1、88 Continuing Medical Education,February 2023,Vol.37,No.2关于危重症医学教学的思考基金项目：滨医烟台附院 2021 年教学改革与研究立项项目（2021JGKTZ02）作者单位：1 滨州医学院烟台附属医院重症医学科，山东 烟台 264100；2 滨州医学院烟台附属医院急诊科，山东 烟台 264100通信作者：姜海明，E-mail：J程加加1 郝信磊1 曲天一2 姜海明1【摘要】危重症医学是应用先进的医学理论、综合的诊疗方法、先进的仪器设备为危重症患者提供紧急救治和生命支持的一门学科。在突发应急事件处置、院内急危重症抢救方面扮演着非常重要的角
2、色。它与内科、外科下设二级学科有所不同，危重症医学科是海纳百川，同时又自成一格。面对人口老龄化现象，人民对健康需求日益提高，重症医学科的必要性及重要性日益显著。危重症医学起步较晚，人才培养迫在眉睫。与此同时，一些新的理论知识与诊疗技术持续更新，给危重症医学的教学带来了挑战，这就要求授课教师应不断学习新知识并创新教学策略与教学方式，运用现代化教学手段，以提高教学质量。文章主要针对医学生的危重症医学教育策略和教学方式进行探讨，旨在为危重症医学教学方法的选择提供参考，以促进教学质量的提升。【关键词】危重症医学；医学生教育；人才培养；重症医学科；教育策略；教学方式【中图分类号】G642 【文献标志码】
3、A【文章编号】1004-6763（2023）02-0088-04doi:10.3969/j.issn.1004-6763.2023.02.023重症医学科自 2009 年正式纳入国家医学学科管理体系后，逐渐成为一个新兴且蓬勃发展的多学科交叉的临床学科1。危重症医学涉及知识面广，实践性强，具有鲜明的专科特色2。重症医学科收治范围包括感染性休克、多发创伤、重症胰腺炎、大面积脑梗死、重型颅脑损伤、消化道出血、肾功能不全等患者，诊疗方案的制定是从患者病理生理、免疫功能改变出发，通过制定综合诊疗措施，以维持生命体征为基础，边治疗边评估的过程。整个过程以重症医学科为主导，多学科协作完成。随着我国经济水平的
4、提高、对疾病认识的加深、人口老龄化、事故灾害及突发公共卫生事件的出现，危重症医学的发展迫在眉睫，人才培养结构亟待优化，培养质量亟待提高。对医学生的危重症医学教育是一项艰巨而紧迫的任务。1 危重症医学的教育策略1.1 树人先树德医生担任着维护人民健康、预防和治疗疾病的任务。其工作的特殊性，要求其必须具有高尚的医德。重症医学科的患者疾病危重，有时病情发展隐匿且迅速，这就更加需要医生具备热忱而严谨的工作态度、精益求精的技术。晋代名医杨泉在论医中提出的“夫医者，非仁爱之士不可托也，非聪明理答不可任也，非廉洁淳良不可信也”。医德医风教育对于引导医务人员树立正确价值观、和谐医患关系、维护群众切身利益、树立
5、医院良好社会形象具有重要的现实作用3。要想成为一名优秀的医生，必须先有仁心，然后才是妙术。故医德医风教育始终要作为医学生教育的第一课。在入科宣教时，教师应将思政教育与时代特点相结合，培养医学生正确的人生观、价值观，建立学生对专业选择的自豪感、责任感，在带教过程中，以身作则，言传身教，展现良好的医疗氛围。1.2 在教学课程中落实“课程思政”课程思政是新时代高校课程教学的一大飞跃，也是学科教学方式和内容的重大转变。它使思政教育融入专业课程之中，赋予了思政教育鲜活的生命力，同时极大丰富了专业课的自身内涵，深入拓展了课程思政的教育教学功能4。习近平总书记强调，要用好课堂教学这个主渠道，思想政治理论课要
6、坚持在改进中加强，提升思想政治教育亲和力和针对性，满足学生成长发展需求和期待，其他各门课都要守好一段渠、种好责任田，使各类课程与思想政治理论课同向同行，形成协同效应5。在重症医学的教学课程中，教师可以把唯物辩证法应用到重症医学教学中，培育科学精神，锤炼系统思维、整体思维、精准思维；在危重症患者救治中体现人文关怀，展现出爱心、耐心、细心和责任心；让学生在重症医学课程学习中树立起制度学术观点继续医学教育 2023年2月 第37卷 第2期 89自信与文化自信6-7。1.3 学会有效沟通医学是科学和人文的结合，它不仅要求医护人员提供技术性服务，更要求在医疗过程中体会患者的感受，关心他们的心理需求8。重
