoaxial traumatic injuries：What the radiologist
16、 needs to knowJ.Radiographics，2015，35（7）：2121-2134.doi：10.1148/rg.2015150035.2NEAL K M，MOHAMED A S.Atlantoaxial rotatory subluxation in childrenJ.J Am Acad Orthop Surg，2015，23（6）：382-392.doi：10.5435/JAAOS-D-14-00115.3GUYARD T，LE QUELLEC A，GARRIGUES F，et al.Reproducibility and diagnostic value of a new method using ratios to diagnose anterior atlanto-axial subluxation on plain radiographsJ.Joint Bone Spine，2021，88（5）：105229.doi：10.1016/j.jbspin.2021.105229.4SCHWARZE M，AKBAR M.Atraumatic atlantoax