1、*10 叶景云，陈佩仪，张洁婷乌梅喷雾剂对血液透析口渴多饮病人透析间期体重的影响 J 护理研究，2018，32(18):2918-2921 11 赵伟鹏，姜欣，黄金昶针刺治疗放疗后口干症疗效观察J 中国临床医生杂志，2015，43(3):80-82 12 陈梅香，徐细艳自制维生素 C 喷雾剂缓解术后口干症的探讨J临床护理杂志，2012，11(6):22-23 13 黄秋瑞，张苓，徐娜，等柠檬水喷雾剂缓解麻醉恢复室患者口干症J护理学杂志，2014，29(12):53-54 14 CONCHON M F，FONSECA L FEfficacy of an Ice Popsicle on Thirs
2、tManagement in the Immediate Postoperative Period:A andomizedClinical Trial J J Perianesth Nurs，2018，33(2):153-161 本文编辑:邵国琼肖盼盼DOI1019793/jcnki1006-6411202309028工作单位天津市北辰医院天津300400作者简介靳蕊，女，本科，护师通信作者靳蕊收稿日期2021-11-10 急危重症护理层级护理模式对高血压脑出血术后昏迷患者意识觉醒及预后的影响靳蕊摘要目的探讨层级护理模式对高血压脑出血(hypertensive intracerebral he
3、morrhage，HICH)术后昏迷患者意识觉醒及预后的影响。方法选取本院 2019 年 10 月2021 年 9 月收治的 86 例 HICH 术后昏迷患者为研究对象，将实施前(2019 年 10 月2020 年 9 月)收治的 42 例患者作为对照组，给予常规护理干预;将实施后(2020 年 10 月2021 年 9 月)收治的 44 例患者作为观察组，给予层级护理干预，观察两组患者术后意识觉醒情况及并发症发生率。结果观察组术后第 7、14 天及 21 天的 Glasgow 昏迷量表评分均显著高于对照组，时间效应、组间效应及交叉效应均有统计学意义(P005);观察组术后并发症发生率为 45
4、5%，显著低于对照组的 2143%(P005)。结论将层级护理模式应用于 HICH 术后昏迷患者的护理中，能够有效促进患者术后意识觉醒，降低患者术后并发症发生率。关键词层级护理模式;高血压脑出血;术后昏迷;意识觉醒;并发症高血压脑出血(hypertensive intracerebral hemor-rhage，HICH)是一种常见的急危重症，在脑血管疾病中约占 20%30%，该疾病病情进展迅速，预后较差1。外科手术是 HICH 的首选治疗技术，尽管早期手术能够有效控制病情进展，降低患者病死率，但由于手术部位较特殊，多数患者术后会陷入昏迷状态，需长时间卧床休养，此期间若护理不当，极易诱发一系列
5、并发症，如压力性损伤、静脉血栓等，严重阻碍患者术后意识觉醒及病情恢复2。因此，加强对 HICH 术后昏迷患者的护理管理至关重要。以往传统护理层级划分不明确，无法充分发挥不同能级护士的个体价值，且易降低护士的工作积极性，从而导致医疗资源浪费3。层级护理模式是一种新型的护理模式，主要依据能级对应原则，护士根据患者病情为患者提供相应级别的护理，确保护理资源分配的合理性，从而提高护理质量4。此种护理模式目前已广泛应用于胃肠外科5、综合内科6 等科室的护理中，并取得理想效果，但其在 HICH 术后昏迷护理中的研究尚缺乏。基于此，本研究拟探讨层级护理模式对 HICH 术后昏迷患者意识觉醒及预后的影响。1资
6、料与方法11一般资料选取本院 2019 年 10 月2021 年9 月收治的 86 例 HICH 术后昏迷患者为研究对象。纳入标准:均符合 各类脑血管疾病诊断要点7 中的 HICH 诊断标准;经临床表现、CT 或 MI 检查确诊;行微创血肿清除术治疗;术后 Glasgow昏迷评分法(Glasgow Coma Scale，GCS)8 分;征得患者家属同意。排除标准:手术及麻醉不耐受;其他原因所致脑出血;双侧瞳孔散大、固定;患其他系统的严重疾病;脑死亡;严重感染性疾病。本研究将实施前(2019 年 10 月2020 年 9月)收治的 42 例患者作为对照组，另将实施后(2020 年 10 月202
