1、84中国社会保障2023年第1期Society养老观察社会社会化养老服务需要建立在对老年人功能进行评估，按需精准分级分类的基础上。本期“养老观察”旨在诠释失能概念的内涵以及与之对应的评估工具，全面剖析失能率，有助于相关政策制定者、服务提供者更好地利用和协调相关资源，解决失能照护问题。目前，国内失能人员长期照护服务模式通常分为居家亲情照护、居家机构上门照护、机构直接照护 3 种模式。结合国内外实践经验，合理高效的模式通常需要能够执行政府政策的照护管理专门部门和专职人员，根据不同照护模式下的服务内容和特点，针对不同失能人员自身生理条件、心理状况、失能特征、所需服务特点，结合失能人员及家属意愿，为其
2、选择最合适的照护模式，并为其开具个性化的照护处方，引导服务机构开展有序服务。但目前在国内，长期护理服务市场起步晚，尚未建立长期照护管理专门部门，也没有专职人员，难以满足失能人员精准有效选择照护模式的需要。失能人员根据自身生活习惯、经济条件等自主选择照护模式，不仅给照护人力分布与配置、培训和使用等造成困扰，也给养老服务体系建设中按需配置资源提出了难题。一项针对失能老人的专门调查一项针对 7799 名失能人员的调查中，男性 3439 人，占 44.1%，女性 4360人，占 55.9%，平均年龄为 69.61 岁。在这些失能人员选择的照护模式中，居家亲情照护模式占 85%，居家上门照护模式占 7.
3、2%，机构养老照护模式占 7.8%。调查中还采用巴氏指数日常生活能力量表（以下简称为巴氏指数量表）对人员失能程度进行评估。重度失能人员占 41.7%，极重度失能人员占 58.3%。这些失能人员在服务内容选择上，29 项服务项目实际使用情况如下：使用“协助进食”的占 98.6%；选择修剪指甲、剃须、剪发的占 91.3%；选择沐浴的占95.1%；选择心理疏导的占 91.7%；选择协助入厕的占 90.9%；选择协助洗漱、梳头的占 90.3%；选择协助使用助行器的占 88.7%；选择观察病情服务的占 88.3%；选择翻身拍背的占 85.4%；选择协助更衣的占 85.2%；选择步行转移的占 84.8%；
4、选择监测血压的占 83.7%；选择更换并清洗床上用品的占 82.1%；选择营养指导的占 78.3%；选择大小便功能训练的占 74.5%；选择药物管理的占 66.8%；选择肢体康复功能训练的占64.3%；选择监测血糖的占 63.5%；选择注射胰岛素的占 59.7%；选择压疮预防的占 42.3%；选择临终关怀的占 26.4%；选择陪同就医的占 20.8%；选择大便失禁护理的占 16.1%；选择尿失禁护理的占 14.2%；选择协助处置和处理尿管的占 9.4%；选择采集标本送检的占 5.8%；选择协助处理胃管/鼻饲管的占 2.8%；选择床椅转移的占 1.4%。不同照护模式下失能人员年龄比较从平均年龄上
5、来看，选择机构直接照护的失能老人平均年龄最高，达 77.52岁，选择居家亲情照护的平均年龄为68.98 岁，选择居家上门照护平均年龄为68.84 岁；从年龄分级上来看，59 岁以下的低龄失能人员享受居家亲情照护模式更多，6074 岁的失能人员更愿意选择居家上门照护模式，75 岁及以上的高龄失能人员享受机构直接照护模式更多，说明居家亲情照护模式和居家上门照护模式收住的失能人员年龄低，机构直接照护模式收住的失能人员年龄普遍更高。究其原因，一方面随着失能人员年龄增长，其丧偶、失子概率升高，独居比例增大，对社会交流和沟通的需求增高；另一方面，随着年龄增长，失能人员罹患慢性疾病的种类增多、肢体功能下降，
6、居家照护模式下亲属或家政护理员等有限的服务提供能力不能满足其对医疗护理、康复训练等专业照护服务的需求。居家上门照护模式发展时间尚短，照护人员数量少且专业性不强，难以完全弥补居家亲情照护模式照护能力上的不足。机构直接照护模式不但可为高龄失能人员提供 24 小时持续的专业化照护，其独特的老年人聚居环境还能满足独居者对社会交流与沟通的需求，因此受到高龄失能人员的青睐。不同照护模式下失能人员日常生活能力比较选择机构养老照护模式的失能人员能力水平总体状况最差，但与居家照护基于巴氏指数量表的照护模式选择文杨茹侠 2023-01内文.indd 842023/2/16 上午9:2085中国社会保障2023年第
