1、江西医药2023年1月 第58卷 第1期Jiangxi Medical Journal，January 2023，Vol 58，No1 临床研究 产钳助产术是一种解决头位难产、使胎儿快速脱离缺氧环境的手术助产方法。正确合理的使用产钳助产可缩短产程，促进阴道分娩，挽救母儿生命。产钳助产术对降低剖宫产率，减少母婴并发症具有一定临床意义1，是产科医生必须掌握的重要临床技能之一2-3。但是，产钳助产术除了要求产科医生和助产士有娴熟的手术技巧外，还依赖于对孕产妇病情的系统评估和准确判断。近年来，有关产钳助产引起严重产道裂伤、产后出血及新生儿损伤的报道屡见不鲜4-7。本文回顾分析了我院2017年1月至20
2、20年12月间Kielland产钳助产孕产妇的分娩结局，旨在探讨表单化管理在提高Kielland产钳助产成功率和降低母婴不良结局发生率方面的有效性。1 资料与方法1.1研究对象选取2017年1月至2020年12月在我院实施Kielland产钳助产的孕产妇为研究对象。纳入标准：单胎；足月；胎先露为头；产钳助产指征为第二产程延长，胎儿窘迫和其他因素（产妇疲劳、妊娠期高血压疾病及妊娠合并心脏病等）8；采用Kielland产钳；低位产钳。排除标准：巨大儿；瘢痕子宫。2019年1月至2020年12月期间，我院产房实施表单化产钳助产管理，将符合纳入及排除标准的所有孕产妇纳为研究组；2017年1月至2018
3、年12月期间，我院按常规方法进行Kielland产钳助产，将符合纳入及排除标准的孕产妇纳为对照组。1.2临床资料收集所有研究对象的记录指标包括以下3方面：（1）孕产妇基本信息如年龄、身高、体重、孕周、产次、产钳助产指征；（2）母体结局如一次性牵引成功率、产后出血率及会阴裂伤情况；（3）新生儿结局包括出生体重、Apgar评分及颜面部损伤情况等。1.3表单化产钳助产管理方案采用产钳助产安全核查表（表1）进行Kielland产钳助产管理，主要包括术前核查、术前准备、术中核查及术后核查4部分。术前核查的主要目的是确认产钳助产指征、助产条件及合适的产钳类型；术前准备主要包括签署知情同意书、医助团队就位、
4、新生儿窒息复苏设备准备及产钳助产器械准备等；术中核查主要是细化 产 钳 助 产 操 作 的 关 键 步 骤，产 钳 助 产 采 用Kielland产钳“改良牵引法”9；术后核查主要是查看母婴损伤情况，并及时处理。产钳安全核查由产房二线班医生、一线班医生及助产士三方共同完成。决定产钳助产前，由“医助”三方进行术前核查，明确助产指征、助产条件及产钳类型后，分工合作进行相应术前准备，产钳助产操作过程中严格按照术中核查内容进行，助产完毕后检查并积极处理母摘要：目的探讨表单化产钳助产管理在Kielland产钳助产中的临床效应，以提高产钳助产成功率，改善母婴妊娠结局。方法选择2019年1月至2020年12
5、月间在江西省妇幼保健院产房实施表单化管理的Kielland产钳助产患者为研究组，2017年1月至2018年12月按常规产钳助产方法的产钳助产患者为对照组，比较2组患者的母婴结局。结果（1）研究组一次性产钳牵引成功率稍高于对照组，差异无统计学意义。（2）研究组产后出血率和会阴裂伤程度显著低于对照组。（3）研究组新生儿颜面部皮肤损伤的发生率显著低于对照组，两组新生儿出生体重和Apgar评分比较差异无统计学意义。结论表单化管理有助于产科医生全面评估产钳助产的安全性，有效降低母体产后出血及会阴裂伤发生率，减少新生儿颜面部皮肤损伤。关键词：表单化管理；Kielland产钳助产；临床效应；母婴结局中图分类
6、号：R717文献标识码：B文章编号：1006-2238(2023)01-020-05DOI：10.3969/j.issn.1006-2238.2023.01.005表单化管理在 Kielland 产钳助产中的临床效应分析辛思明1，邱鸷华2，郑九生1，沈婷1，王志忠1，洪瑛1，胡青春1，曾晓明1（1.江西省妇幼保健院产科；2.南昌大学第一附属医院，南昌 330006）基金项目：江西省卫生计生委科技计划，编号 20195475通信作者:曾晓明20江西医药2023年1月 第58卷 第1期Jiangxi Medical Journal，January 2023，Vol 58，No1儿损伤。1.4常规产
