1、短篇与个案收稿日期:2022 05 20基金项目:春城青年人才专项作者简介:王凡(1976 )女，本科，副主任医师，研究方向为呼吸过敏 10 余年。通信作者:李峰，E mail:214273190 。儿童咳嗽变异性哮喘合并抽动障碍一例报告*王凡1，刘海沣1，李峰2(昆明市儿童医院呼吸与危重症医学科，云南昆明650034)关键词:咳嗽变异性哮喘;抽动障碍;诊断中图分类号:725.6文献标志码:B文章编号:1006 4141(2023)01 0113 021病例患儿，男，7 岁，因“咳嗽 1 月余”就诊。患儿于 1 月余前无明显诱因出现咳嗽，连声咳，遇冷空气后、运动后咳嗽，无痰，无喘息、气促，无发
2、热及鼻部症状，口服“头孢克肟”1 周治疗无效。既往:曾 5 次诊断肺炎支原体肺炎。查体:呼吸 22 次/min，精神尚可，浅表淋巴结无肿大，面色欠佳，咽充血，双肺呼吸音清。左上臂卡疤可见。实验室检查:血常规:白细胞计数 9.12 109/L，淋巴细胞百分比 35%，单核细胞白分比 9.4%，中性粒细胞百分比 53.7%，嗜酸性粒细胞百分比1.6%，嗜碱性粒细胞百分比 0.3%，血红蛋白 148g/L，血小板计数282 109/L，CP 0.5 mg/L，肺炎支原体抗体 IgM 阴性，结核菌素纯蛋白衍生物试验阴性。皮肤点刺:粉尘螨，户尘螨，总 IgE135 U/mL，血清特异性 IgE:尘螨组合
3、 1 级(0.6KU/L)，牛奶1 级(0.45 KU/L)，黄豆 1 级(0.35KU/L)，海鲜鱼类组合(鳕鱼/龙虾/扇贝)2 级(1.4 KU/L)，虾 2 级(0.7 KU/L)，蟹 2 级(3.4KU/L)。胸部 CT 及气道重建:未见异常。肺功能:5 20 升高，小气道轻度阻塞性通气功能障碍，高渗盐水激发试验阳性。治疗经过:按哮喘规范治疗，维持期给予布地奈德/福莫特罗吸入、孟鲁司特口服，定期随访，监测肺功能及哮喘控制测试(Childhoodasthmacontrol test，C ACT)评分，根据控制情况对剂量进行调整，联合尘螨滴剂进行舌下免疫，奥马珠单抗皮下注射 7 次等治疗。
4、随访 1 年 6 月，患儿咳嗽减轻，但未中断。复查肺功能，小气道功能逐渐恢复正常，高渗盐水激发试验转为阴性。然而，嗜酸性粒细胞计数逐渐增高至 4.8%，C ACT 评分仍在 14 19 分之间。追溯病史，家长诉患儿近半年经常出现挤眼的情况，因此，在哮喘已经得到良好控制情况下结合挤眼的现象，患儿的持续咳嗽则很有可能是咳嗽变异性哮喘合并抽动障碍所致。请神经内科会诊，查脑电图正常，血清铜蓝蛋白、抗链球菌 O 阴性，随即停用抗哮喘药物，改为口服治疗抽动障碍的药物硫必利，并继续舌下免疫。3 月后随访，咳嗽、挤眼症状改善不明显，加用阿立哌唑口服 3 月，症状完全消失，随访半年未再发作。2讨论儿童咳嗽变异性
5、哮喘(cough variant asthma，CVA)是我国学龄前及学龄期儿童慢性咳嗽的最常见原因。需按照哮喘长期规范治疗，抗哮喘治疗的疗程至少8 周1。本例咳嗽历时2 年余，抗哮喘治疗时间达 1 年半，原因与慢性气道炎症持续有关。患儿对尘螨过敏、既往反复肺炎支原体感染均可导致气道持续性刺激、组织“过度炎症”2。治疗中，除抗炎外，笔者早期使用了舌下免疫，其小气道功能也恢复正常，这与文献报道相符3。患儿病程后期由于出现挤眼而诊断合并了抽动障碍(tic disorders，TD)。在使用阿立哌唑后症状得到有效控制，这与阿立哌唑治疗抽动障碍比硫必利具有更佳效果的研究相符4。TD 是一种起病于儿童时
6、期、以抽动为主要表现的神经精神疾病，其发病机制可能是遗传、免疫、心理和环境因素共同作用的结果。病理生理学和临床症状之间的联系机制可能在于皮质 纹状体 丘脑 皮质环路去抑制5。最近的一些研究显示，组胺能通路可能与 TD 的发病有关6，7。抽动分为运动抽动和发声抽动，其中如单音、吸气、清嗓、咳嗽属于发声抽动中的简单性抽动8。311云南医药 2023 年第 44 卷第 1 期这些症状不具有特异性，在慢性咳嗽中亦常见，如果不进行仔细问诊观察，临床上很容易漏诊，尤其在诊治 CVA 的过程中，按哮喘控制不佳时需警惕该病，并进行多学科协作诊治。一项来自台湾的 845 名患者 2 18 岁 TD 患者显示，过