7、1 年 9 月)收治的 44 例患者作为观察组。对照组患者中男 22 例，女 20 例;年龄4078 岁，平均为(5349524)岁;出血部位:大脑皮层 15 例，丘脑 12 例，脑干 9 例，小脑 6 例;GCS 评分 38 分，平均为(598126)分。观察组患者中男 24 例，女 20 例;年龄 4277 岁，平均为(5239597)岁;出血部位:大脑皮层 17 例，丘脑 14 例，脑干 12 例，小脑 1 例;GCS 评分 38 分，平均为(583131)分。两组的一般资料经比较，差异无统计学意义(P005)。本研究符合 赫尔辛基宣言 要求，所501当代护士 2023 年 3 月第 3
8、0 卷第 9 期(下旬刊)有研究对象均签署知情同意书。12方法两组患者均在同一手术及护理团队下进行微创血肿清除术治疗。对照组术后接受常规护理。责任护士密切关注患者体征变化，遵医嘱给予脑保护、降颅压等治疗，合理控制引流速度及引流量，用香料、芳香剂等刺激患者清醒，定期为患者更换体位，协助患者清洁皮肤，保持患者各种管道的通畅，加强对患者的营养支持。观察组在对照组护理措施的基础上接受层级护理管理，具体内容如下。121护士层级设定将科室护士根据护龄、专科护理能力、职称、应急能力、沟通能力等分为 4 个层级，分级标准如下。助理护士(N0):注册护士，护龄不满 1 年，具备一定沟通能力，工作认真负责。辅助护
9、士(N1):注册护士，护龄 13 年，有一定的专科领域护理知识和技能，工作认真负责，具备较佳沟通能力。责任护士(N2):护师，护龄超过 3年，具备扎实专科护理能力、较强的沟通能力及一定的应急能力，能够独立对患者临床问题进行评估，工作认真负责。护理组长(N3):主管护师及以上职称，护龄超过 5 年，具备丰富专科护理能力、较强沟通能力、较佳应变能力及管理能力，能够独立对患者临床问题进行评估，工作认真负责。122加强层级培训根据 HICH 术后昏迷护理的重点与难点，由科主任对所有层级护士进行集中培训，提升各层级护士的专业能力，并保证干预方法的一致性、同质性，培训结束后给予统一考核，明确各层级护士的岗
10、位工作职责。123实施层级管理科主任根据各层级护士的岗位职责，统筹安排每级工作任务，责任到人，具体工作职责如下。N0 级护士主要负责病房卫生管理、仪器使用管理，并检查患者的用药情况，加强对患者的呼吸道管理及基础护理;定期协助患者翻身，为患者建立翻身卡，确保患者皮肤干燥、清洁;帮助患者进行肢体被动活动，活动时动作轻柔;做好患者保暖工作及防坠床工作，并配合其他级别护士工作。N1 级护士主要负责术后生理指标较稳定的昏迷患者的护理，准确评估患者病情变化，定期监测并记录患者的 GCS 评分，根据患者意识状态，为患者制定营养支持计划，改善患者营养状态;为患者实施多感官促醒管理，包含听觉促醒、语言促醒、视觉
11、促醒、触觉促醒、嗅觉促醒及味觉刺激促醒;加强对家属的心理安抚，告知家属患者病情进展，帮助家属缓解担忧情绪;在高级别护士的指导下共同参与到危重患者的护理工作中。N2 级护士主要负责对一些术后体征不稳定的昏迷患者护理，密切关注患者体征变化，加强对患者的专科护理，准备急救药物及器械。N3 级护士主要负责疑难、危重患者的专科护理，综合评估患者状况，掌握护理新动向，协助护士长做好病房管理工作。13观察指标131意识觉醒情况采用 GCS 进行评价，量表包含语言反应(5 分)、肢体运动反应(6 分)和睁眼反应(4 分)共 3 个维度，总分 315 分。3 分得分7分表示浅昏迷，得分3 分表示深昏迷。由责任护