7、钳助产方法产房一线班医生汇报孕产妇病史及病情经过，二线班医生结合辅助检查及专科体格检查结果，决定是否实施产钳助产及使用的产钳类型，产钳助产采用Kielland产钳“改良牵引法”。1.5观察指标产钳助产指征、产钳助产成功率、一次性产钳牵引成功率、度和度会阴裂伤率、产后出血率、新生儿出生体重、Apgar评分及颜面部皮肤损伤率。1.6统计分析用SPSS 24.0统计软件进行分析。服从正态分布的计量资料采用（xs）表示，非正态分布计量资料采用中位数和四分位数间距表示，计数资料采用n（%）表示。统计学分析分别采用独立样本t检验、Pearson卡方检验、Fisher精确概率卡方检验及Mann-Whitne
8、y秩和检验，P0.05为差表 1 产钳助产安全核查表21江西医药2023年1月 第58卷 第1期Jiangxi Medical Journal，January 2023，Vol 58，No1异有统计学意义。2 结果2.1一般资料2017年1月至2018年12月期间我院共计44601次分娩，其中经阴道分娩24593例，产钳助产626例，其中Kielland产钳助产390例纳为对照组；2019年1月至2020年12月累计分娩42409例，经阴道分娩23398例，产钳助产634例，Kielland产钳助产382例纳入研究组。两组研究对象的临床信息见表2，差异无统计学意义。2.2产钳助产的指征分布对照
9、组中以胎儿窘迫、第二产程延长及其他因素为产钳助产指征的孕产妇例数分别为228例（58.46%）、52例（13.33%）及110例（28.21%），对应在研究组中的例数分别为228例（59.69%）、43例（11.26%）及111例（29.06%），两组孕产妇产钳助产指征比较采用Pearson卡方检验，2=0.774，P=0.679，差异无统计学意义。2.3母体结局两组产钳助产成功率均为100%。其中研究组孕妇均一次性产钳牵引成功，而对照组有2名孕妇首次产钳牵引失败，失败的主要原因是胎方位判断错误，导致产钳叶放置不准确，重新调整钳叶位置后行二次牵引成功。比较两组孕妇的一次性产钳牵引成功率，研究组
10、略高于对照组，但差异不明显。比较两组孕产妇的产后出血率及会阴裂伤情况，我们发现研究组产后出血率和会阴撕裂程度均明显低于对照组。见表3。分组（例）一次性牵引成功（%）产后出血（%）对照组(n=390)研究组(n=382)Z/2值P388(99.50%)382(100%)-0.499497(24.87%)62(16.23%)8.8120.003373(18.72%)46(12.04%)-2.6400.00822(0.51%)1(0.26%)会阴裂伤情况度裂伤（%）度裂伤（%）表 3 两组孕产妇母体结局比较注：2Mann-Whitney秩和检验；3Pearson卡方检验；4Fisher精确概率卡方检
11、验。分组(例)年龄(岁)体重指数(kg/m2)孕周(天)产次(次)对照组(n=390)研究组(n=382)t/Z值P28.154.20127.704.6171.4240.155125.923.4124.612.31-1.1970.2331277.077.327274.047.6121.6480.10011.00(1.00-1.00)1.00(1.00-1.00)-0.8510.3952表 2 两组孕产妇一般资料比较注：1独立样本t检验；2Mann-Whitney秩和检验。2.4新生儿结局比较两组新生儿的出生体重和Apgar评分，差异无统计学意义。对照组有1例新生儿因为颅内出血发生了重度窒息，追