7、敏性疾病和 TD 之间有显著的相关性，风险也随着过敏共病的数量和年龄的增加而增加9。暂时性抽动障碍可能更易患上哮喘、过敏性鼻炎和过敏性结膜炎。共同的遗传和病因被认为是导致过敏性疾病和抽动障碍关联的原因10。奥马珠单抗能够抑制效应细胞表面 FcI 受体与 IgE 结合，减少炎症因子释放，有效控制哮喘的症状和发作11，在我国获批于治疗 6 岁以上经吸入性糖皮质激素合并长效 2 受体激动剂治疗控制不佳的中重度过敏性哮喘患者。值得注意的是，该患儿在吸入中剂量布地奈德/福莫特罗及舌下免疫治疗后，咳嗽仍未完全控制，而在加用了奥马珠单抗 7 次治疗后，咳嗽曾消失 1 个月，故推测其可能对 TD 有效，但尚未
8、查到相关文献报道，需要临床大样本验证。参考文献 1 中华医学会儿科学会呼吸学组慢性咳嗽协作组，中华儿科杂志 编辑委员会 中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(2013 年修订)J 中华儿科杂志，2014，52(3):184 188 2 柳云霞，韩志英 支气管哮喘与肺炎支原体关系的研究新进展 J 国际呼吸杂志，2019，39(22):1756 1760 3 王凡，赵军，杨家武，等 舌下免疫与吸入激素在儿童尘螨过敏咳嗽变异性哮喘中的早期疗效比较 J 云南医药，2021，42(4):307 310 4 景兰，任瑞 阿立哌唑与硫必利对抽动障碍患儿的有效性比较中国医师杂志，2020，22(9):1401 14
9、03 5 Singer HS Tics and tourette syndromeJ Continuum(MinneapMinn)，2019，25(4):936 9586 apanelliM，PittengerC Histamineandhistaminereceptors in Tourette syndrome and other conditions J neuro-pharmacology，2016，106:85 90 7 Mller Vahl K，Bindila L，Lutz B，et al Cerebrospinalfluid endocannabinoid levels in G
10、illes de la TourettesyndromeJ Neuropsychopharmacology，2020，45(8):1323 1329 8 卢青，孙丹，刘智胜 中国抽动障碍诊断和治疗专家共识解读J 中 华 实 用 儿 科 临 床 杂 志 2021，36(9):647 653 9 Chang YT.Li YF，Muo CH，et al Correlation of TouretteSyndrome and Allergic Disease:Nationwide Population Based Case Control StudyJ Journal of Developmental
11、 Behavioral Pediatrics，2011，32(2):98 102 10 Huang J，Li，Li L，et al The relationship betweenallergic diseases and tic disorders:A systematic reviewand meta analysisJ Neuroscience and biobehavioralreviews，2022，132:362 377 11 Licari A，Marseglia G，Castagnoli，et al The discoveryand development of omalizum
12、ab for the treatment of asthma J Expert Opin Drug Discov，2015，10(9):1033 1042短篇与个案收稿日期:2021 05 20作者简介:刘红梅(1984 )女，本科，主治医师，从事普通妇科临床工作 12 余年。通信作者:黄蓉霞，E mall:278938648 。宫腔镜诊治产后巨大粘膜下肌瘤变性伴感染一例刘红梅，黄蓉霞(昆明市妇幼保健院 妇科，云南昆明650031)关键词:粘膜下肌瘤;变性;宫腔镜;剖宫产术后中图分类号:737.33文献标志码:B文章编号:1006 4141(2023)01 0114 03妊娠合并子宫肌瘤是常见的妊娠合并症，据统计约占妊娠的 0.3%0.5%1，随着我国经济的发展，女性健康意识的增强以及国家对孕检的大力支持，妊娠合并子宫肌瘤的检出率呈上升趋势。肌瘤合并妊娠占肌瘤患者 0.5%1%，以肌壁间肌瘤为主。非妊娠期壁间肌瘤占 60%70%，粘膜下子宫肌瘤占 10 15%1，由于粘膜下肌瘤易出现经量增多、引起不孕，部分患者在孕前发411云南医药 2023 年第 44 卷第 1 期