7、1期Society养老观察社会模式相差无几，差别较大的是居家上门照护模式。机构直接照护模式下的失能人员在“进食”“大便控制”“小便控制”“如厕”等方面的情况最差，其次是居家亲情照护模式下的失能人员，最好的是居家上门照护模式下的失能人员。居家亲情照护模式下的失能人员的“床椅转移”能力最差，其次是居家上门照护模式下的失能人员，最好的是机构直接照护模式下的失能人员。“床椅转移”能力低的失能人员更倾向于选择居家照护模式，这主要是由于“床椅转移”能力低意味着该类失能人员行动重度受限，生活网络核心化。选择居家亲情照护和居家上门照护模式的失能人员“进食”能力相对较高。“进食”能力是人类最基本的能力之一，“进
8、食”能力的下降意味着失能人员误吸等意外发生的风险升高。同时，随着“进食”能力下降，失能人员胃管置管率升高。胃管维护和置管带来的鼻饲服务均为医疗护理服务项目，对照护人员资质要求较高。较之居家照护模式，机构直接照护模式下的照护人员专业性更强，相关经验更加丰富，能满足失能人员照护服务需求，可以更有效地应对“进食”能力降低带来的意外发生风险，延缓相关慢性病进展。本研究结果还发现，选择居家亲情照护和居家上门照护的失能人员“大便控制”“小便控制”“如厕”能力相对较高。一方面，由于针对“大便控制”“小便控制”的“协助处置和处理尿管”“尿失禁护理”“造瘘口护理”“肛袋护理”等医疗护理等专业性照护服务资质、照护
9、能力不足，使得“大便控制”“小便控制”能力低的失能人员只能入住养老机构；另一方面，由于“协助入厕”的即时性对于居家亲情照护和居家上门照护模式下的失能人员来说，照护经济、时间成本均较高。为了节约成本，获得 24 小时持续照护，更多“如厕”能力低的失能人员也会选择机构直接照护模式。不同模式下失能人员的“修饰”“洗澡”“穿衣”“平地行走”“上下楼梯”等5 项能力无明显差异。“修饰”“洗澡”“穿衣”，对服务提供能力要求不高，相关能力降低引发的照护服务需求都能得到很好满足。“平地行走”“上下楼梯”能力降低会增加对“肢体功能康复锻炼”等康复训练服务项目的需求，3 种照护模式的服务提供能力均有限，所以差异性
10、并不明显。机构直接照护模式下失能人员日常生活能力总分最高，居家亲情照护模式下的失能人员得分其次，居家上门照护模式下的失能人员总分最低，这主要是由不同照护模式服务提供能力决定的。失能人员对照护服务需求种类随失能严重程度而增加，相比居家照护，养老机构的医疗康复设备、专业服务人员等照护资源更加丰富，可提供更多服务项目类型。现阶段，我国大部分居家亲情照护和居家上门照护模式下服务专业能力不足，不具备照护极重度失能人员的能力。即便存在少数服务提供能力强的居家上门服务，也存在辐射范围小、单次服务时间有限的缺点，难以满足极重度失能人员对照护服务的需求。不同照护模式下失能人员服务项目情况比较在服务项目内容方面，
11、居家亲情照护模式和居家上门照护模式下失能人员选择日常生活照料服务为主；机构直接照护模式服务项目多，选择医疗护理类服务项目的占比明显高于其他两种照护模式。需要注意的是，居家亲情照护和居家上门照护模式下也有一部分失能人员选择了相当比重的医疗护理类服务项目，比如“注射胰岛素”服务。但实际调查中发现，社区服务机构中具有护士执业资格证的照护人员不足 2%，这提示相关部门应加强对居家亲情照护和居家上门照护人员的资质审核，避免无证上岗，保障服务质量。服务内容差异主要由服务能力决定。机构直接照护模式服务能力强，收住失能人员具有高龄、低日常生活能力、多慢性病的特点，需提供更大比例的专业服务。值得一提的是，目前
12、3 种照护模式下失能人员服务选择规范性均较差。由于普遍缺乏根据不同失能人员的日常生活能力状况，发现照护问题并制定科学照护计划的专职人员，失能人员亦难以对照护模式和服务项目进行精准选择。综上所述，目前国内失能人员照护模式虽然较多，但是在精准对接上，尚缺乏根据失能人员自身生理条件、心理状况、失能特征、所需服务特点，结合失能人员及其家属意愿，为其选择最合适的照护模式并开具个性化照护处方的有效机制。目前，失能人员在选择居家亲情照护、居家上门照护、机构直接照护 3种基本照护模式时存在一定混乱。只有正确理解失能人员照护的特点，并有针对性地建立健全相关政策与机制，才能确保失能人员照护体系的建立健全。作者单位：泰康养老保险股份有限公司2023-01内文.indd 852023/2/16 上午9:20