12、士于术后第 1、7、14 及 21 天根据患者的表现进行测评8。132并发症发生率观察两组患者术后住院期间的压力性损伤、深静脉血栓、感染等并发症的发生情况，其中压力性损伤以 2016 年 NPUAP 最新版压力性损伤指南的定义与分期为依据;感染以 2016 版医院感染诊断标准为依据;深静脉血栓通过下肢彩超检查确诊。14统计学方法利用 SPSS 220 软件进行数据处理和分析，计数资料采用例数和百分比(%)表示，差异比较采用2检验;计量资料采用均数和标准差(xs)表示，两组间差异比较采用 t 检验，三组及以上的组间差异比较采用重复测量方差分析。以 P005 表示差异有统计学意义。2结果21两组患
13、者的术后意识觉醒情况比较层级护理干预后，观察组术后第 7、14 及 21 天的 GCS 评分均显著高于对照组，时间效应、组间效应及交叉效应均具有统计学意义(P005)，见表 1。22两组患者的术后并发症发生率比较层级护理干预后，观察组术后并发症发生率为 455%，显著低于对照组的 2143%，差异具有统计学意义(P005)，见表 2。表 1两组患者的术后意识觉醒情况比较(xs)分组别例数术后第 1 天术后第 7 天术后第 14 天术后第 21 天观察组445240467251259151511073119对照组42523035634122831156938137F 值F组间=5392;F时间=
14、6895;F交互=6061P 值P组间=0020;P时间=0009;P交互=0014601Modern Nurse，March，2023，Vol30，No9表 2两组患者的术后并发症发生率比较例(%)组别例数压力性损伤深静脉血栓感染总计观察组441(227)1(227)02(455)对照组424(952)3(714)2(476)9(2143)2值5491P 值00193讨论31层级护理模式有助于促进 HICH 术后昏迷患者意识觉醒HICH 是一种预后较差的心血管疾病，尽管手术治疗能够在一定程度上降低患者病死率，但术后患者常处于昏迷状态，长时间昏迷不但影响脑细胞功能的恢复，还会加大护理难度、增加
15、护理风险，因此术后辅以有效护理至关重要9-10。层级护理模式通过优化护理人力资源配置，将基础护理与专科护理结合，有效激发科室护士的工作激情，发挥高年资护士的技术优势，从而改善疾病预后11-12。张亚男等12 的研究发现，对神经外科重症患者给予层级护理干预，不但能够弥补以往机械执行医嘱的被动护理模式存在的不足，同时能够避免初级护士的技术薄弱问题，有效减轻患者脑部损伤，从而加快患者意识觉醒。本研究对观察组实施层级护理干预后，观察组术后第 7、14 及 21 天的 GCS 评分均显著高于对照组(P005)，进一步证实了层级护理模式对患者意识觉醒的促进作用。本研究根据护龄、专科护理能力、职称等多种条件
16、将科室护士分为 N0、N1、N2、N3 共4 个级别，根据 HICH 术后昏迷护理的重点与难点，分成全责及辅助等不同的职责，再根据职责要求对患者实施层级护理，保证护理工作有条不紊地进行，这不但发挥高年资护士的专业特长，同时能够降低年资护士的工作压力，从而有效推进护理工作发展13。在 HICH 的护理过程中，N1 级及N2 级护士负责为患者提供专科护理，定期监测并记录患者的 GCS 评分，并为患者实施多感官促醒管理，有效促进患者意识觉醒，从而缩短患者苏醒时间，改善患者预后;N3 级护士主要负责疑难、危重患者护理，充分发挥其技术优势，在最大程度上促进患者神经受损部分的修复，降低患者的病死率。32层级护理模式有助于预防 HICH 术后昏迷患者并发症发生HICH 术后昏迷患者由于长期卧床、肢体活动减少，极易诱发压力性损伤、血栓等并发症，这对患者术后预后极为不利14。以往传统护理一般遵医嘱进行，对患者术后并发症的防治效果欠佳。汪文燕等15 的研究发现，层级护理模式根据护士的不同层级进行定责，能够明显提高护士的自主能动性和积极性，激发护士的工作潜力，从而解决不同层次的护理问题，有效保障护理安全性，