12、踪其起病原因，发现该产妇第一次产钳牵引失败后，再次调整产钳位置后才牵引成功，考虑新生儿颅内出血的可能原因为牵引过程中胎头受压过大。此外，研究组新生儿面部皮肤损伤的发生率为3.90%，明显低于对照组。见表4。3 讨论近年来，随着剖宫产技术的不断提高，各个国家的剖宫产率均远远超过了WHO设定的剖宫产警戒水平10-11，因剖宫产术所带来的疤痕妊娠、前置胎盘、胎盘植入和子宫疤痕破裂等不良妊娠发生率逐渐上升，严重危害了母婴生命安全。因此，促进阴道分娩，降低首次剖宫产率迫在眉睫12。产钳助产术作为解决头位难产的重要措施，在降低首次剖宫产率中发挥了重要作用。2014年中华医学会妇产科学分会产科学组发布新产程
13、标准及处理的专家共识，指出由经验丰富的医师和助产士进行阴道助产是安全的13。然注：1独立样本t检验；3Pearson卡方检验。分组(例)出生体重（kg）Apgar评分（分）面部皮肤损伤（%）对照组(n=390)研究组(n=382)t/2值P3.300.3703.260.3591.3350.18219.610.8779.600.7280.1420.887151(13.08)15(3.93)20.6660.0013表 4 两组孕产妇新生儿结局比较22江西医药2023年1月 第58卷 第1期Jiangxi Medical Journal，January 2023，Vol 58，No1而，产钳分娩对产
14、科医生和助产士的要求很高，如果操作不当，可能会导致严重的产道损伤、产后出血和新生儿产伤等并发症，这些并发症一旦发生，对母婴危害较大，需尽量避免。目前已有不少关于改良式产钳术的研究14-16，我院于2013年也进行了Kielland产钳助产牵引方法的改良9，但是产钳助产的临床效应更多取决于操作者的经验，且相关研究表明住院医师对胎儿位置等参数判断的错误率达50%80%，主治医师达368017，故单纯助产技术的改良对降低产钳助产风险的效果并不十分理想。因此，有必要建立产钳助产的操作流程，规范和同质化产钳助产术操作。2019年，为提高我院产房的产钳助产水平，降低产钳助产母婴的并发症，我们制定了产钳助产
15、安全核查表，开始对产钳助产进行表单化管理。这种表单化管理按照术前核查、术前准备、术中操作、术后核查四个部分对产钳助产进行了详细说明。其中，术前核查的关键点是确定产钳助产指征、助产条件及合适的产钳类型；术前准备的要点是充分的医患沟通、医护团队准备、助产设备及各种抢救设备的准备18；术中关键点是关注操作的每一个步骤，包括麻醉、会阴侧切、胎方位确认、产钳的准确放置、正确的牵引方向、卸除产钳的时机及与助产士间的配合等，以保证产钳助产术的顺利进行，防止严重会阴裂伤及新生儿损伤19；术后核查的关键点是检查母婴并发症，包括产道裂伤、产后出血量及新生儿一般情况等。同时，我们要求由一线班医生、二线班医生及助产士
16、共同参与并独立验证其中的关键步骤。这样，一方面可以避免医务人员因疲劳、疏忽、应激等原因造成的准备工作的遗漏，另一方面也可以避免因经验不足等原因造成的错误操作。此外，我们还强调了术后对母婴并发症的核查，及时查找并发症发生的原因，及早纠正操作中的失误，以促进产钳助产术的持续改进。在本研究中，对照组的390例Kielland产钳助产均由二线班及以上医生决定，有2例因胎方位判断不准确首次牵引失败，研究组的382例孕产妇由医生和助产士三方共同进行助产决策，所有孕产妇胎方位、胎先露位置及骨盆容受性等参数判断准确，均一次性产钳牵引成功。比较两组孕产妇的产钳助产指征和新生儿Apgar评分均无明显差异，但研究组的会阴裂伤程度较对照组轻，产后出血率和新生儿面部皮肤损伤率也明显低于对照组。这充分说明表单化产钳助产管理在Kielland产钳助产中具有积极的临床效应。综上所述，产钳助产是解决头位难产的重要手段，对降低首次剖宫产率有重大意义。单纯操作方法的改良对降低母婴并发症发生率效果有限，加强助产管理并制定规范化的操作流程是当务之急。表单化产钳助产管理有助于充分评估Kielland产钳助产的必要性和可行性，加强