7、症医学科医生面对的除了病重的患者，还有焦灼不安的家属，因此，与患者家属共情和沟通技巧与治疗患者疾病同等重要。就像特鲁多医生墓志铭上写的那样：“有时是治愈；常常是帮助；总是去安慰。”作为医生，可能没办法医治好每一种疾病，却可以带给每一例患者及家属关爱、友善、良好的感知，增强他们面对困难、克服困难的勇气，减缓他们焦灼的心态，创造更加和谐的医患关系。要做到有效沟通，心态方面，医生要把自己和患者及其家属放在战友的位置，大家的目标是共同对抗疾病；专业方面，要掌握疾病的严重程度 通过危重症医学常用的评分工具，比如格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）、急性生理与慢性健康评分（ac
8、ute physiology and chronic health evaluation，APACH）、氧合指数等、病情发展趋势、可能出现的并发症及措施、预后等。在医学生沟通能力的培养上，需专业技能培养与沟通技巧培养并重。沟通技巧表现在语言表达方式、沟通场所选择、肢体接触等方面，可以通过案例讲解、情景演练、多人沟通观摩进行教学。1.4 基础教育是基石，整体观念是关键，动态监测是常态与内外科下设的二级学科不同，危重症医学涉及范围更加广泛，其诊疗方案制定多从患者损伤脏器的病理生理改变出发，对患者的管理也更加注重整体观念。重症医学科最具有标志性的优势表现在容量管理、镇静镇痛、营养支持、维持内环境稳定
9、方面，诊疗过程以维持生命体征为前提，是一个边评估边治疗的过程。以重症肺炎引起脓毒症休克为例，脓毒症定义为感染引起的宿主反应失调而引起的器官功能障碍，针对发病机制的研究，病理生理学及免疫学是基础，治疗首要目标是纠正休克、改善循环，同时还要警惕脓毒症休克引起的应激性溃疡、胃肠功能紊乱、急性肾损伤、凝血功能障碍等脏器功能损伤，在诊疗过程中应重点关注患者营养风险，预防并发症。在教学过程中，通过选择合适的教学方法，将基础知识融合于病例中，在诊疗过程中，注重“所为应有所想，所想应有所知”的重症医学专业理论9，建立危重症医学的临床思维。1.5 理论与操作并重，知识不断更新随着危重症医学诊疗经验及科研结果的不
10、断积累、理论知识的不断更新，重症医学的专家们提出了脓毒症的目标导向性液体复苏、急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）的肺保护性通气策略、俯卧位通气策略等一系列以病理生理改变为基础、以脏器功能恢复为目标的治疗方式。理论知识的学习应以教材重症医学为基础，结合诊疗规范、指南、科研论文不断提升。在操作方面，应从深静脉穿刺置管、气管插管、心肺复苏、电除颤等常规操作循序渐进地培养，逐步掌握无创血流动力学监测、脉波指示剂连续心排血量监测（pulse index continuous cardiac output，PICCO）、肺动脉导管（pul
11、monary artery catheter，PAC；Swan-Ganz 导管）、气管切开、纤维支气管镜检查、重症超声、体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）等技术。教学课程中理论联系操作，明确操作在疾病诊治过程中的意义、适应证及禁忌证，初期在模拟操作中反复练习，逐渐过渡到助手，在临床实践操作前需指导教师全程跟进，并做好充分的应急预案。1.6 熟能生巧，大脑记忆与肌肉记忆并重危重症医学设计多种操作，像气管插管、心肺复苏、电除颤等基础操作是危重症操作教学的重点，熟练掌握以上技术在临床中应用可以挽救患者的生命。指导学生的操作练习是在理论教学
12、的基础上进行反复训练的过程。对于心肺复苏这样的操作描述操作要点是大脑记忆，而真正做到有效按压是肌肉记忆，即在按压时自然启动按压频率100 120 次/分，5 6 cm 的按压深度，这需要教师指导学生日复一日地练习，使之成为习惯。2 教学方法2.1 个体化教学所谓个体化教学，就是指因人施教。危重症医学涉及基础医学、临床医学、麻醉学、影像学的理论知识，包含多种复杂操作，而以上所述均为重症医学的基石，90 Continuing Medical Education,February 2023,Vol.37,No.2重症医学教育的精髓在于临床思维的建立。危重症医学教育非一日之功，不可能一蹴而就。在教学前
13、先进行知识储备、学习能力、临床思维测验，能够更准确地把握学生在危重症医学方面的优势、薄弱环节，可以指导其课前阅读相关指南、文献、熟悉操作流程，在教学课程中针对测验结果进行重点讲解、查漏补缺可事半功倍，提高教学效果。例如在心肺复苏培训过程中，先组织学生们观看学习心肺复苏操作视频，然后逐一让学生们进行实战操作，针对每个学生操作过程中存在的问题进行示范、讲解及纠正。2.2 以问题为基础的教学重症医学科患者特点是病情危重，多合并多脏器功能损伤，需要机械通气和（或）循环支持治疗。患者病情变化主要依靠医务人员在监护及诊疗过程中发现。在教学过程中，围绕患者的中心问题或病情变化，采用提问、引导、启发的教学方式
14、，能够更大程度调动学生的积极性10。以重型颅脑损伤机械通气患者临床上出现的指尖监测血氧饱和度下降为例，分析原因主要分为以下 3 个方面：其一：患者是否真正出现血氧饱和度下降（是否存在血氧饱和度探头脱落、末梢冰凉所致监测失灵）；其二：是否是机械通气存在故障（管路脱落、氧源脱落、管路内积水、呼吸机故障等）；最后，是否是新出现病情变化（肺栓塞、气胸、心功能不全、痰液堵塞）。结合患者基础疾病、病情变化前后情况（翻身后出现血氧饱和度降低）进行目标性疾病（肺血栓栓塞）的验证及排除，明确诊断。以问题为基础的教学法（problem-based learning，PBL）从临床角度出发，在教学过程中将所学基础知
15、识融会贯通，建立理论框架，提升临床思维。2.3 以案例为基础的教学以案例为基础的教学法（case-based learning，CBL），是通过展示经典病例让学生了解 1 种（或 1 类）疾病的病史特点、临床表现、检验检查结果及诊疗规范的一种教学方法。以肺栓塞为例，患者病史特点描述中常涵盖深静脉血栓形成的危险因素，可出现反复晕厥、胸闷憋气甚至猝死，电子计算器断层肺动脉造影（computed tomography pulmonary angiography，CTPA）是诊断的金标准，此外近期出现的深静脉血栓、典型的心电图表现（S Q T）、新出现的肺动脉高压及右心室肥大可作为临床诊断的重要依据，
16、其治疗方式主要是抗凝及溶栓治疗。以典型病例为载体、以指南为依据的教学方式不仅能够提高学生的学习效率，使其牢固掌握知识点，还能够帮助教师拓宽知识面，提高自身教学水平，起到教学相长的作用11。2.4 多学科协作诊治教学多 学 科 协 作 诊 治 教 学 模 式（multi-disciplinary treatment，MDT）是指多学科诊断和治疗模式，是以患者为中心，依靠多学科团队，参照临床治疗指南、诊疗经验，为患者设计规范化、个体化、精准连续的诊疗方案12，该教学措施是现代国际医学领域广泛应用的诊断和治疗模式13。MDT 教学模式打破了学科壁垒，多学科协同教学，以患者为主体，带教老师能够发挥自己学科特长，学生对患者的了解更加全面，制定更加系统的诊疗方案，提高了学生的整体观念。在重型颅脑损伤的患者中，术后患者仍处于昏迷状态，无自主活动，深静脉血栓风险分级往往为高危，此类患者存在抗凝禁忌，即使给予及时的物理预防措施（如下肢气压泵治疗），下肢静脉血栓发生率仍然很高。在评估肺栓塞风险、抗凝后出血风险方面需平衡神经系统及循环系统 2 方面的矛盾。此病例就需要重症医学科联合神经外科、介入血管外科的教